術前運動干預結合術后階梯式康復指導對前交叉韌帶損傷患者康復效果的影響*

胡霞, 巴志瓊, 李志權, 蔣慧琴, 林靜璇, 張瑞英△

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院) 1骨科, 2胸外科 (廣東廣州 510080)

在維持膝關節(jié)穩(wěn)定性方面,前交叉韌帶(ACL)起著最關鍵的作用[1]。ACL除了可約束脛骨的過度前移,同時在行過伸、內(nèi)旋與內(nèi)外翻等動作時使膝關節(jié)保持穩(wěn)定。前交叉韌帶損傷(anterior cruciate ligament deficiency, ACLD)是中青年人群常見的外傷之一,多見于交通事故或運動性損傷。近年來,ACLD的發(fā)生率持續(xù)提高。相關研究提及[2],ACLD在運動損傷中占比40%。ACL受損后,不僅影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性,而且隨著病情進展,關節(jié)軟骨與半月板等結構也會受到不同程度的繼發(fā)性損害[3],嚴重者可造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生,與此同時給患者的生活帶來巨大的影響。關節(jié)鏡下ACL重建術為治療ACLD的金標準[4],其優(yōu)勢包括低創(chuàng)傷性、術野清晰、術后可盡快恢復、可使患者患膝功能大幅提升等。但患者膝關節(jié)功能的恢復不僅僅依靠手術重建,功能鍛煉對患者的康復進度及效果也至關重要。研究人員發(fā)現(xiàn),只依賴手術不能修復膝關節(jié)力量以及受損的耐力、功能,康復緩慢易導致關節(jié)攣縮、粘連,屈、伸膝僵硬,嚴重時還會減弱下肢肌力,并限制關節(jié)活動[5]。目前,大部分醫(yī)院對患者康復宣教均使用口頭或者視頻,患者出院后自行訓練,效果參差不齊。階梯式護理模式(stepped care model, SCM)是一種基于循證的最大限度提高資源配置的一種治療模式,即利用有限的資源,在不同階段根據(jù)患者的健康狀況采取不同強度的治療[6]。階梯式康復訓練經(jīng)由確立階段性目標并指導患者開展康復鍛煉,期間護理團隊經(jīng)由通訊途徑逐一處理患者康復難題,由此幫助患者盡快康復。階梯式康復在骨科術后康復已有實踐,并取得了良好效果。本研究針對ACLD行前交叉韌帶重建術患者,使用手術前3 d及手術后階梯式康復訓練計劃模式進行治療,觀察該模式對膝關節(jié)功能恢復的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月1日至2022年12月15日于我院骨科行關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的 86例患者的資料進行研究,并按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組。術前3 d訓練結合術后階梯式康復訓練者納入觀察組,常規(guī)術后康復指導者納入對照組,每組43例。觀察組女5例、男38例;年齡17～52歲,平均(29.42±9.510)歲。對照組女7例、男36例;年齡15～57歲,平均(27.91±9.065)歲。2組患者一般資料比較未見明顯不同(P>0.05),可進行比較。

納入標準:(1)2021年7月1日至2022年12月15日于我院接受初次ACL重建術;(2)伴有或不伴有半月板損傷的ACL損傷;(3)患者及家屬的配合度及依從性好;(4)患者意識清楚,并生命體征平穩(wěn),完全有自主能力參與本研究。

排除標準:(1)伴膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(OA);(2)曾經(jīng)歷患側下肢手術或曾發(fā)生骨性畸形;(3)神志不清晰,或文化程度低,無法正確評估臨床表現(xiàn);(4)嚴重心臟疾病、腎衰竭、肝衰竭、凝血障礙及其他嚴重的系統(tǒng)疾病,無法耐受手術;(5)缺乏治療依從性,無法進行長期隨訪;或拒絕參加本實驗及簽署知情同意書。本實驗得到廣東省人民醫(yī)院倫理委員會準可(倫理號KY2020-629-01)。

1.2 方法 對照組術前采用骨科常規(guī)康復鍛煉指導如踝泵運動、直腿抬高訓練,術后給予常規(guī)康復訓練指導,術后膝關節(jié)處常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎、可調(diào)節(jié)支具固定。為患者制定康復鍛煉護理計劃單,見表1。

觀察組采用術前3 d運動干預與術后階梯式康復訓練相結合的方法。該訓練是通過康復師和醫(yī)生共同參與制定,護士進行規(guī)范培訓并考核通過后,給患者進行指導,在護士指導的過程中康復師會隨機抽查與評估,二者共同參與配合完成。具體干預方法,見表2。

表2 術前3 d運動干預與術后階梯式康復訓練內(nèi)容

兩組患者的隨訪時間皆為手術后第1個月與第3個月?；颊叱鲈簳r,責任護士都將加患者微信,并要求定期通過微信小視頻反饋康復鍛煉情況;同時負責人每周通過電話進行隨訪跟蹤;如患者居住在醫(yī)院附近,必要時給予居家隨訪;出院后1個月所有患者必須門診隨訪,如有疑問者,門診隨時隨訪。醫(yī)護人員使用電話、微信、門診與患者及家屬溝通鍛煉情況,同時協(xié)同患者家屬共同落實鍛煉計劃。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)HSS(膝關節(jié)功能評分表)評分系統(tǒng),由以下6大方面構成:疼痛(30分)、功能(22分)、ROM(18分)、膝關節(jié)穩(wěn)定性(10分)、膝關節(jié)屈曲畸形(10分)、肌力(10分)。其評分愈高提示功能恢復愈好。在此次研究中,主要對以下4個維度展開評價:疼痛、膝關節(jié)穩(wěn)定性、肌力與ROM。評價時間為術前、手術后第1個月及第3個月;(2)膝關節(jié)功能評分(Lysholm),此量表包括跛行(5 分)、腫脹(10 分)、支持(5 分)、絞鎖(20分)等 8 個維度,總分越高則表示各維度整體功能越好。本次研究中重點選擇跛行、支持、總得分 3 個維度進行評價。評價時間為手術前、手術后第1個月及第3 個月。

2 結果

2.1 兩組患者 HSS 評分比較 術前2組患者在HSS評分中的4個維度(膝關節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、ROM、肌力)評分上,對比未見顯著不同(P>0.05);手術后第1 個月、第3 個月兩組患者在疼痛、活動度、肌力、膝關節(jié)穩(wěn)定性均高于手術前,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者HSS評分比較 分

2.2 兩組Lysholm評分比較 在Lysholm 的支持、跛行這2項評分上,對比術前、術后第 1個月時,2組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);手術后第3個月觀察組在跛行、支持評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后Lysholm評分比較 分

3 討論

在交通、劇烈運動引發(fā)的ACLD逐漸增多下,公眾對于ACLD的重視程度日漸提升。ACL損傷好發(fā)于中青年,因該類患者對盡早重返正常學習、工作生活的需求尤為緊迫,而ACL受損后無法自愈,一旦確診后需及時接受膝關節(jié)鏡下ACL重建術治療[7]。ACL重建術后康復是為了早日恢復下肢肌力與功能,使關節(jié)穩(wěn)定性得以維持,并且防止不必要的剪切力、壓力、張力施加于重建的韌帶與髕骨關節(jié),使得后者遭受損傷[8]。有研究者表明早期實施有效的康復干預可增強肌肉含量,最大程度地減少殘留的萎縮和肌無力,幫助患者恢復之前的活動水平[9]。因此實施初期與階梯式的運動干預,極大有助于患者術后恢復的改善。

有研究指出術前的股四頭肌力量是判斷前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)功能預后的重要指標,因此術前股四頭肌的力量訓練對患者的預后至關重要[10]。還有研究表明前交叉韌帶重建術前股四頭肌肌力低于健側的80%會影響術后患者的膝關節(jié)功能評分和生活質量[11]。Eitzen等[12]對前交叉韌帶損傷患者進行了5周的術前肌力訓練,發(fā)現(xiàn)術后膝關節(jié)功能和股四頭肌力量均優(yōu)于對照組。另外一項研究采用以居家訓練為主的術前康復方案,結果也顯示股四頭肌力量及術后膝關節(jié)功能也得到明顯的改善[13]。

本研究根據(jù)前期研究并結合我院實際就診,將術前鍛煉時間點選擇為術前3 d,通過對患者進行3 d的術前訓練包括被動伸膝、股四頭肌收縮練習、術后支具固定在0°位直腿抬高練習、主動屈曲/用對側肢體幫助主動伸膝(ROM為90～0°)等康復訓練,加強下肢肌肉力量,觀察組在膝關節(jié)HSS評分系統(tǒng)中的疼痛、活動度、肌力、膝關節(jié)穩(wěn)定性有顯著改善均低于對照組(P<0.05)。而膝關節(jié)穩(wěn)定性通常需要通過膝關節(jié)結構完整性、四周肌力以及膝關節(jié)本體神經(jīng)感覺功能一同進行維持[14],由于患者受傷及術后活動量減少,針對患者早期合理開展術后階梯式康復訓練至關重要。專家共識指出[15],膝關節(jié)韌帶重建術后4～6周膝關節(jié)活動度至少達到90°,以防止膝關節(jié)黏連。術后階梯式康鍛煉,可以通過膝關節(jié)主動運動達到更少疼痛,活動度及肌力更好的效果。更少疼痛讓患者更有意愿接受循序漸進的康復計劃,利于膝關節(jié)屈伸訓練;階梯式康復訓練結合了開鏈、閉鏈抗阻力訓練,肌肉耐力及維度得到進一步加強。

本研究術后康復分為3個階段,每個階段給予制定階梯式訓練目標,根據(jù)患者恢復情況,同時結合各階段的康復方案,循序漸進協(xié)助患者完成康復訓練,有助于快速提高患者膝關節(jié)功能恢復,改善日常生活質量。Lysholm評分手術后第3個月在跛行、支持及總分均有顯著改善均低于對照組(P<0.05)。而常規(guī)的康復訓練存在康復指導時機延遲、患者自我主觀體驗差、康復鍛煉內(nèi)容單一、缺乏針對性等問題,難以為患者提供個體需求,導致部分患者康復效果欠佳。階梯式康復訓練從低難度開始,逐漸改善患者的膝關節(jié)功能。訓練過程中,為患者制定既定康復目標,其中如患者遇見康復難題,護理團隊及時解答并解決,在康復中掃除障礙因素。階梯式訓練模擬了日常生活及體育運動訓練,包括膝關節(jié)屈伸、上階梯和靈活性訓練,針對膝關節(jié)運動設定屈伸和力量訓練,較傳統(tǒng)訓練更為科學高效。

本研究有待改善之處:(1)樣本量不足;(2)術后未安排較長的隨訪時間;(3)納入研究患者未考慮ACL合并半月板及軟骨損傷對術后康復效果的影響因素。

綜上所述,對于初次行關節(jié)鏡ACLR的患者,術前運動干預結合術后階梯式康復指導在術后早期緩解疼痛,提高膝關節(jié)主動活動度,改善膝關節(jié)功能效果明顯。

利益相關聲明:文章所有作者認可文章無相關利益沖突。

作者貢獻說明:胡霞參與文獻查閱、數(shù)據(jù)分析、論文起草與完善,巴志瓊進行了數(shù)據(jù)分析,李志權、蔣慧琴、林靜璇、張瑞英進行文獻查閱、數(shù)據(jù)收集。