急性主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展*

朱瑾, 張容, 洪妙璇, 譚雯渲, 賴晶

1南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(廣東廣州 510515); 2廣東省第二榮軍醫(yī)院醫(yī)院辦公室(廣東佛山 528251); 3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系(廣東汕頭 515041); 4南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)心臟移植與輔助外科(廣東廣州 510080)

急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection,AAD)起病兇險(xiǎn),且病情進(jìn)展迅速。雖然進(jìn)行了醫(yī)治,多數(shù)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸并不理想,其病死率仍然較高,因此,如何降低患者院內(nèi)病死率成為目前研究的首要難題[1-2]。AAD患者病情變動(dòng)快,及時(shí)預(yù)判并采取針對(duì)性的措施尤為重要,而對(duì)患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行剖析,是采取預(yù)防措施的依據(jù)和先決條件。通過(guò)對(duì)死亡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,有利于判斷和預(yù)測(cè)患者的不良預(yù)后,進(jìn)而采取有效措施,這對(duì)降低患者病死率有一定意義。因此,通過(guò)廣東省人民醫(yī)院倫理審查會(huì)審查(KY-Z-2022-093-01),本文就國(guó)內(nèi)外主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,旨在優(yōu)化主動(dòng)脈夾層的管理,預(yù)測(cè)不良預(yù)后的發(fā)生,指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提前采取針對(duì)性措施,以提高患者生存率。

1 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)概述及院內(nèi)死亡現(xiàn)狀

AD是指主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜由于各種原因出現(xiàn)破口,血液由此進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層,使正常的主動(dòng)脈壁分離形成真假兩個(gè)腔道,波及主動(dòng)脈鄰近的組織及主動(dòng)脈分支血管的一種心血管疾病[3]。AD通常根據(jù)發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分期,發(fā)病時(shí)間≤14 d為AAD[4]。AAD起病急、進(jìn)展快、發(fā)病率和病死率均較高,病死率僅次于急性心肌梗死[5-6]。根據(jù)AAD國(guó)際注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)(IRAD)報(bào)道,AAD總體年發(fā)病率為6/10萬(wàn)[7],在我國(guó)的發(fā)病率為2.8/10萬(wàn)[8]。若沒(méi)有得到及時(shí)的院內(nèi)治療,AAD患者的病死率以每小時(shí)1%～2%的速度增長(zhǎng),前24 h內(nèi)的病死率達(dá)33%,前48 h內(nèi)的病死率可上升至50%[9-10]。且盡管如今醫(yī)療技術(shù)飛速進(jìn)步,但AAD患者在醫(yī)院內(nèi)的病死率還是比較高的。數(shù)據(jù)顯示,Stanford A 型和B型AAD的院內(nèi)病死率分別為 30%和13%[6]。

2 AAD患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素

2.1 AD的分型 AD依據(jù)其破口位置和累及部位可分為Stanford A型和Stanford B型兩種。A型AD第一破口位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈,而B(niǎo)型AD第一破口位于降主動(dòng)脈。因此,B型夾層一般僅可累及降主動(dòng)脈或向下延伸入腹主動(dòng)脈,而A型夾層在此基礎(chǔ)上還會(huì)累及主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。研究表明,A型是AAD患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。由于A型AD累及的升主動(dòng)脈是主動(dòng)脈的起始部位,是心臟泵出的血液經(jīng)過(guò)的第一通道,血流速度快,遠(yuǎn)超主動(dòng)脈的其他部位,其所承受的血流壓力最大,容易造成主動(dòng)脈瓣損傷,甚至夾層破裂,進(jìn)而引起胸腔積血或心包填塞等危重情況,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。且目前,B型夾層一般通過(guò)導(dǎo)管介入方式采用主動(dòng)脈內(nèi)膜支架置入術(shù),具有微創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。而A型夾層仍需采用心臟外科手術(shù),手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大,術(shù)后易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥,其圍手術(shù)期的病死率可達(dá)22.33%[13]。

2.2 入院時(shí)生命體征

2.2.1 入院時(shí)心率 陳璟等[12]研究表明,心率平均每增加8次/min,AAD住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升2.6%。一項(xiàng)Meta分析[14]也表示心率與AAD患者在醫(yī)院的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。患者面對(duì)突如其來(lái)的死亡恐懼感、驟然增加的經(jīng)濟(jì)壓力等突發(fā)的重大事件,會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒及精神緊張,再加上疼痛和交感神經(jīng)興奮,就會(huì)出現(xiàn)心率過(guò)快的情況[15]。而心率過(guò)快又會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加、舒張期過(guò)短、收縮力降低等,從而減少了冠狀動(dòng)脈灌注、改變了全身血流動(dòng)力學(xué),誘發(fā)心肌梗死等其他疾病,加速患者的死亡。

2.2.2 入院時(shí)收縮壓 AD患者入院時(shí)血壓都比較高,與其劇烈疼痛或原發(fā)高血壓有關(guān),收縮壓甚至高達(dá)200 mmHg及以上。而收縮壓過(guò)高時(shí)會(huì)發(fā)生夾層破裂,進(jìn)而可引起血壓下降,導(dǎo)致心包填塞、急性心肌梗死、心力衰竭或血胸,死亡風(fēng)險(xiǎn)極大。因此,患者入院時(shí)收縮壓過(guò)高會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),出現(xiàn)血壓低后提示AD在進(jìn)展,病情兇險(xiǎn),亦是患者死亡的危險(xiǎn)因素。研究表明,A型AAD患者中收縮壓>180 mmHg的病死率為26.3%,B型>200 mmHg的病死率為13.3%,以及收縮壓≤100 mmHg時(shí),A型和B型AAD患者的病死率分別為29.9%和22.4%[16]。 另一項(xiàng)研究也表明,患者入院收縮壓<140 mmHg預(yù)測(cè)AAD患者院內(nèi)死亡的AUC為0.802,其敏感度及特異度分別為72.4%和76.3%[11]。可見(jiàn),患者入院時(shí)血壓過(guò)高或過(guò)低都提示預(yù)后不良。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.3.1 炎癥相關(guān)指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板-淋巴細(xì)胞比(PLR)和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比(NLR) 炎癥反應(yīng)與AD的發(fā)生和發(fā)展高度相關(guān),而白細(xì)胞是最敏感和最直接的炎癥指標(biāo)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[17-18],AAD患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高是其院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)患者早期死亡有預(yù)判價(jià)值。白細(xì)胞每增加2.47×109·L-1,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11.2%[19]。AD壁損傷后,血管壁聚集大量中性粒細(xì)胞,炎性因子被釋放,增強(qiáng)了血管外膜炎性反應(yīng)。而血管外膜炎癥會(huì)導(dǎo)致血管穩(wěn)態(tài)失衡,加速血管損傷,促進(jìn)血管的不良發(fā)展。因此,在炎癥因素的作用下,主動(dòng)脈的夾層將進(jìn)一步剝離和破裂,死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加[20]。

此外,高PLR水平與炎癥及其嚴(yán)重程度有關(guān)已被證實(shí)[21-22]。研究表明,在臨界值為195.8時(shí),PLR在預(yù)測(cè)AAD患者相關(guān)住院病死率的AUC為0.750,敏感度為76.5%,特異度為78.1%[23]。

而NLR作為一種新型的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,也能很好地預(yù)測(cè)AD的預(yù)后效果。在AAD住院患者中,高NLR是導(dǎo)致其死亡的危險(xiǎn)因素,NLR預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的AUC為 0.839(95%CI:0.775～0.903,P<0.001),最佳臨界點(diǎn)為9.05,敏感度及特異度分別為78.9%和62.7%[24]。然而一項(xiàng)Meta分析顯示[25],AAD患者院內(nèi)死亡組的NLR值明顯高于存活組,但AAD患者低NLR組與較高NLR組的院內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此,死亡患者的NLR明顯偏高,但NLR與病死率正相關(guān)尚不能確定,需進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的研究驗(yàn)證其是否為AAD患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

綜上,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高PLR水平均為AAD患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,而NLR的死亡預(yù)測(cè)效應(yīng)需進(jìn)一步給予驗(yàn)證。

2.3.2 血糖水平 研究表明,血糖 >7.8 mmol/L的AAD患者院內(nèi)病死率為 19.4%,且其死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常血糖患者的1.84倍[26]。AAD患者大多無(wú)糖尿病既往史,因此,醫(yī)護(hù)人員易忽略患者血糖的管理。但是AAD起病急,病情發(fā)展迅速,疼痛劇烈,患者的身體及心理都要承受巨大的壓力。在此種應(yīng)激狀態(tài)下,大量的兒茶酚胺、生長(zhǎng)因子、皮質(zhì)醇和細(xì)胞因子釋放,促進(jìn)肝糖異生和胰島素抵抗,進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高[27-28]。而高血糖不斷激活炎癥細(xì)胞,附著在血管內(nèi)皮細(xì)胞引起夾層壁進(jìn)一步損傷[29]。此外,高血糖促進(jìn)無(wú)氧心肌代謝,抑制一氧化氮的產(chǎn)生,增加內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞中活性氧的產(chǎn)生,導(dǎo)致血管硬化,進(jìn)而加重夾層壁的損傷,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 乳酸脫氫酶(LDH) LDH 水平與AAD患者院內(nèi)死亡呈正相關(guān),當(dāng) LDH水平≥280.7 U/L 時(shí),診斷AAD患者院內(nèi)死亡的敏感度和特異度分別為 48.8% 和 72.1%[30]。缺氧環(huán)境下,LDH將糖酵解后的產(chǎn)物丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸,且低氧會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)的間歇性低氧,從而增加氧化應(yīng)激[31]。因此,LDH的升高除了與缺氧有關(guān)外,也是炎癥和氧化應(yīng)激的標(biāo)志。在AAD的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展中,缺氧和炎癥的作用是明確的,缺氧和炎癥對(duì)血管都有不利影響,將加快AD的發(fā)生和發(fā)展。

2.3.4 D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 高水平的D-二聚體與AAD患者的院內(nèi)死亡高度相關(guān),D-二聚體水平≥4.5 μg/mL是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,32]。但有研究表明,D-二聚體受多種因素的影響,隨年齡的增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生變化,可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。若僅使用 D-二聚體預(yù)測(cè)AAD短期預(yù)后有誤判風(fēng)險(xiǎn)[33-34]。而D-二聚體與FDP關(guān)系密切,都是纖維溶解的產(chǎn)物,是凝血和纖溶過(guò)程的標(biāo)志物。主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂損傷后,外凝系統(tǒng)將被啟動(dòng),激活凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)。二者均能預(yù)測(cè)AAD患者的病情進(jìn)展,但FDP不受年齡、性別等因素影響[35]。因此,D-二聚體值聯(lián)合FDP可增加敏感度,其預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)使用D-二聚體。故D-二聚體和FDP的升高不僅可用于AAD疾病早期的快速診斷,亦可預(yù)測(cè)患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),提示夾層進(jìn)展,判斷患者預(yù)后。隨著AAD的進(jìn)一步發(fā)展,破損逐漸嚴(yán)重,凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)越發(fā)活躍,預(yù)后也越差。且D-二聚體和FDP值越大,預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的特異性越大。

2.4 手術(shù)相關(guān)因素

2.4.1 體外循環(huán)時(shí)間 體外循環(huán)時(shí)間為AAD患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36-37]。研究表明,體外循環(huán)時(shí)間>230 min會(huì)使AAD患者的院內(nèi)病死率升高[38]。心臟外科手術(shù)較長(zhǎng)的體外循環(huán)會(huì)誘發(fā)多種炎癥細(xì)胞因子(如白細(xì)胞、血小板、補(bǔ)體、緩激肽等)參與的全身炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),增加全身炎癥反應(yīng)和腦神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[39-41]。此外,體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加患者術(shù)后腎損傷的概率,當(dāng)患者腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/(min·1.73 m2)時(shí),其死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)呈指數(shù)上升趨勢(shì)[42]。

2.4.2 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與體外循壞時(shí)間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,前者是后者的決定因素。研究表明,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與體外循環(huán)時(shí)間都是AAD患者在醫(yī)院中死亡的重要預(yù)測(cè)因子,且主動(dòng)脈阻斷時(shí)間在模型調(diào)整后仍然顯著,具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>120 min是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[38]。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表明手術(shù)期間存在技術(shù)挑戰(zhàn)或并發(fā)癥,例如延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間和術(shù)后腎損傷,影響患者的預(yù)后,從而提高住院病死率[43]。

2.4.3 輔助通氣時(shí)間 AD患者術(shù)后需呼吸機(jī)輔助呼吸,而輔助通氣時(shí)間也能作為患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因素。研究表明,輔助呼吸時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加患者術(shù)后病死率,這與AD患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥急性肺損傷有關(guān)。由于AAD患者病情危急,入院后一般采取急診手術(shù),呼吸道準(zhǔn)備不充分,且手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)、術(shù)中肺組織的低溫和灌注減少都會(huì)增加肺部感染和損傷的概率,使得呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長(zhǎng),其導(dǎo)致的低氧血癥會(huì)加重患者多器官功能障礙,從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[44]。

3 小結(jié)與展望

AAD起病危急,病情進(jìn)展快,盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,但患者院內(nèi)病死率仍較高?；颊咦≡旱娜魏坞A段都存在一定風(fēng)險(xiǎn),在對(duì)癥治療的同時(shí)要關(guān)注其他可能引起患者死亡或預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,積極預(yù)防,對(duì)可控因素進(jìn)行規(guī)避。應(yīng)了解實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中相關(guān)危險(xiǎn)因素的大致截?cái)嘀?特別是與炎癥及缺氧相關(guān)的指標(biāo),及時(shí)預(yù)防及糾正異常指標(biāo),減輕炎癥和缺氧反應(yīng),降低夾層破裂的概率。此外,應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確診斷AD類型,對(duì)于A型夾層需盡早安排手術(shù)。術(shù)前需實(shí)時(shí)觀察患者的心率及血壓,減少影響患者心率及血壓的因素,如疼痛和精神緊張。術(shù)后加強(qiáng)臟器功能的保護(hù),關(guān)注相應(yīng)器官并發(fā)癥的發(fā)生,減少呼吸機(jī)輔助時(shí)間,降低術(shù)后透析率,以預(yù)防急性肺損傷和急性腎損傷,降低術(shù)后患者病死率。

對(duì)于患者的心率和血壓?jiǎn)栴},除實(shí)時(shí)觀察及藥物控制外,心理輔導(dǎo)亦是不可忽視的有效治療方法。AAD患者因承受劇烈疼痛和面對(duì)重大突發(fā)事件,內(nèi)心難免恐懼與焦慮,進(jìn)而影響心率及血壓。有效的心理輔導(dǎo)不僅能緩解患者負(fù)性情緒,對(duì)減輕疼痛也有一定作用。目前對(duì)AD治療領(lǐng)域有較大進(jìn)展,但極少關(guān)注患者心理健康。建議在積極診療的同時(shí),給予患者心理輔導(dǎo),緩解其緊張情緒,及時(shí)治療心率過(guò)快,并將血壓控制在合理范圍,警惕血壓過(guò)高和過(guò)低。而針對(duì)手術(shù)方面,未來(lái)的手術(shù)技術(shù)發(fā)展應(yīng)在減少體循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間上突破。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:朱瑾負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、論文撰寫(xiě);洪妙璇負(fù)責(zé)協(xié)助文獻(xiàn)檢索;譚雯渲、賴晶負(fù)責(zé)修改;張容負(fù)責(zé)指導(dǎo)。