腦卒中護(hù)理門診出診護(hù)士康復(fù)管理困境的質(zhì)性研究

曾秋霞 鐘華 楊光靜 張福琴 解雨 曾登芬

(1.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021;2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心,重慶 400000;3.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心,北京 100048)

我國腦卒中患病率為1.7%,發(fā)病率為2.01‰,死亡率為1.6‰,是成年人致死和致殘的首位原因[1]。約60%的卒中患者會(huì)遺留各種功能障礙,合并心肺功能下降、胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良、心理及重返社會(huì)障礙等問題,需要長期科學(xué)的疾病支持和康復(fù)訓(xùn)練[2-3]。腦卒中護(hù)理門診(nurse-led stroke clinics,NLSCs)是由腦卒中專科護(hù)士或臨床護(hù)理專家主導(dǎo),旨在為卒中患者提供康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練、癥狀管理、心理支持、家庭隨訪和保健咨詢等專業(yè)化服務(wù),是腦卒中延續(xù)化和系統(tǒng)化康復(fù)管理的重要平臺(tái)及樞紐[4-5]。腦卒中因其“五高”疾病特征需NLSCs出診護(hù)士積極開展行之有效的康復(fù)管理方法來提升患者功能,改善臨床結(jié)局,促進(jìn)患者重返家庭和社會(huì)[6]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),出診護(hù)士在康復(fù)管理過程中普遍面臨護(hù)患溝通機(jī)制不暢、患者康復(fù)積極性和依從性差、隨訪患者丟失量大等問題,導(dǎo)致NLSCs的康復(fù)管理效果不明顯,影響力不足。如何幫助出診護(hù)士突破卒中患者康復(fù)管理的瓶頸,改善患者康復(fù)質(zhì)量,需引起醫(yī)護(hù)人員重視。本研究以NLSCs出診護(hù)士為訪談對(duì)象,旨在深入挖掘出診護(hù)士康復(fù)管理存在的困境并剖析其深層次原因,為提升科學(xué)有效的康復(fù)服務(wù)探尋突破口和優(yōu)化點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法,于2020年12月-2021年4月選取重慶市中醫(yī)院和陸軍特色醫(yī)學(xué)中心2所三級(jí)甲等綜合型醫(yī)院的NLSCs出診護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士。(2)取得腦卒中?？谱o(hù)士資格培訓(xùn)證書≥1年。(3)自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外出脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修人員。(2)不愿意表達(dá)真實(shí)感受者。本研究以訪談人數(shù)以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn),即訪談中獲得的信息開始出現(xiàn)重復(fù),不再有新的、重要的主題呈現(xiàn)時(shí)停止訪談[7]。最終本研究共對(duì)10名出診護(hù)士進(jìn)行訪談,按受訪順序?qū)Ρ辉L談?wù)哌M(jìn)行編號(hào)N1～N10。訪談對(duì)象一般資料,見表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料

1.2方法

1.2.1制定基本信息表和訪談提綱 課題組結(jié)合研究目的自行設(shè)計(jì)基本信息采集表,包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、從事腦卒中護(hù)理工作年限和工作單位性質(zhì)。訪談提綱是基于廣泛的文獻(xiàn)閱讀、專家意見和預(yù)訪談的基礎(chǔ)上形成。內(nèi)容圍繞“出診護(hù)士目前的感受體驗(yàn)和對(duì)未來發(fā)展建議”2個(gè)時(shí)間軸點(diǎn)展開,具體為:(1)您認(rèn)為目前護(hù)士對(duì)護(hù)理門診的人力資源配置、物質(zhì)保障和康復(fù)服務(wù)內(nèi)容等方面的管理工作存在困境嗎?請(qǐng)具體描述。(2)談?wù)勛o(hù)士在未來康復(fù)管理工作中還存在的不足或挑戰(zhàn)?(3)您希望在工作中得到哪些幫助或支持?

1.2.2資料收集方法 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法,由2名具備訪談經(jīng)驗(yàn)且溝通交流能力良好的護(hù)士對(duì)10名出診護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談并進(jìn)行資料收集。提前電話聯(lián)系受訪護(hù)士,解釋訪談目的和程序,獲得其知情同意并約定訪談地點(diǎn)和時(shí)間。訪談地點(diǎn)為科室學(xué)習(xí)室或護(hù)士長辦公室,每次訪談時(shí)間為30～60 min,征求對(duì)方同意后進(jìn)行錄音,并記錄關(guān)鍵性內(nèi)容和非語言性資料。訪談過程中主要采用引導(dǎo)和追問等技巧,以便深入探索受訪者在腦卒中護(hù)理門診康復(fù)管理工作中提出的困難、疑惑或意見。

1.2.3資料整理分析 2名研究者于訪談結(jié)束當(dāng)日整理訪談錄音和筆記,針對(duì)模棱兩可、含糊不清的陳述,于24 h內(nèi)與訪談對(duì)象溝通確認(rèn)并完善資料。通過比較、分析和推理,采用Colaizzi 7步分析法歸納、提煉主題,最后將歸納結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1主題1:缺乏高級(jí)實(shí)踐護(hù)理人才 NLSCs出診護(hù)士均已取得?？谱o(hù)士資格證書,具備豐富的臨床知識(shí)和熟練的康復(fù)護(hù)理技術(shù)。但與國外的開業(yè)護(hù)士相比,在學(xué)歷、實(shí)踐培訓(xùn)周期或是資質(zhì)認(rèn)定方面均有一定差距,缺乏高級(jí)實(shí)踐能力。N1:“我們就像一個(gè)全科醫(yī)生,會(huì)面臨病人疾病治療、康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)和中醫(yī)等各方面的問題,這對(duì)我們知識(shí)的廣度和深度要求就非常高。我們?nèi)绻麤]有深入地解釋一個(gè)問題的原因并給出合理的解決方案,病人就會(huì)覺得我們沒有醫(yī)生專業(yè)?！?N7:“我們這個(gè)崗位蠻重要,相當(dāng)于獨(dú)立跟門診病人打交道。護(hù)士的學(xué)歷層級(jí)、?？平逃?jīng)歷和專業(yè)資質(zhì)不足都會(huì)限制我們的工作,希望我們能學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)模式,培養(yǎng)更多的專家型護(hù)理人才來滿足這個(gè)崗位?！?/p>

2.2主題2:無統(tǒng)一的共享信息平臺(tái) NLSCs主要采用QQ群、微信群或醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)對(duì)卒中康復(fù)患者進(jìn)行信息管理。出診護(hù)士認(rèn)為,醫(yī)生—出診護(hù)士—社區(qū)站點(diǎn)護(hù)士無共享信息平臺(tái),三者信息聯(lián)動(dòng)脫節(jié),康復(fù)管理工作呈“孤島”狀態(tài),患者信息缺乏連續(xù)性和可追蹤性。N2:“我們的信息系統(tǒng)跟醫(yī)生的是完全分離的,沒有辦法進(jìn)入醫(yī)生的信息系統(tǒng),看不到他上次住院的病史、檢驗(yàn)檢查和治療經(jīng)過,那我對(duì)病人就不足夠了解,康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練就不好做?！盢5:“很多病人出院后就隨訪不到了,主要還是醫(yī)生與出診護(hù)士沒有銜接好。我認(rèn)為病人出院后應(yīng)該讓醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來,便于我們建立病人的信息檔案進(jìn)行長期的康復(fù)管理。”N7:“疫情嚴(yán)重的時(shí)候,老年人更不方便來院就診,護(hù)士上門隨訪也受到阻礙。建立“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”三位一體的康復(fù)管理“防控網(wǎng)”就非常重要。通過建立合作關(guān)系遠(yuǎn)程指導(dǎo)基層人員,提高基層對(duì)患者的康復(fù)管理能力。”

2.3主題3:缺乏中醫(yī)康復(fù)特色護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目 近年來,中醫(yī)康復(fù)特色護(hù)理因在腦卒中患者的康復(fù)效果顯著,而深受患者青睞。出診護(hù)士認(rèn)為,可增加NLSCs中醫(yī)康復(fù)特色護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理工作理念滿足患者多層次、多元化的康復(fù)護(hù)理需求。N4:“我們?cè)谥嗅t(yī)院嘛,時(shí)常會(huì)有患者就診時(shí)詢問哪些中醫(yī)技術(shù)可以緩解肢體攣縮強(qiáng)痛或治療頭昏、疲勞乏力等不適,我們也會(huì)提供相應(yīng)的膳食指導(dǎo)、情志調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)和養(yǎng)生保健手冊(cè)。但是,我們目前主要是口頭或者書面上做一做中醫(yī)康復(fù)的健康教育,很多中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并沒有落到實(shí)處?！盢6:“艾灸、中藥熏蒸、刮痧、耳穴等對(duì)緩解患者各種功能障礙療效都挺好。病人說自己去年發(fā)病住院期間做了一段時(shí)間的耳穴治療后晚上睡覺不容易醒來,更踏實(shí)了。我希望能在護(hù)理門診開展一些中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù),增強(qiáng)病人康復(fù)療效。”N9:“2019年我院成為重慶市中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科以來,護(hù)士一直在努力推廣應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)護(hù)理于卒中病人并取得較好的療效和口碑。但若在卒中護(hù)理門診增設(shè)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,必然會(huì)涉及到中醫(yī)理論知識(shí)和中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)的學(xué)習(xí)及應(yīng)用。這對(duì)出診護(hù)士而言又是另一個(gè)挑戰(zhàn)?！?/p>

2.4主題4:護(hù)士獨(dú)立出診缺少政策支持和法律保障 出診護(hù)士認(rèn)為護(hù)士無處方權(quán),無職業(yè)安全保障是目前NLSCs面臨的最大困難。N1:“我院開設(shè)的腦卒中?？谱o(hù)理門診號(hào)源主要是依托門診醫(yī)生的號(hào)源進(jìn)行掛號(hào)?！盢5:“護(hù)士沒有康復(fù)處方權(quán),只能開展測血壓、測血糖、插胃管等工作,病人就會(huì)覺得你只是一個(gè)治療護(hù)士,最后還得靠醫(yī)生才能解決他們的最實(shí)際需求。巧婦難為無米之炊啊?！盢8:“護(hù)士在出診過程中除了處方權(quán)這個(gè)問題,我覺得還面臨工作服務(wù)范疇這個(gè)問題。比如國外專科護(hù)理門診的開業(yè)護(hù)士可以開藥、開檢查治療和轉(zhuǎn)診,我們護(hù)士在獨(dú)立開展某些項(xiàng)目,如康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)和侵入性操作等,還是存在很大的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),如何保障護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限、范疇和安全,還需要一定的政策作為保護(hù)?！盢10:“我認(rèn)為對(duì)于護(hù)士處方權(quán)和出診范疇?wèi)?yīng)該由國家出臺(tái)相關(guān)政策,保障護(hù)士的合法權(quán)益,提高護(hù)士的工作積極性和價(jià)值感?！?/p>

3 討論

3.1加強(qiáng)腦卒中高級(jí)實(shí)踐康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng) NLSCs出診護(hù)士作為腦卒中患者全生命周期的健康管理者,承擔(dān)患者康復(fù)功能評(píng)估、制定康復(fù)方案、用藥指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù),這對(duì)出診護(hù)士的出診資質(zhì)要求較高[8]。本訪談結(jié)果顯示:出診護(hù)士均是取得卒中?？谱o(hù)士資格證書的人員,具備熟練的康復(fù)護(hù)理技術(shù)和知識(shí),在一定程度上保證了康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量和安全。但出診護(hù)士在學(xué)歷、實(shí)踐培養(yǎng)周期和培訓(xùn)的內(nèi)容上與國外開業(yè)護(hù)士有較大差距,限制了護(hù)士職業(yè)的發(fā)展和提升。調(diào)查研究[9]顯示,我國僅有25.57%的護(hù)士在校經(jīng)歷過腦卒中康復(fù)知識(shí)學(xué)習(xí),大部分護(hù)士康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的教育及培訓(xùn),基礎(chǔ)薄弱。此外專科護(hù)士腦卒中康復(fù)核心能力的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)尚未定義[10],培養(yǎng)周期多≤3月,考核方式和資質(zhì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不一[11]。這些因素均可能導(dǎo)致出診護(hù)士的專業(yè)理論及技能滯后于腦卒中?？谱o(hù)理門診的發(fā)展需求?？山梃b國外開業(yè)護(hù)士培養(yǎng)模式,對(duì)人員學(xué)歷要求、理論課程設(shè)置、臨床實(shí)踐能力要求及時(shí)長、考核及資質(zhì)認(rèn)證方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。如將全日制本科學(xué)歷者設(shè)定為未來NLSCs出診護(hù)士的培養(yǎng)主體;開展藥理學(xué)、健康評(píng)估、生理病理學(xué)和腦卒中專業(yè)課程;完成至少500 h的卒中康復(fù)專科臨床實(shí)踐工作方可持證上崗[12]。管理者還應(yīng)重視卒中出診護(hù)士科研能力的培養(yǎng)和評(píng)判性思維的形成,積極轉(zhuǎn)化并應(yīng)用腦卒中康復(fù)護(hù)理的最新證據(jù),以提高對(duì)復(fù)雜問題的預(yù)判能力、決策能力和應(yīng)對(duì)能力[13]。但由于我國護(hù)理隊(duì)伍人員各方面資質(zhì)水平參差不齊,應(yīng)循序漸進(jìn)有計(jì)劃,階段性地開展人才培養(yǎng),穩(wěn)保腦卒中出診護(hù)士綜合能力的提升。

3.2建設(shè)三位一體的互聯(lián)網(wǎng)共享平臺(tái) 全球迎來了互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代,“互聯(lián)網(wǎng)+?？谱o(hù)理門診”的服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)了護(hù)理資源利用最大化,滿足患者線上獲取專科護(hù)理和個(gè)性化護(hù)理的需求及便利[14]。出診護(hù)士認(rèn)為,NLSCs尤其作為腦卒中患者的“康復(fù)管理聯(lián)絡(luò)者”,要承擔(dān)醫(yī)院和社區(qū)雙向工作任務(wù),因此與醫(yī)院和社區(qū)建立共享有效的信息化平臺(tái)不僅能對(duì)患者起到連續(xù)性監(jiān)管作用,對(duì)于社區(qū)人力資源的培養(yǎng)和技術(shù)資源的輸送也大有助益。NLSCs可與二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院簽訂腦卒中患者信息化延續(xù)性管理協(xié)議,通過上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向合作機(jī)制,建立健全患者的電子信息檔案,便于出診護(hù)士了解患者在住院期間的診療過程和社區(qū)就醫(yī)的資料信息,從而開展延續(xù)性康復(fù)管理工作[15]。有學(xué)者[5]認(rèn)為,在新冠疫情時(shí)代下,如何保障腦卒中患者居家康復(fù)的安全性和有效性是管理的重點(diǎn)。筆者認(rèn)為:(1)應(yīng)加強(qiáng)腦卒中患者信息平臺(tái)的監(jiān)管,確保信息的準(zhǔn)確性和有效性,以及信息系統(tǒng)更新的及時(shí)性。(2)腦卒中患者多為老年人,建議在開展微信群、QQ群或線上面診等網(wǎng)絡(luò)交流時(shí),將卒中患者的主要照顧者或年輕家庭成員納入管理人群。(3)利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)對(duì)社區(qū)腦卒中?？谱o(hù)理人才進(jìn)行培養(yǎng),建立醫(yī)院-護(hù)理門診-社區(qū)“康復(fù)防控網(wǎng)”,保證患者線上康復(fù)效果。

3.3融合中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理理念與技術(shù) 《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[16]中指出,要積極推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理向慢病護(hù)理領(lǐng)域拓展延伸,發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在康復(fù)方面的重要作用。以往研究[17-18]表明,中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù),如艾灸、耳穴埋豆、刮痧和循經(jīng)推拿等能顯著改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙和肢體功能障礙,促進(jìn)患者功能康復(fù),提升生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查[19],高達(dá)70%的腦卒中患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)、中醫(yī)傳統(tǒng)功法、情志調(diào)攝和辯證施膳具有需求。因此,需探討一種NLSCs融合中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理的工作模式。從人力資源配置而言,可整合人才資源,探索雙人出診模式。遴選具備中醫(yī)?？谱o(hù)士資格證書且具從事中醫(yī)臨床護(hù)理的護(hù)士作為出診人員,加強(qiáng)對(duì)卒中患者的中醫(yī)辯證施護(hù)能力和中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐能力。在雙人聯(lián)合出診模式下,當(dāng)護(hù)士評(píng)估患者有中醫(yī)康復(fù)護(hù)理需求時(shí),可直接由中醫(yī)專科出診護(hù)士接診并為其提供服務(wù)。該模式既能提高護(hù)士工作效率,又能促進(jìn)護(hù)理門診的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)的融合,滿足患者多元化、多層次化的健康需求。但雙人出診模式下如何規(guī)范出診流程,計(jì)算個(gè)人工作量和績效等問題還值得進(jìn)一步探討。

3.4健立健全管理制度,保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全 處方權(quán)作為開業(yè)護(hù)士最特色的執(zhí)業(yè)權(quán)限,決定了開業(yè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)范疇和執(zhí)業(yè)規(guī)范[12]。本訪談結(jié)果顯示:NLSCs出診護(hù)士依托醫(yī)生的號(hào)源掛號(hào)出診,無處方權(quán),導(dǎo)致護(hù)士在診斷、康復(fù)治療和轉(zhuǎn)診方面缺乏自主決策的權(quán)利和自由。為保障出診護(hù)士執(zhí)業(yè)安全,減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),出診護(hù)士所在的NLSCs制定了《腦卒中護(hù)理門診護(hù)士管理辦法》《腦卒中護(hù)理門診護(hù)士崗位職責(zé)要求》《腦卒中護(hù)理門診應(yīng)急預(yù)案流程》等多項(xiàng)管理制度,并在實(shí)施過程中根據(jù)實(shí)際情況修改和完善。這些制度督促并規(guī)范著NLSCs出診護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)限,保證護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)和康復(fù)護(hù)理技術(shù)規(guī)范,保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。2022年,我國深圳特區(qū)先賦予了?？谱o(hù)理門診出診護(hù)士處方權(quán),具備開取檢查、治療和外用藥的處方權(quán)限,但這一政策還未在全國推廣。獨(dú)立出診是?？谱o(hù)理門診發(fā)展的必然趨勢,相關(guān)部門需盡早出臺(tái)及完善相關(guān)政策,規(guī)范出診護(hù)士的資質(zhì)要求、執(zhí)業(yè)范圍、處方權(quán)范圍等,為護(hù)理門診的診療行為提供支持、服務(wù)和監(jiān)督[20]。

綜上所述,NLSCs為護(hù)士的實(shí)踐和專業(yè)化水平提供了重要平臺(tái),增強(qiáng)了護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值和執(zhí)業(yè)自信。為進(jìn)一步完善NLSCs的康復(fù)管理模式,應(yīng)注重?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和賦權(quán),創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式,充分發(fā)揮NLSCs的特點(diǎn)和優(yōu)勢,爭取為患者提供多元化的康復(fù)服務(wù)。