OSCE多站式考核中常見問題的教學(xué)反思與對策

王利潔 張妤 李娜 張瑜

［摘? ? ? ? ? ?要］? 護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)是甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院三年制高職護(hù)理專業(yè)第二學(xué)年第二學(xué)期開展的一門護(hù)理專業(yè)核心課程，其臨床實(shí)踐性強(qiáng)，授課形式全部為實(shí)踐操作課。根據(jù)教學(xué)大綱和授課計(jì)劃，選取外科換藥、單人徒手心肺復(fù)蘇、新生兒沐浴、產(chǎn)后外陰擦洗四項(xiàng)內(nèi)容設(shè)置了OSCE四站式考核，在考核中發(fā)現(xiàn)了一些常見問題，針對這些問題進(jìn)行了深刻的教學(xué)反思并提出相應(yīng)對策，旨在不斷改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)理念，進(jìn)一步規(guī)范臨床基本操作，提高護(hù)生的專業(yè)實(shí)踐技能。

［關(guān)? ? 鍵? ?詞］? 護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)；OSCE多站式考核；教學(xué)反思；對策

［中圖分類號］? G712? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ［文章編號］? 2096-0603（2023）32-0121-04

隨著校企合作多元化模式的發(fā)展，我國的高職教育也逐漸由知識模式發(fā)展為技能模式，技能型人才的培養(yǎng)是目前我國高職教育教學(xué)的特征和重點(diǎn)。面對這一趨勢的變化，護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程尤為重要，它不僅是銜接學(xué)校醫(yī)學(xué)教育與護(hù)理實(shí)踐工作的橋梁課程，還是將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合、鍛煉護(hù)生動(dòng)手能力的一個(gè)重要途徑。筆者在設(shè)置課程教學(xué)計(jì)劃時(shí)采用了臨床?？萍寄懿僮鞣诸惙?，即內(nèi)科、外科、急救、婦產(chǎn)科、兒科五大實(shí)訓(xùn)?？颇K，涉及護(hù)理操作技能共12項(xiàng)。要求護(hù)生除全部熟練掌握該12項(xiàng)護(hù)理操作技能外，還要選取具有代表性、實(shí)用性強(qiáng)的四項(xiàng)操作，設(shè)計(jì)成貼近臨床工作實(shí)踐的OSCE考站形式進(jìn)行多站式考核，現(xiàn)就考核中護(hù)生表現(xiàn)出的一些常見問題提出教學(xué)反思和對應(yīng)策略，以便指導(dǎo)今后護(hù)理綜合實(shí)踐教學(xué)的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新。

一、對象和方法

（一）對象

以筆者所授課的2021級護(hù)理三年制81-82班的護(hù)生為考核對象，其中男護(hù)生12人，女護(hù)生91人，共103名護(hù)生。各班在平均年齡、入學(xué)成績、基礎(chǔ)理論課成績、班風(fēng)紀(jì)律、學(xué)習(xí)氛圍等方面情況基本一致。

（二）方法

1.OSCE考站設(shè)置

OSCE又稱臨床多站式考試，是通過多個(gè)設(shè)定考站，完成一系列考核任務(wù)，從而評價(jià)其臨床知識、態(tài)度和（或）技能，被公認(rèn)是目前最有效可信的評價(jià)臨床護(hù)理專業(yè)學(xué)生核心能力的一種方式[1]。筆者從護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課中選取外科換藥、單人徒手心肺復(fù)蘇、新生兒沐浴、產(chǎn)后外陰擦洗共四項(xiàng)操作作為OSCE多站式考核內(nèi)容，設(shè)置為四個(gè)考站，每一考站以情景案例引入，考核其中一項(xiàng)護(hù)理操作技能（分值80分），并附加情景案例問答題（分值20分），每一考站分值共計(jì)100分。要求每個(gè)護(hù)生完成每個(gè)考站對應(yīng)的考核任務(wù)（見表1）。

2.OSCE考核

OSCE考站每一站護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)的制定，均參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十四五”規(guī)劃教材、全國高職高專院校護(hù)理專業(yè)指定教材《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》中相應(yīng)考核內(nèi)容的操作測評表為主，酌情根據(jù)實(shí)際教學(xué)情況做適當(dāng)調(diào)整。每一個(gè)考站的考官均是2名臨床護(hù)理專業(yè)課教師，對該負(fù)責(zé)的考站全權(quán)負(fù)責(zé)評分，保證其客觀、公平?？己饲埃窗嗉壗M織每名護(hù)生先抽取考站號，每一站考核先進(jìn)行技能操作，操作結(jié)束后，再回答情景案例題，最后由2名考官共同評分，取其平均值即為護(hù)生該考站的考核分?jǐn)?shù)，分別完成四個(gè)考站的考核任務(wù)后，最后相加的總成績的均值，作為護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課本學(xué)期該護(hù)生的期末考試成績。

二、結(jié)果

OSCE多站式考核結(jié)束后，筆者團(tuán)隊(duì)對各考站成績進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，其總成績均值分?jǐn)?shù)是84.13±7.92，得分均值最高的考站是第四站（89.54±7.93），得分均值最低的考站是第三考站（80.14±6.32），見表2。

三、存在的問題

（一）操作前的準(zhǔn)備不充分、不重視或評估流于形式

每項(xiàng)操作前要注意“四大評估”，即評估患者、評估環(huán)境、評估自身、評估用物，而有的護(hù)生如背書一樣只是背出評估的內(nèi)容，而不會(huì)活學(xué)活用，尤其是對患者（模型病人）的評估，顯得慌亂，不知該說、該做什么。還有部分護(hù)生評估時(shí)流于形式，侃侃而談地背著“四大評估”，而眼神、動(dòng)作沒有跟著評估的內(nèi)容走，當(dāng)背完評估后，就向教師報(bào)告“可以進(jìn)行操作了”，自始至終沒有檢查用物，以至于操作時(shí)發(fā)現(xiàn)用物沒備齊或拿錯(cuò)用物。另有一些護(hù)生操作前忘記洗手，未戴口罩或口罩內(nèi)、外面戴反。

（二）操作中的問題

1.無菌觀念不強(qiáng)

以外科換藥為例。部分學(xué)生對無菌區(qū)和非無菌區(qū)概念不清，打開換藥包后不會(huì)整理及鋪無菌巾，用手反復(fù)觸摸無菌區(qū)域，違反無菌操作原則。尤其在換藥過程中兩把鑷子交叉使用或觸碰，有的表現(xiàn)為不會(huì)持鑷、持鑷方法錯(cuò)誤、持鑷不穩(wěn)，導(dǎo)致夾住的無菌棉球掉落治療巾上，又被夾起重新使用，有的無菌鑷被污染后不更換又夾持無菌棉球。

2.操作流程混亂

以單人徒手心肺復(fù)蘇為例。教材關(guān)于操作過程是先判斷病人無意識→摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)→呼救→安置體位→CAB→判斷復(fù)蘇效果→觀察病情。有的護(hù)生是判斷病人無意識→呼救→摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)→安置體位→CAB→判斷復(fù)蘇效果→觀察病情。又有少數(shù)護(hù)生是判斷病人無意識→呼救→安置體位→摸頸動(dòng)脈無搏動(dòng)→CAB→判斷復(fù)蘇效果→觀察病情。由此可見，在遵循CAB的原則下，前面的步驟流程在護(hù)生腦海里是混亂的。在考前的練習(xí)中，教師一直強(qiáng)調(diào)操作流程和注意事項(xiàng)，但考核中依然出錯(cuò)，考試后問其原因，除主觀因素外，護(hù)生一致回答：三個(gè)教材、三個(gè)教師、三種操作，導(dǎo)致在考試中都混淆了。

3.安全意識欠缺

以新生兒沐浴為例。表現(xiàn)為持抱新生兒模型時(shí)手法不正確或夾持不穩(wěn)，若真實(shí)場景有致新生兒跌落摔傷的危險(xiǎn)；在進(jìn)行沐浴入盆時(shí)不調(diào)試水溫，用水直接對著新生兒模型皮膚沖洗，有致新生兒燙傷的危險(xiǎn)；在給新生兒洗頭時(shí)沒有按壓耳朵的動(dòng)作，頭部未略朝下使水逆流，有致新生兒誤吸的危險(xiǎn)；在為新生兒更換衣物時(shí)，強(qiáng)行牽拉上肢，動(dòng)作不輕柔，有致新生兒肩關(guān)節(jié)脫臼的危險(xiǎn)；有的護(hù)生只核對新生兒腕帶信息，未核對母親的腕帶信息，有抱錯(cuò)新生兒，產(chǎn)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。

4.人文關(guān)懷不夠

以產(chǎn)后外陰擦洗為例。因產(chǎn)婦是模型人，有些護(hù)生不愿與之交流，或不知道該不該交流，即使交流也顯得語氣生硬，到具體操作時(shí)則缺乏愛傷觀念，表現(xiàn)為擦洗動(dòng)作粗糙，擦洗順序混亂。如護(hù)生拿持碘伏大棉簽的力度不均衡，有些太輕柔，消毒不到位；有些太使勁，動(dòng)作很粗暴；有的擦洗快，消毒不徹底；有的擦洗慢，操作不熟練。甚至個(gè)別護(hù)生把第一遍的擦洗順序和第二遍、第三遍的擦洗順序混淆，這樣既違背無菌原則，又加重產(chǎn)婦傷口處的疼痛。

（三）操作后的用物隨亂丟棄

使用過的用物如治療巾、手套、棉簽、紗布、膠布等不按要求分類放置，隨意丟棄彎盤中，不整理用物。有些護(hù)生雖整理用物，但分不清黃色醫(yī)療垃圾袋和黑色生活垃圾袋的區(qū)別。如操作結(jié)束后摘取的口罩、醫(yī)用手套及一次性治療巾的外塑料封皮等物品垃圾，丟錯(cuò)了垃圾袋，也有個(gè)別護(hù)生未經(jīng)洗手就匆忙記錄，向教師報(bào)告“操作結(jié)束”。

（四）其他方面的問題

1.心理素質(zhì)較差

部分護(hù)生一開始就緊張得講話結(jié)結(jié)巴巴，面色潮紅，操作時(shí)雙手顫抖，以致影響考核成績。有的護(hù)生則啞巴操作，缺乏語言的表達(dá)和逃避眼神的交流，只是機(jī)械地為考試而完成動(dòng)作。有的護(hù)生為消除內(nèi)心緊張，話語不由自主地變多，整個(gè)操作不停地啰唆，從而影響操作的實(shí)效和美觀，浪費(fèi)時(shí)間并嚴(yán)重超時(shí)。有的護(hù)生緊張則忘記操做動(dòng)作，最多見的第二考站心肺復(fù)蘇時(shí)未及時(shí)記錄時(shí)間。

2.應(yīng)變能力不足

表現(xiàn)在兩方面：一是情景案例問答環(huán)節(jié)上，教師選取的問題都從操作相關(guān)的理論知識變通而來，萬變不離其宗，主要考查護(hù)生的應(yīng)變能力，然而部分護(hù)生不能有效地把理論知識和實(shí)踐操作相統(tǒng)一，答案往往是答非所問，模棱兩可，最重要的知識點(diǎn)說不出來。二是表現(xiàn)在操作中突遇的意外情況，護(hù)生不會(huì)處理?？赡苁瞧匠Ｗo(hù)生的練習(xí)有固定的實(shí)訓(xùn)室，使用相同的用物，模仿重復(fù)的操作，早就形成了思維定式，一旦有突發(fā)情況發(fā)生便不知所措。如一護(hù)生在考核中把換藥彎盤打翻后只是一臉茫然地看著教師，似乎是等待教師的處理，自己卻沒有想辦法該怎么解決。

四、反思與對策

（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)理論教學(xué)，重視操作前的評估

OSCE考核結(jié)束后，筆者將每一站技能操作的評分標(biāo)準(zhǔn)“操作前、操作中、操作后”的成績進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（見表3）。表3顯示四站考核的評分標(biāo)準(zhǔn)中扣分率由低到高依次是操作后、操作中、操作前。操作前的評估扣分率最高，原因有可能是護(hù)生一開始考試時(shí)過于緊張，也有可能是護(hù)生在學(xué)習(xí)中忽視了評估的重要性，把背熟的評估照搬用上，孰不知這樣更反映出護(hù)生基礎(chǔ)理論知識的薄弱，所以筆者認(rèn)為今后的教學(xué)除需培養(yǎng)學(xué)生的心理素質(zhì)外，必須強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)理論課程的教學(xué)，避免評估流于形式。

（二）強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)操作細(xì)節(jié)指導(dǎo)，樹立無菌觀念

無菌操作技術(shù)要求嚴(yán)格，必須遵守操作原則和操作細(xì)節(jié)，在示教中引導(dǎo)護(hù)生注意觀察每項(xiàng)操作技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和注意事項(xiàng)，尤其是一些復(fù)雜、細(xì)微的動(dòng)作，這些細(xì)節(jié)動(dòng)作稍不注意就很容易污染物品。因此，教師根據(jù)護(hù)生練習(xí)時(shí)存在的一些細(xì)節(jié)問題，在示教時(shí)要重點(diǎn)反復(fù)講解，有針對性地指導(dǎo)訓(xùn)練，讓護(hù)生在練習(xí)和考核中自覺形成注重細(xì)節(jié)的無菌觀念。

（三）針對“教學(xué)差異”，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作

前面列舉單人徒手心肺復(fù)蘇的例子，就是說明教學(xué)差異帶來的后果。同一項(xiàng)操作，不同教師在示教過程中存在的差異，使護(hù)生在考核時(shí)有些操作流程被混淆了。這種教學(xué)差異會(huì)讓教師不嚴(yán)謹(jǐn)或錯(cuò)誤的示教誤導(dǎo)學(xué)生不規(guī)范的操作，長此以往，學(xué)生以后很難糾正這種根深蒂固的錯(cuò)誤習(xí)慣。同時(shí)，教師示教的差異又會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生疑惑，對教師產(chǎn)生懷疑。因此，學(xué)院應(yīng)加強(qiáng)教師的技能培訓(xùn)，選派專業(yè)教師去臨床學(xué)習(xí)，把學(xué)到的最新知識和吸取的精髓與教研室其他教師一起分享，真正落實(shí)集體備課制度，并且與其他相關(guān)教研室的教師也要開展集體備課，切實(shí)統(tǒng)一實(shí)訓(xùn)課的操作流程。另外，對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范的解讀也要聽取不同的意見，特別是行業(yè)專家的意見，從而進(jìn)一步規(guī)范技能標(biāo)準(zhǔn)，提高教師的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

（四）注重平時(shí)實(shí)訓(xùn)練習(xí)，嘗試反思日記教學(xué)法

知識的累計(jì)是一個(gè)漸近的過程，根據(jù)艾賓浩斯提出的“先快后慢”的遺忘規(guī)律，要獲得好的學(xué)習(xí)效果，技能操作就要勤于練習(xí)，熟能生巧。筆者對OSCE四考站考核成績在80分以上的護(hù)生（共77名）結(jié)合平時(shí)操作表現(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)（見表4），結(jié)果顯示，85.71%的護(hù)生注重平時(shí)操作訓(xùn)練，97.40%的護(hù)生能獨(dú)立認(rèn)真完成實(shí)訓(xùn)報(bào)告作業(yè)，66.23%的護(hù)生能及時(shí)復(fù)習(xí)內(nèi)、外、急救等專業(yè)理論知識，只有10.39%的護(hù)生課后能認(rèn)真反思并做自我評價(jià)。由此可見，即使成績優(yōu)良的護(hù)生也缺乏課后自我評價(jià)的意識。因此，筆者建議在今后的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中可嘗試反思日記法來培養(yǎng)護(hù)生的自我評價(jià)思維。反思日記法是要求護(hù)生在每次臨床護(hù)理實(shí)訓(xùn)課后，將自己在操作前的準(zhǔn)備工作、小組討論過程、實(shí)訓(xùn)操作中的觀察、課后的體會(huì)及感受得以日記的方式記錄下來[2，3]，通過這種方式反思自己在操作中的優(yōu)勢和需要改進(jìn)的方面，并促進(jìn)評判性思維的發(fā)展，逐漸培養(yǎng)護(hù)生運(yùn)用評判性思維處理各種臨床實(shí)際問題的能力。

（五）滲入人文素質(zhì)教育，適度進(jìn)行“懲罰”

筆者在OSCE四站考核中感受到護(hù)生的溝通交流不能融入操作過程中，這可能與日常實(shí)踐教學(xué)中采用仿真模擬人有關(guān)，由于模型不能說話，無法將治療和護(hù)理過程中的感受與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，導(dǎo)致護(hù)生無法進(jìn)行實(shí)際的人文關(guān)懷[4]。因此，在今后的實(shí)踐教學(xué)中因轉(zhuǎn)變觀念，除侵入性操作在模型上進(jìn)行外，其余操作盡可能在SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）或護(hù)生自己身體上進(jìn)行，如外科換藥、前臂備皮、止血包扎等，營造護(hù)生互換角色的學(xué)習(xí)氣氛，在課堂中滲透人文素質(zhì)教育，即使使用仿真模型也要按照實(shí)際的操作流程去“說”和“做”。然而有些護(hù)生因?yàn)楹闷婊虿僮髦袆?dòng)作粗暴損壞模型者，也應(yīng)予以“懲罰”，如果教師毫無原則體諒、原諒學(xué)生，會(huì)讓學(xué)生覺得情有可原?！皯土P”的方式可以是酌情賠償和懲罰個(gè)體化操作練習(xí)兩者結(jié)合起來，只有這種適度“懲罰”，才會(huì)讓他們深刻理解人文關(guān)懷的重要性和遵守社會(huì)準(zhǔn)則制度的必然性，同時(shí)促使他們多動(dòng)手、多練習(xí)，熟練掌握各項(xiàng)技能操作。

（六）普及勞動(dòng)安全教育，提升勞動(dòng)實(shí)踐技能

在護(hù)理專業(yè)教育中滲透安全教育，能有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)自身權(quán)利，解決護(hù)患糾紛，有必要從日常生活學(xué)習(xí)和實(shí)訓(xùn)教學(xué)細(xì)節(jié)著手，讓護(hù)生有目的、有意識地注意身旁的安全隱患，為今后護(hù)理崗位的實(shí)習(xí)、工作做好安全普及教育。時(shí)刻提醒護(hù)生杜絕實(shí)訓(xùn)操作中的危險(xiǎn)動(dòng)作及造成的嚴(yán)重后果，通過不斷灌輸安全思想，做到防患于未然。有了安全意識，護(hù)生也會(huì)在實(shí)訓(xùn)課的學(xué)習(xí)中潛移默化地提高勞動(dòng)技能。如在實(shí)訓(xùn)課中讓護(hù)生親自動(dòng)手搓外科醫(yī)用棉球、利用舊衣物裁剪嬰兒尿不濕、縫補(bǔ)手術(shù)衣脫落的系帶等系列活動(dòng)，既創(chuàng)新學(xué)習(xí)，又快樂勞動(dòng)，并在勞動(dòng)中不斷加深對用物用途的理解，真正做到“知行合一”，充分發(fā)揮勞動(dòng)育人的獨(dú)特育人功能[5]。這些勞動(dòng)實(shí)踐活動(dòng)，利用其真實(shí)的勞動(dòng)過程，增強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感和勞動(dòng)自豪感，抵制一切不勞而獲的“啃老族”“巨嬰”等不良社會(huì)現(xiàn)象，從而培養(yǎng)護(hù)生的勞動(dòng)愛好，發(fā)揮勞動(dòng)特長，提高勞動(dòng)技能，增強(qiáng)勞動(dòng)獲得感。再如平時(shí)實(shí)訓(xùn)課結(jié)束后的衛(wèi)生打掃，也可以設(shè)計(jì)成“實(shí)訓(xùn)教室，我來管；實(shí)訓(xùn)器械，我養(yǎng)護(hù)”的宣傳口號，號召學(xué)生課后參與實(shí)訓(xùn)教室的清潔管理和實(shí)訓(xùn)器械的養(yǎng)護(hù)工作，讓護(hù)生們知曉今后工作中不僅要救死扶傷，還要愛護(hù)學(xué)習(xí)和工作環(huán)境，養(yǎng)成愛整理、愛勞動(dòng)的習(xí)慣。作為白衣天使，職業(yè)的選擇塑造了勞動(dòng)角色，護(hù)理病人的過程，就是實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值、實(shí)現(xiàn)對職業(yè)的認(rèn)同和熱愛、實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)實(shí)踐技能的提升。

（七）切忌操作完全模式化，培養(yǎng)護(hù)生應(yīng)變能力

具備應(yīng)變處理的能力，前提是要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識和過硬的技能操作技能。在實(shí)踐教學(xué)中，將理論知識有效地轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能是教學(xué)的重點(diǎn)，專業(yè)操作技能的學(xué)習(xí)也要靈活掌握，畢竟學(xué)校學(xué)到的操作和臨床的操作有區(qū)別，所以值得思考的是只要不違反操作原則，不必強(qiáng)求護(hù)生操作完全模式化，否則會(huì)僵化學(xué)生的教條思維，使其缺乏臨床應(yīng)變能力。筆者提倡，在今后的實(shí)踐教學(xué)中，采用情景模擬演練，創(chuàng)設(shè)不同臨床情景，包括意外突發(fā)場景、提出不同的問題，要求護(hù)生及時(shí)做出判斷和處理，從而培養(yǎng)護(hù)生的應(yīng)變能力。

五、結(jié)束語

綜上所述，本學(xué)期護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程應(yīng)用OSCE多站式考核其存在的問題，正是筆者今后在臨床護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)工作中需要改進(jìn)的問題。讓教師帶著問題或者疑問去認(rèn)真鉆研、去反思教學(xué)，并將日常教學(xué)、平時(shí)實(shí)訓(xùn)考核和臨床護(hù)理技能大賽有效地結(jié)合起來，同時(shí)利用好信息化教學(xué)手段，如多學(xué)科醫(yī)學(xué)教育平臺、人衛(wèi)慕課、學(xué)習(xí)通等互聯(lián)網(wǎng)平臺，將學(xué)到的新理念和新技術(shù)應(yīng)用到實(shí)際教學(xué)中，切實(shí)貼近崗位的需求，從而提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)訓(xùn)的綜合護(hù)理水平。

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①基金項(xiàng)目：甘肅省教育科學(xué)“十四五”規(guī)劃2021年度課題“教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP）應(yīng)用于外科護(hù)理情景教學(xué)的實(shí)踐研究”（課題編號：GS〔2021〕GHB1760）。

作者簡介：王利潔（1978—），女，漢族，山西太原人，碩士研究生，講師，研究方向：外科學(xué)、外科護(hù)理學(xué)的教育教學(xué)方法的研究。