外周血血小板計(jì)數(shù)在ICU膿毒血癥患者30 d死亡率預(yù)測(cè)中的價(jià)值*

胡明秋,何幫順,師亞錚,高天翼,汪 磊△

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院:1.血液科;2.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,江蘇南京 210006

膿毒血癥是指機(jī)體受到嚴(yán)重感染時(shí),化膿性細(xì)菌在血液中大量繁殖并通過(guò)血流擴(kuò)散引起新的化膿性病灶,最終造成多器官衰竭的全身性炎癥反應(yīng)綜合征[1]。該疾病是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的常見(jiàn)病,同時(shí)也是導(dǎo)致ICU患者死亡的主要原因。目前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分被廣泛用于ICU重癥患者病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估,但由于這些參數(shù)的測(cè)量可能存在主觀性和操作性上的差異,可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)分的不準(zhǔn)確[2]。因此,探尋膿毒血癥潛在的客觀性指標(biāo)用于臨床病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估顯得尤為必要。

研究資料表明,血小板減少在膿毒血癥中尤為常見(jiàn),發(fā)生率在20%～43%[3-4]。這是由于患者在感染膿毒血癥期間,血小板反應(yīng)顯著增加,其能夠釋放細(xì)胞因子,募集白細(xì)胞,與細(xì)菌和內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,參與微血栓的形成[5]。最新研究表明,血小板和膿毒血癥患者不良預(yù)后有關(guān),其在血液中計(jì)數(shù)下降是膿毒血癥患者預(yù)后惡化的重要標(biāo)志[6-7]。因此,外周血血小板計(jì)數(shù)或可作為潛在的臨床指標(biāo)用于膿毒血癥患者預(yù)后評(píng)估。

目前,外周血血小板計(jì)數(shù)在ICU膿毒血癥患者預(yù)后評(píng)估中的作用仍不明確。本研究采用回顧性病例對(duì)照研究分析本院收治的117例ICU膿毒血癥患者的臨床資料,分析血小板計(jì)數(shù)和ICU膿毒血癥患者死亡的相關(guān)性,并進(jìn)一步評(píng)價(jià)血小板計(jì)數(shù)對(duì)ICU膿毒血癥患者的預(yù)后價(jià)值,以期為ICU膿毒血癥患者的預(yù)后評(píng)估提供幫助,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例對(duì)照研究分析2022年1-12月本院收治的ICU膿毒血癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)所有納入研究患者均需滿足膿毒血癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)合并血液系統(tǒng)疾病;(3)合并骨髓移植或脾臟切除史;(4)終末期或處于緩解期和化療期的各類癌癥;(5)信息不全。研究共納入了120例膿毒血癥患者,排除不符合條件者,最終納入117例患者進(jìn)行研究。其中男72例、女45例,平均年齡(74.15±13.06)歲。入院30 d內(nèi),存活80例(存活組),死亡37例(死亡組)。該研究是在本院倫理委員會(huì)的監(jiān)督下,嚴(yán)格按照倫理指南進(jìn)行的,倫理號(hào)KY20220518-03-KS-01。

1.2儀器與試劑 本研究采用邁瑞B(yǎng)C7500及其配套試劑對(duì)ICU膿毒血癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3方法

1.3.1外周血血小板計(jì)數(shù)檢測(cè) 所有納入研究的標(biāo)本均來(lái)自進(jìn)入ICU的2 h內(nèi)膿毒血癥患者血常規(guī)標(biāo)本,2 mL靜脈血(抗凝劑:乙二胺四乙酸二鉀),混合10次充分混勻,輸入標(biāo)本號(hào),立即采用邁瑞B(yǎng)C7500儀器對(duì)血樣內(nèi)血小板數(shù)目進(jìn)行檢測(cè)。分析儀利用鞘流阻抗法對(duì)紅細(xì)胞/血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)。血小板在流體“聚焦”的作用下,排隊(duì)通過(guò)儀器寶石小孔,根據(jù)庫(kù)爾特原理產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖,后端處理裝置將采集到的電脈沖放大后與正常的血小板體積范圍所對(duì)應(yīng)的通道電壓閾值相比較,計(jì)算出電脈沖幅度落在血小板通道內(nèi)的電脈沖個(gè)數(shù)。由此,所有采集到的電脈沖根據(jù)不同的通道電壓閾值進(jìn)行了分類,落在血小板通道內(nèi)的電脈沖個(gè)數(shù)就是血小板的個(gè)數(shù)。

1.3.2APACHEⅡ評(píng)分及死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分量表,收集ICU患者入院最初24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值填入量表,缺1項(xiàng)者視該項(xiàng)為0分,缺2項(xiàng)及以上者視為資料不完整,不予評(píng)分。理論最高分為71分,分值越高表示病情越重。每例患者分別評(píng)分并按以下公式求出其預(yù)計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù):In(R/1-R)=-3.517+(APACHE Ⅱ評(píng)分×0.146)+0.603(僅限急診手術(shù)后)+患者入ICU時(shí)主要疾病的得分。

1.3.3SOFA評(píng)分 參照膿毒癥與感染性休克治療國(guó)際指南(2016)中SOFA評(píng)分表,對(duì)ICU患者呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,并將每項(xiàng)設(shè)定為0～4分。對(duì)于ICU感染或可疑感染患者,當(dāng)SOFA評(píng)分≥2分時(shí),診斷為膿毒血癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 存活組與死亡組年齡、性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與存活組比較,死亡組血小板計(jì)數(shù)降低,APACHE Ⅱ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、SOFA評(píng)分升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較或n(%)]

表2 ICU膿毒血癥患者的危險(xiǎn)因素分析

2.2ICU膿毒血癥患者血小板計(jì)數(shù)與患者臨床指標(biāo)的關(guān)系 APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與血小板計(jì)數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05),而SOFA評(píng)分與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.324,P<0.05)。

2.3各臨床指標(biāo)對(duì)ICU膿毒血癥患者入院后30 d內(nèi)預(yù)后的價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),血小板計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及 SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)入院30 d死亡的AUC分別為0.625、0.371、0.283及0.331,血小板計(jì)數(shù)的AUC明顯高于APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及SOFA評(píng)分(P<0.05)。ICU膿毒血癥患者血小板計(jì)數(shù)最佳臨界值為96.5×109/L,對(duì)評(píng)估入院30 d死亡率的靈敏度和特異度最高,分別為88.8%和66.2%。見(jiàn)圖1。

圖1 各臨床指標(biāo)對(duì)ICU膿毒血癥患者入院后30 d內(nèi)預(yù)后的價(jià)值分析

2.4ICU膿毒血癥患者的危險(xiǎn)因素分析 將ICU膿毒血癥患者年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及SOFA評(píng)分納入多因素Logistic回歸模型中,結(jié)果顯示,血小板計(jì)數(shù)降低和死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)升高為ICU膿毒血癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.5ICU 膿毒血癥患者生存率分析 根據(jù)ICU膿毒血癥患者血小板計(jì)數(shù)最佳臨界值將患者分為低血小板計(jì)數(shù)組和高血小板計(jì)數(shù)組,進(jìn)一步采用Kaplan-Meier生存曲線繪制ICU膿毒血癥患者總生存率曲線,結(jié)果發(fā)現(xiàn),高血小板計(jì)數(shù)組較低血小板計(jì)數(shù)組總生存率升高(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 ICU 膿毒血癥患者生存率分析

3 討 論

由于膿毒血癥屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征,其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,涉及免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對(duì)感染的反應(yīng)等,常導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)多器官的功能損傷,病死率極高[9-10]。目前臨床上對(duì)于ICU膿毒血癥患者的預(yù)后評(píng)估仍缺乏客觀有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo),急需尋找一些具有特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)幫助臨床對(duì)ICU膿毒血癥患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,從而及時(shí)調(diào)整策略,降低病死率[11]。外周血血小板計(jì)數(shù)是臨床常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一,本研究結(jié)果表明,ICU膿毒血癥患者外周血低血小板計(jì)數(shù)與患者入院30 d死亡率有關(guān),其評(píng)估價(jià)值高于APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及 SOFA評(píng)分,可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素用于ICU膿毒血癥患者預(yù)后的評(píng)估。

有研究顯示,在膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,血小板數(shù)量下降與機(jī)體炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制激活等過(guò)程密切相關(guān)[12]。發(fā)生感染時(shí),細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可造成血小板大量破壞,引起血管內(nèi)皮損傷,從而促使血小板聚集,增加血小板的消耗,最終造成血小板計(jì)數(shù)降低[12]。另有研究指出,在藥物治療過(guò)程中,部分ICU患者由于骨髓增生抑制,也會(huì)使得血小板的生成減少,其往往預(yù)后不佳[13]。有些膿毒血癥患者體內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)抗血小板抗體,引起血小板的自身免疫性破壞[14],這些都會(huì)造成患者血小板計(jì)數(shù)降低。此外,研究顯示,當(dāng)膿毒血癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)降低時(shí)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致癥狀加重,造成惡性循環(huán),致使患者死亡[15]。糾正血小板計(jì)數(shù)降低是改善膿毒血癥患者預(yù)后的關(guān)鍵[16]。

目前研究顯示,膿毒血癥患者血小板計(jì)數(shù)降低明顯與多器官的功能損傷及患者病死率之間有著密切的聯(lián)系,血小板計(jì)數(shù)降低與患者病情危重、預(yù)后不佳有關(guān)[17-18]。但其具體診斷價(jià)值,尤其是血小板計(jì)數(shù)與ICU膿毒血癥患者APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及SOFA評(píng)分等的關(guān)系,目前報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn),ICU膿毒血癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)與入院后30 d死亡率有關(guān),低血小板計(jì)數(shù)患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)升高(P<0.05)。進(jìn)一步比較外周血血小板計(jì)數(shù)與ICU膿毒血癥患者APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及SOFA評(píng)分的相關(guān)關(guān)系發(fā)現(xiàn),外周血血小板計(jì)數(shù)與ICU膿毒血癥患者SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān),即患者外周血血小板計(jì)數(shù)越低其SOFA評(píng)分越高,則患者病情嚴(yán)重程度越高(P<0.05)。此結(jié)果證實(shí)了外周血血小板計(jì)數(shù)可作為ICU膿毒血癥患者病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)。隨后ROC曲線分析結(jié)果表明,血小板計(jì)數(shù)的AUC高于APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及 SOFA評(píng)分的AUC(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示,外周血血小板計(jì)數(shù)可作獨(dú)立因素用于ICU膿毒血癥患者的預(yù)后監(jiān)測(cè)。這些結(jié)果都表明外周血血小板計(jì)數(shù)在ICU膿毒血癥患者預(yù)估評(píng)估中具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,ICU膿毒血癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)與ICU膿毒血癥預(yù)后,尤其是入院后30 d死亡率密切相關(guān),其評(píng)估預(yù)后的價(jià)值高于APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及SOFA評(píng)分。因此ICU膿毒血癥患者外周血血小板計(jì)數(shù)可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素用于ICU膿毒血癥患者預(yù)后的評(píng)估。但本研究病例數(shù)較少,缺乏對(duì)ICU膿毒血癥患者的外周血血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化的進(jìn)一步追蹤和分析,尚存在不足之處,未來(lái)更需大樣本臨床資料進(jìn)一步驗(yàn)證。