慢性阻塞性肺疾病患者疲勞管理運動干預(yù)方案的構(gòu)建及應(yīng)用

蘆雨 王曉東 蔣秋玲 徐榆林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科 2.心內(nèi)科,河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀與氣流受限為特征[1],在我國>40歲人群中發(fā)病率達13.7%[2],且易因各種誘因及不良行為導(dǎo)致反復(fù)的急性發(fā)作和入院[3],給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。疲勞作為一種主觀和不愉快的全身感覺[5],在我國COPD患者中發(fā)生率為48.50%～88.62%[6],是僅次于呼吸困難的第二大并發(fā)癥[7]。其與患者失能和身體、情感、認(rèn)知、社會功能受限以及住院風(fēng)險提高甚至死亡均具有相關(guān)性[8],但由于客觀評價指標(biāo)缺乏及患者認(rèn)知不足等因素較少被報告,臨床工作中也總被忽視[9]。早期開展疲勞緩解干預(yù)能幫助患者恢復(fù)功能,早日回歸社會[10]。運動訓(xùn)練是肺康復(fù)鍛煉的基石,也是疲勞管理的有效手段[11],能有效改善患者肺功能、緩解疲勞和提升運動耐力。但當(dāng)前研究方案大多僅強調(diào)運動,未考慮到COPD患者疲勞管理中存在的認(rèn)知程度低及依從性差等問題;此外,方案自行設(shè)定、具體實施方法闡述不明確及缺乏理論指導(dǎo)等均是存在的問題。IKAP理論(“信息-知識-信念-行為”理論)[12]是廣泛應(yīng)用于慢性病預(yù)防及管理中的成熟理論[13],其強調(diào)方案的個體性,通過獲取信息、提供疾病相關(guān)知識、建立信心及促使健康行為產(chǎn)生等一系列序貫程序能針對性解決患者疾病管理過程中存在的認(rèn)知不足、自我管理意識差、依從性差等問題。但其較少被應(yīng)用于COPD患者的運動干預(yù)中,對疲勞管理的效果更缺乏相關(guān)證據(jù)。鑒于此,本研究以IKAP理論為框架構(gòu)建了適用于COPD患者疲勞管理的個性化運動干預(yù)方案,并已在臨床應(yīng)用驗證其價值,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9月-2022年10月就診于我院呼吸內(nèi)科的穩(wěn)定期COPD患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡40～75歲[2]。(2)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]且病情處于臨床穩(wěn)定期。(3)可獨立使用智能手機。(4)居住于鄭州及周邊縣市,方便復(fù)診。(5)知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在運動禁忌證者;合并干擾研究效果的其他肺部疾病者;有語言及認(rèn)知障礙,無法充分溝通者。剔除標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)期間患者病情加重需入院治療或自行退出者。104例患者采用拋硬幣法將就診于一病區(qū)的患者隨機分為對照組,就診于二病區(qū)的患者分為干預(yù)組,各52例,中途干預(yù)組脫落5例(1例摔倒骨折、2例因其他疾病入院、2例中途退出),對照組脫落3例(1例聯(lián)系方式改變、1例因其他疾病入院、1例回老家),最終共納入患者96例,其中干預(yù)組47例,對照組49例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。整體干預(yù)過程中患者均未出現(xiàn)運動相關(guān)不良事件(如運動導(dǎo)致的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無法緩解的呼吸困難及異常血流動力學(xué)改變等)。

表1 2組患者一般資料比較(n=96)

1.2方法

1.2.1對照組 于患者入院24 h內(nèi)建立患者健康電子檔案,發(fā)放科室常規(guī)健康手冊,接受呼吸內(nèi)科常規(guī)護理、出院指導(dǎo)和隨訪。

1.2.2干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于IKAP理論的運動干預(yù)方案,并為其發(fā)放本研究《健康教育手冊》與運動視頻,手冊與視頻的內(nèi)容均根據(jù)干預(yù)內(nèi)容制定?；贗KAP理論的運動干預(yù)方案構(gòu)建如下。

1.2.2.1方案的初步構(gòu)建 (1)組建課題小組:小組由呼吸科主任醫(yī)師、康復(fù)治療師、老年科副主任醫(yī)師、呼吸內(nèi)科主任護師、營養(yǎng)師和心理咨詢師各1名、研究生2名(其中1名為研究者本人)共8人組成。以上人員除研究者本人外均具有至少5年臨床工作經(jīng)驗,呼吸科主任醫(yī)師、康復(fù)治療師、老年科副主任醫(yī)師和呼吸內(nèi)科主任護師全程參與方案的設(shè)計、規(guī)劃和指導(dǎo)并協(xié)助德爾菲咨詢專家的遴選與聯(lián)系;營養(yǎng)師和心理咨詢師分別負責(zé)提供各自領(lǐng)域的專業(yè)指導(dǎo);2名研究生負責(zé)方案形成過程中的具體實施工作;團隊成員共同參與專家咨詢問卷的編寫、對專家意見的討論及方案初稿的確定。(2)理論基礎(chǔ):IKAP理論是一種在掌握患者基本信息后,以為患者提供知識為基礎(chǔ)、信念培養(yǎng)為動力及促進患者行為改變?yōu)樽罱K目標(biāo)來實現(xiàn)疾病個性化管理的理論模式[15]。本研究以此理論為方案制定的基本框架,通過多學(xué)科共同參與為患者制定個性化干預(yù)方案。(3)干預(yù)方案形成的依據(jù):根據(jù)國外肺康復(fù)指南[16]及我國相關(guān)專家共識[17]認(rèn)為患者病情穩(wěn)定初期,即當(dāng)血流動力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定的初期即可開始康復(fù)干預(yù);據(jù)調(diào)查[18],6～12周的干預(yù)周期、每周3～5次、每次20～60 min的干預(yù)頻率被認(rèn)為是穩(wěn)定期COPD患者運動康復(fù)的最佳干預(yù)方案;全面的肺康復(fù)運動內(nèi)容主要包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練[19];靶心率及Brog呼吸困難評分被認(rèn)為是評價COPD患者運動強度的有效指標(biāo)[20];多采用院內(nèi)院外相結(jié)合的干預(yù)方式[21]。

1.2.2.2德爾菲專家咨詢 (1)專家遴選標(biāo)準(zhǔn):副高級及以上職稱,從事呼吸內(nèi)科、康復(fù)、老年護理(醫(yī)學(xué))等專業(yè)工作10年以上,本科(醫(yī)生要求碩士)及以上學(xué)歷,自愿參與并對本研究領(lǐng)域有一定了解。咨詢采用面對面或發(fā)送電子郵件的方式進行,課題小組根據(jù)專家重要性評分結(jié)果及意見對方案條目進行調(diào)整,將調(diào)整后的方案及修改處標(biāo)明,再次返還給專家進行咨詢,重復(fù)此過程直至得出較為統(tǒng)一的意見。本研究共進行2輪咨詢。(2)統(tǒng)計分析:調(diào)查結(jié)果由雙人錄入Excel表格并采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)采用問卷回收有效率表示;以權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威系數(shù);以各指標(biāo)重要性評分的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示專家意見集中程度;采用變異系數(shù)(CV)和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。(3)函詢結(jié)果,1)專家的基本情況:最終函詢專家15名,年齡平均(44.87±5.82)歲。其中呼吸內(nèi)科專業(yè)7名、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)5名、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)3名;工作年限(22.47±7.87)年;職稱正高級4名、副高級11名;博士、碩士、本科學(xué)歷各5名。2)專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度:第1輪發(fā)放調(diào)查問卷18份,回收15份,有效回收率83.33%;第2輪發(fā)放問卷15份,全部回收,有效回收率100%。專家權(quán)威系數(shù)Cr為0.75～1.0,平均為0.90;2輪咨詢后,各條目重要性賦值均數(shù)3.67～4.93分,CV為0.05～0.22。第1輪W=0.134,χ2=102.483,P<0.001,第2輪W=0.140,χ2=128.225,P<0.001。3)運動干預(yù)方案的修改:第1輪函詢中共修改6個條目與增加8個條目(2個二級條目和6個三級條目),包括在“干預(yù)頻率”中增加患者當(dāng)日無法干預(yù)的補充措施;在上下肢訓(xùn)練中增加彈力帶;將呼吸訓(xùn)練改為運動中伴隨進行;運動時間的分配;平衡訓(xùn)練中增加腳尖腳跟站立等;增加的條目為增加運動的注意事項及突發(fā)情況預(yù)案、熱身運動、疑問解答及運動提醒等。

1.2.2.3預(yù)試驗 選取16例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定期COPD患者進行預(yù)試驗以檢驗干預(yù)方案的實用性及可操作性,并根據(jù)預(yù)試驗過程中遇到的問題對干預(yù)方案進行調(diào)整。試驗過程中遇到的問題為部分患者不習(xí)慣使用微信公眾號查看知識內(nèi)容、量表得分計算有困難、運動時間較長難以堅持及平衡訓(xùn)練實施有困難等。

1.2.2.4COPD患者疲勞管理干預(yù)方案 最終形成的方案共2個一級條目、14個二級條目和47個三級條目,一、二級條目內(nèi)容,見表2,掃二維碼獲取方案完整版。每次干預(yù)按“信息-知識-信念”的順序?qū)嵤?“行為”干預(yù)需于干預(yù)當(dāng)日完成,整個干預(yù)過程中患者存在疑問隨時提出隨時解答。

表2 COPD患者疲勞管理干預(yù)方案實施終稿

1.3資料收集方法 小組成員均已通過培訓(xùn),采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者進行問卷填寫指導(dǎo),問卷填寫完畢當(dāng)場核查,確保填寫完整無誤后回收。一般資料調(diào)查表由研究者自行制定,于患者入院24 h內(nèi)通過查詢病例及口頭詢問方式填寫。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 于醫(yī)生診斷患者病情穩(wěn)定當(dāng)日及干預(yù)結(jié)束后3 d內(nèi)患者來院復(fù)查時,對其疲勞程度、生活質(zhì)量及活動能力進行評估。

1.4.1疲勞程度 采用疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14)[22]對患者的疲勞程度進行評價,該量表主要用于臨床、社區(qū)患者疲勞癥狀的篩查、嚴(yán)重性測定及臨床療效評估,包括2個維度、14個條目,其中條目1～8反映軀體疲勞維度,條目9～14反映腦力疲勞維度,每個條目分值為0～1分,2維度相加即為總分,得分越高表明疲勞越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.88～0.90[23]。

1.4.2生活質(zhì)量 采用簡明健康調(diào)查量表(medical outcomes study short form,SF-36)[24]對患者的生活質(zhì)量進行評價。該量表是目前國際上最為常用的生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一,中文版信效度良好,共包括8個維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、生命活力、社會功能、情感職能和心理健康),36個條目。問卷各條目賦值不同,計算總分時先計算出該維度的原始分值再按照S=(X-Min)×100/R[25]的公式計算出各維度在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)分(S為標(biāo)準(zhǔn)化得分,X為原始分值,Min為該維度得分的最小值,R為該維度得分的極差),分值越高說明患者健康相關(guān)生活質(zhì)量越好。

1.4.3活動能力 采用6 min步行試驗(six-minute walking test,6WMT)[26]對患者的活動能力進行評價。該量表是客觀評價患者活動能力的主要指標(biāo),步行距離越短表明心肺功能越差,運動能力也越差。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后FS-14總分及各維度得分比較 見表3。

表3 2組患者FS-14總分及各維度得分比較

2.22組患者干預(yù)前后SF-36總分及各維度得分比較 見表4。

2.32組患者干預(yù)前后6WMT比較 干預(yù)前,對照組6WMT為(298.53±59.28)m,干預(yù)組6WMT為(300.41±59.93)m,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.154,P=0.878);干預(yù)后,對照組6WMT為(303.14±59.92)m,干預(yù)組6WMT為(370.90±55.97)m,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.720,P<0.001)。

3 討論

3.1基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預(yù)方案具有較強的科學(xué)性與可操作性 本研究以緩解COPD患者中易被忽視的疲勞癥狀為目的,基于理論指導(dǎo)、文獻回顧和德爾菲專家咨詢構(gòu)建了干預(yù)方案以保證科學(xué)性;經(jīng)過專家咨詢、預(yù)試驗檢驗以保證可操作性。肺康復(fù)是一種在對患者進行全面評估后所制定的個性化綜合干預(yù)方案,主要包括運動、教育和行為改變等[16],其中多學(xué)科干預(yù)團隊的構(gòu)建有利于實現(xiàn)方案制定過程中科學(xué)性及干預(yù)過程中嚴(yán)謹(jǐn)性的把控[27]。此外,課題小組通過對大量國內(nèi)外相關(guān)文獻、指南的評價閱讀,審慎地提取了其中對肺康復(fù)運動干預(yù)的推薦意見,并結(jié)合患者需求及臨床特點形成了本研究的干預(yù)初稿,因此具有較高的科學(xué)性。隨后干預(yù)初稿又經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢,其中,2輪專家咨詢的問卷有效回收率分別為83.33%和100%,并收到12條修改意見,認(rèn)為專家積極程度較高。咨詢專家多來自臨床一線,平均工作年限(22.47±7.87)年,且包括本科、研究生(碩士和博士)學(xué)歷,其理論基礎(chǔ)與臨床經(jīng)驗均較為豐富。專家權(quán)威系數(shù)、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高,保證了專家咨詢結(jié)果的可靠性。最后,結(jié)合預(yù)試驗結(jié)果進一步完善條目保證了方案的可操作性。本研究最終構(gòu)建出的個體化干預(yù)方案,條目清晰且切實可行。

3.2基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預(yù)方案具有較好的安全性與臨床指導(dǎo)意義 本研究將安全性原則貫穿于方案制定及實施過程的始終,包括干預(yù)前評估患者基本情況,為其制定適宜的運動計劃、衣著適宜、環(huán)境安全、有家屬陪伴和制定突發(fā)狀況的應(yīng)急預(yù)案等;干預(yù)過程中考慮到患者運動耐受性的差異,通過將運動分階段進行、借助輔助工具、調(diào)整運動頻率與折疊彈力帶等方式將運動強度控制在合適范圍,并通過靶心率和主觀疲勞程度評分等指標(biāo)進一步把控運動強度,確保患者耐受。整個干預(yù)過程中,患者未出現(xiàn)運動相關(guān)的體力耗竭、骨骼肌肉損傷、無法緩解的呼吸困難及異常血流動力學(xué)改變等,說明本研究干預(yù)方案具有較好的安全性。此外,本研究干預(yù)方案構(gòu)建過程科學(xué)合理、方案描述清晰、邏輯清楚及可實施性強,應(yīng)用效果好,具有較好的臨床指導(dǎo)意義。同時,在IKAP理論的指導(dǎo)下,方案將運動與認(rèn)知相結(jié)合,不僅關(guān)注到運動鍛煉對患者產(chǎn)生的影響,更注重了提高認(rèn)知對改善患者疲勞的意義,彌補了當(dāng)前研究只關(guān)注功能鍛煉有效性的不足[9]。

3.3基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預(yù)方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質(zhì)量及運動耐力 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)前2組患者FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后干預(yù)組FS-14和SF-36總分及各維度得分、6WMT均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預(yù)方案能有效改善COPD患者疲勞狀況,提高生活質(zhì)量及運動耐力。分析原因為:該方案中的呼吸訓(xùn)練有助于加強患者胸、膈呼吸肌的肌力和耐力[28],改善呼吸困難;有氧訓(xùn)練可使機體的心肺、神經(jīng)與骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變[29],提高患者日常生活中對體力負荷增加的適應(yīng)性及耐受性,進一步改善疲勞;抗阻訓(xùn)練可改善肌肉力量,并與平衡訓(xùn)練均具有減少老年患者摔倒的作用[19];結(jié)合疾病相關(guān)知識健康教育與信念培養(yǎng),使患者進一步加強對疾病的自我管理能力,提高管理意識,從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究構(gòu)建的基于IKAP理論的COPD疲勞運動干預(yù)方案具有較強的科學(xué)性、可操作性、安全性及臨床指導(dǎo)意義,對減輕患者疲勞、提高運動耐力及生活質(zhì)量具有重要意義。但本研究的不足之處在于樣本量較小且均為入院后穩(wěn)定期患者,未考慮到社區(qū)患者,未來應(yīng)積極關(guān)注COPD疲勞管理研究進展,總結(jié)新的證據(jù)以進一步完善干預(yù)方案,并進行大樣本量及多中心研究驗證干預(yù)效果。