血脂6項、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇比值及殘余膽固醇在老年肺血栓栓塞癥患者中的診斷價值*

韓冰清,達娃拉姆,王玉飛,劉 杰,張國軍△

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心/北京市免疫試劑臨床工程技術研究中心/國家藥品監(jiān)督管理局體外診斷試劑質量控制重點實驗室,北京100070;2.首都醫(yī)科大學臨床檢驗診斷學系,北京 100070

肺血栓栓塞癥(PTE)發(fā)病原因多樣、臨床表現復雜,在全球范圍內均具有較高的致殘率、致死率及誤診率[1]。未經正確診斷和及早治療的PTE患者病死率可高達30%,采取正確診斷方式進行早期治療的患者病死率能夠降低8%[2]。目前PTE的診斷主要取決于影像學檢查發(fā)現來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功能障礙。然而影像學檢查存在無法床旁操作、具有輻射、費用高、影像解讀差異等不足[3]。PTE的實驗室檢測以D-二聚體應用最為廣泛,主要用于陰性排除,然而D-二聚體在老年人群中水平較高,使其在PTE診斷中的應用效能有所降低[4-5]。血脂檢測指標在血管相關性疾病中的應用由來已久,尤其是以動脈粥樣硬化(AS)為基礎的心血管系統疾病。研究指出,非高密度脂蛋白膽固醇是重要的降脂靶點,包括含載脂蛋白(Apo)B的所有脂蛋白顆粒,需進行更多的臨床研究[6]。同時,研究顯示殘余膽固醇(RC)在疾病中的危險預測價值優(yōu)于傳統單項血脂標志物[7]。在前期蛋白質組學研究中,研究者發(fā)現PTE患者血漿中存在高密度脂蛋白重構的生物學過程顯著富集[8]。臨床研究發(fā)現,高血脂是急性PTE的危險因素,尤其是老年人群[9]。和AS相關疾病相比,以PTE為代表的靜脈血栓栓塞性疾病的血脂相關研究仍需補充。因此,本研究旨在分析血脂6項、總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值(TC/HDL-C)及RC在PTE老年患者中的診斷鑒別價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1月至2023年2月收治的116例PTE患者作為PTE組,109例AS患者作為AS組,以及116例體檢健康者作為對照組。其中,PTE組男70例,女46例;對照組男62例,女54例;AS組男63例,女46例。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)PTE患者符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[10]及肺栓塞診治相關指南[11]相關標準,且經肺動脈造影確診;(2)AS患者符合《動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識》[12]相關標準,且經頸動脈超聲或冠狀動脈CT確診;(3)對照組為本院常規(guī)體檢人群中血/尿常規(guī)、腫瘤標志物和甲功等實驗室檢查無明顯異常,且血壓、心電圖、一般外科檢查和影像學檢查無異常人群。排除標準:(1)合并自身免疫性疾病;(2)合并腫瘤;(3)肝、腎器官功能嚴重異常。本研究經本院倫理委員會批準,所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2方法 收集3組研究對象就診后24 h內空腹靜脈血標本的常規(guī)生化檢測數據,以及性別、年齡、體重指數、并發(fā)癥等一般資料。本研究中血脂6項的檢測平臺為日立LABOSPECT 008As,其中總甘油三酯(TG,)采用N-(3-磺丙基)-3-甲氧基-5-甲基苯胺(HMMPS)-去游離甘油法檢測,參考值范圍:0.50～1.70 mmol/L;TC采用膽固醇氧化酶-HMMPS法檢測,參考值范圍:3.20～5.17 mmol/L;HDL-C采用直接法-抗體分離法檢測,參考值范圍:1.00～1.80 mmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用直接法-保護性試劑法檢測,參考值范圍依據《中國成人血脂異常防治指南》;ApoA1采用免疫透射比濁法檢測,參考值范圍:1.20～1.80 g/L;ApoB采用免疫透射比濁法檢測,參考值范圍:0.60～1.14 g/L。B型腦鈉肽(BNP)采用兩步免疫法檢測,參考值范圍:0～100 pg/mL;評估PTE患者的右心功能。檢測期間保持質控良好。根據檢測數據計算TC/HDL-C、RC,RC=TC-(HDL-C+LDL-C)。

2 結 果

2.1組間一般資料及血脂相關指標水平比較 3組性別、年齡、體重指數和TG比較,差異無統計學意義(P>0.05)。PTE組包含高血壓51例、糖尿病19例、高脂血癥37例、肺部感染51例、肺心病20例、下肢水腫25例、深靜脈血栓52例、降脂藥物服用史24例;AS組包含高血壓58例、糖尿病40例、高脂血癥54例、降脂藥物服用史51例。3組血脂相關指標比較,差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較,PTE組血清中TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1水平較低,TC/HDL-C、RC水平較高(P<0.05),ApoB水平差異無統計學意義(P>0.05);與AS組比較,PTE組血清中HDL-C、ApoA1、ApoB水平較低,TC/HDL-C、RC水平較高(P<0.05),TC、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 組間一般資料及血脂相關指標水平比較[M(Q)或或n(%)]

2.2血脂指標對PTE的獨立及聯合診斷分析 針對差異有統計學意義的指標進行獨立診斷性能分析,ROC曲線分析結果顯示,HDL-C和ApoA1診斷PTE的AUC分別為0.752和0.824(P<0.05);HDL-C、ApoA1和TC/HDL-C鑒別診斷PTE與AS的AUC分別為0.761、0.778和0.730(P<0.05),其余指標AUC均<0.700(P<0.05)。Pearson相關分析結果顯示,HDL-C與ApoA1、TC/HDL-C的r分別為0.863和-0.509(P<0.05),ApoA1和TC/HDL-C的r為-0.446(P<0.05)。HDL-C與ApoA1的r>0.800,故僅分析ApoA1和TC/HDL-C的聯合診斷性能。聯合診斷ROC曲線分析結果顯示,診斷PTE的公式為:Logit(P)=9.055-6.257×ApoA1-0.216×(TC/HDL-C),ApoA1聯合TC/HDL-C診斷PTE的AUC為0.842(P<0.05);鑒別診斷PTE與AS的公式為:Logit(P)=3.132-3.706×ApoA1+0.561×(TC/HDL-C),ApoA1聯合TC/HDL-C鑒別診斷PTE的AUC為0.803(P<0.05)。見表2。

表2 各血脂指標對PTE患者的診斷鑒別性能

2.3PTE危險因素的多因素Logistic 回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析針對3項血脂指標(AUC>0.700)進行危險因素分析,與對照組比較,HDL-C(OR為0.028)和ApoA1(OR為0.003)是PTE的獨立保護因素(P<0.05);與AS組比較,HDL-C(OR為0.060)和ApoA1(OR為0.015)是PTE的獨立保護因素,TC/HDL-C(OR為3.578)是PTE的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 PTE危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4PTE患者血脂指標與BNP的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示,PTE患者BNP水平與血脂指標均無明顯相關性(P>0.05)。

3 討 論

PTE可導致人體多個器官受損,危及患者生命。急性發(fā)作時患者可出現呼吸困難、胸痛、暈厥、心跳和呼吸速度加快、血液中氧氣水平降低、血壓降低等,往往被認為是冠心病而被錯誤治療。二者具有共同的危險因素,包括高血壓、糖尿病、超重或肥胖、高血脂等。一般認知中,肥胖人群體內高水平的血脂可通過沉積血管逐漸形成AS斑塊,而隨著研究深入發(fā)現其在靜脈血栓栓塞性疾病中也具有研究價值,可導致患者血液呈高凝狀態(tài)從而誘導靜脈血栓的形成。有研究通過構建包含TC指標在內的數據計算模型有效預測PTE的發(fā)病風險[13]。國外某研究團隊采用白蛋白、TC和淋巴細胞計數構建PTE患者術后評估模型,可預測急性PTE后的住院病死率[14]。

因此,本研究描繪了老年PTE患者血脂指標的變化特點,本研究數據顯示TC和LDL-C水平在PE和AS患者中均較低。國外也有研究發(fā)現TC和LDL-C水平與房顫的血栓形成呈負相關[15]。針對本研究中PTE組TC和LDL-C水平降低的現象,可能有如下原因。其一,TC的組成復雜多樣,以HDL-C為代表的TC可以清除血液中的多余TC,有助于血管健康,而以LDL-C為代表的TC則容易在血管壁沉積從而致病,導致TC在疾病中的變化受到多個因素綜合影響。LDL-C在體內存在不同形式,由幾個不同大小和密度的顆粒亞類組成,包括大浮力脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇和小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)。其中,sdLDL-C作為LDL-C的主要組分,相對于大而輕的LDL-C,sdLDL-C更易侵入血管壁且與LDL-C受體的低親和性使其具有更長的血漿半衰期,導致sdLDL-C更容易誘發(fā)AS等血管病變[16]。sdLDL-C更易形成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL),后者則是介導脂質沉積誘發(fā)疾病的關鍵成分[17]。因此,本研究納入的回顧性分析指標有限,近期本院檢驗科在臨床病房逐漸推廣sdLDL-C和ox-LDL等新血脂相關實驗室檢測項目,未來將在積累足夠病例的基礎上對血脂新指標進行補充分析和臨床評估。其二,本研究對發(fā)病就診后24 h內患者的血清進行收集,與醫(yī)院內干預相比,該時間點患者血清血脂水平主要受患者既往飲食、運動、降脂藥物服用情況和基礎疾病的影響[18]。從本研究納入病例的一般資料可見,雖然各組間體重指數無明顯差異,但多數患者具有高脂血癥病史和他汀類降脂藥物服用史,對入院后檢測數據可能造成一定影響。其三,有研究認為病例組血脂水平更低與糖化脂蛋白發(fā)揮重要作用有關[19],印證了本研究結果,并為未來進一步分析糖脂指標提供了依據。未來針對PTE疾病應完善對肥胖、血糖水平、口服避孕藥或激素治療的使用、皮質類固醇/他汀類藥物的使用、飲食、身體活動、久坐時間等危險因素的分析,對數據進行驗證和補充。

TC/HDL-C及RC可以反映機體內非高密度TC(除LDL-C和HDL-C外的TC水平)。該類TC更易被巨噬細胞捕獲和吸收,導致泡沫細胞形成。RC水平的升高與主要不良心血管事件、糖尿病腎病和糖尿病并發(fā)癥的風險增加有關,其在心血管疾病中的預測作用優(yōu)于LDL-C和ApoB[20-21]。在靜脈栓塞性疾病方面,有研究發(fā)現RC水平升高會增加非糖尿病老年人下肢深靜脈血栓形成風險[22]。然而,目前國內外針對該指標在PTE的研究較少,本研究數據為其疾病應用提供了支持。

根據《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[10],臨床可根據是否存在右心功能不全對PTE患者早期死亡風險進行危險分層,一般認為低?；颊卟淮嬖谟倚墓δ懿蝗TE患者的肺動脈壓因血管阻塞而急性增加,肺循環(huán)血流減少,肺通氣血流比例失調,持續(xù)性肺動脈高壓會增大右心室負荷,導致右心功能不全。BNP作為常用的心力衰竭標志物,被廣泛應用于心腦血管疾病的診斷評估中。本研究以BNP的閾值為界限,比較各組血脂指標的差異,發(fā)現血脂指標在右心功能不全的PTE患者中無明顯變化,提示該類指標在PTE疾病危險分層中的意義有限。

血脂檢測方法臨床應用成熟、操作簡單、成本低,本研究數據支持其在PTE中的診斷價值,可為臨床廣大PTE患者的預防、診斷、鑒別提供幫助。然而,本研究尚存在一些不足。首先,入組病例數目較少,僅滿足本研究所納入指標的部分分析要求,未來針對不同年齡、性別等人群類型進行進一步分析討論,需要擴大樣本量開展深入的多中心研究。其次,入組病例需補充完善臨床資料、生活習慣等內容進行綜合性分析,除性別、年齡等一般資料外還可包括基礎疾病、相關危險因素(如糖尿病、高血壓、高脂血癥、妊娠、近期手術/骨折、吸煙飲酒等)、臨床體征(體溫、脈搏、PTE嚴重指數評分等)、影像學檢查結果、近期藥物使用情況等。最后,本研究納入的血脂相關檢驗指標有限,對于sdLDL-C、ox-LDL、脂蛋白(a)、其他載脂蛋白(如ApoA2、ApoC、ApoE)及糖化脂蛋白等血脂相關指標在疾病中的表現尚需進行擴充。

綜上所述,本研究統計分析了8項血脂相關指標在老年PTE患者診斷中的表現,結果發(fā)現HDL-C、ApoA1和ApoA1聯合TC/HDL-C可用于老年PTE患者診斷及與AS患者的鑒別診斷。