乳腺癌患者患肢康復運動的最佳證據總結

張茜雅 羅莎莎 張藝芝 饒佳琴 顧穎 歐陽靜 姚麗 李紅

(1.貴州醫(yī)科大學護理學院,貴州 貴陽 550000 2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 563000)

乳腺癌(breast cancer,BC)是全世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤,占全世界所有女性癌癥發(fā)病率的30%～40%[1],也是造成全球女性癌癥死亡的主要原因[2]。根據美國國際癌癥研究機構(international agency for research on cancer,IARC)[3]報道,BC已超過肺癌成為全球范圍內發(fā)病率最高的癌癥,2020年新增BC病例230萬,占所有癌癥病例的11.7%。在不同的癌癥類型中,由于BC具有高度異質性、潛在侵襲性和復雜的生物學特征,至今仍是生物醫(yī)學領域的研究重點[4]。隨著早期診斷和個性化治療的發(fā)展,BC患者的壽命也在逐漸延長[5],但在BC治療過程中,由于手術和輔助治療產生的不利影響,大約90%的女性會發(fā)生心理、身體和情緒等重大變化[6]。其中,常見的身體功能變化是肩關節(jié)運動障礙,且約有71%的BC患者術后3個月不能恢復至術前功能水平[7],嚴重影響患者術后生活質量。研究[8]表明,術后積極進行康復鍛煉能顯著改善患者患側肩關節(jié)活動范圍,并在一定程度上緩解患者焦慮及抑郁等不良情緒[6]。近年來,基于快速康復外科在我國迅速發(fā)展及BC患者在手術治療后仍需醫(yī)療衛(wèi)生保健人員在不同階段對其評估與管理[9-10],本研究針對術后患肢康復運動這一特定主題進行證據總結,幫助醫(yī)護人員為BC術后患者制定康復訓練計劃提供更加優(yōu)質的循證資源。

1 資料與方法

1.1確立問題 采用PIPOST模式[11]構建循證問題,P(population):乳腺癌術后患者;I(intervention):肩關節(jié)功能康復運動;P(professional):醫(yī)護人員;O(Outcome):肩關節(jié)活動度;S(setting):乳腺外科病房;T(Type of evidence):指南、證據總結、系統評價、meta分析、隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)及專家共識等。

1.2檢索策略 計算機檢索美國國立指南庫(NGC)、美國綜合癌癥網絡(NCCN)、加拿大醫(yī)學協會臨床實踐指南(CMA Infobase)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、新西蘭指南協作網(NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、國際指南網絡(GIN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、醫(yī)脈通,中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)、Cochrane library、Embase、Pubmed和web of science等指南網站和中英文數據庫。檢索時限為建庫至2021年10月31日,此外追溯納入研究的參考文獻為循證資源,輔以人工檢索。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,英文檢索主題詞為:“Breast Neoplasm*/Breast Tumor*/Mammary Cancer*/Breast Malignant Neoplasm*/Breast Malignant tumor*/Breast Carcinoma*/Breast Ductal Carcinoma/Breast Cancer”“Exercise/Physical Activity/Exercise Training/Physical Therapy/Rehabilitation Exercise/Resistance Training/Strength Training”“Guideline/Consensus/recommendation/summary/Met a-analysis/systematic review”;中文檢索詞為:“乳腺癌/乳癌/乳房癌/乳房腫瘤/乳腺腫瘤”“鍛煉/康復/運動/訓練”“指南/證據總結/系統評價/meta分析/薈萃分析/隨機對照試驗”。

1.3文獻納入及排除標準 納入標準:(1)研究對象為BC患者。(2)研究內容涉及BC術后患者功能鍛煉運動和康復。(3)文獻發(fā)表語言為中英文。(4)納入的文獻類型為指南、系統評價/meta分析、證據總結、專家共識和原始研究。排除標準:信息不全及無法獲得全文的文獻;指南的解讀與指南的翻譯版本。

1.4文獻質量評價標準 根據證據類型,分別選擇相應的質量評價工具。指南采用“英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[12]”進行評價,共包含6個維度(23個條目)和2個總體評估條目組成,每個條目按1～7分評分,代表“指南完全不符合該條目～指南完全符合該條目”,各領域得分等于該領域中各條目分數的總和,并標準化為該維度可能的最高分數的百分率[13]。系統評價和meta分析采用“2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統評價/meta分析質量評價工具[14]”進行評價,共包括11個條目,每個條目采用“是、否、不清楚、不適用”進行評價。隨機對照試驗(RCT)采用“2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準[15]”進行評價,共包含13個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。

1.5文獻質量評價過程 指南由4名經過相關系統循證培訓的研究者按照相應文獻類型的質量評價標準進行獨立評價;系統評價/meta分析由2名研究者進行評價,若出現意見分歧,由第3方進行介入,共同討論并形成統一意見。

1.6證據分級及推薦級別 采用2014年JBI循證衛(wèi)生保健系統制定的證據預分級標準[15],按照納入的原始文獻研究設計類型將證據劃分為Level 1～Level 5等級。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 通過對中英文數據庫的檢索及對文獻的逐步篩選,最終納入文獻14篇[8,16-28],其中指南3篇[16-18]、系統評價5篇[19-23]、meta分析2篇[24-25]、RCT 2篇[26-27]、循證資源2篇[8,28]。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的一般特征,見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南 本研究共納入3篇指南[16-18],1篇[16]來自CNKI,1篇[18]來自NICE,1篇[17]來自醫(yī)脈通。指南各領域標準化得分及評價結果,見表2。

表2 指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2系統評價及meta分析 本研究共納入5篇系統評價[19-23]和2篇meta分析[24-25],2篇[19,25]來自于CNKI,4篇[20-23]來自于Pubmed,1篇[24]來自于萬方。所有文獻均由2名評價者采用JBI質量評價工具進行獨立評價,5篇系統評價[19-23]和2篇meta分析[24-25]評價結果除“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估”條目為否,其余均為是。Khan F等[23]研究系統評價質量結果均為“是”。

2.2.3RCT Bruce等[26]研究中除“是否對研究對象實施了盲法”“是否對干預者實施了盲法”為“否”,“是否對結果測評者實施了盲法”為“不清楚”外,其余條目均為“是”。Kilbreath等[27]研究中除“是否對研究對象實施了盲法”“是否對干預者實施了盲法”評價結果為“不清楚”外,其余條目均為“是”,2篇RCT[26-27]質量較高,均予以納入。

2.2.4相關循證資源 本研究共納入2篇相關循證資源[8,28],均來自于愛思唯爾ScienceDirect數據庫,具有較強的說服力和權威性。

2.3證據匯總及描述 通過對BC患者術后康復運動的證據進行提取與匯總,分別從建立多學科團隊、術前評估、術前上肢鍛煉干預、運動形式、運動計劃、隨訪及健康教育6個方面進行證據匯總,最終形成20條證據。BC患者術后康復運動的最佳證據總結,見表3。

表3 BC患者術后康復運動的最佳證據總結

3 討論

3.1建立多學科團隊 多學科管理能幫助BC患肢功能損傷患者減輕焦慮和抑郁情緒,提高康復滿意度[29]。BC多學科團隊應包括乳腺外科、放射科、整形外科、康復科及心理咨詢等科室[30],多學科團隊建立以后,針對BC患者的患肢功能的恢復也可進行以護士為主導的專業(yè)評估與指導。BC治療后癥狀管理的效果取決于患者術后是否及時得到評估和治療,醫(yī)護人員在指導BC患者康復運動的過程中,應注意評估患肢臂圍、體積和肩關節(jié)活動度等[31],必要時建議患者進行被動運動和肌筋膜等物理療法,緩解患者疼痛與疲勞等癥狀,增加肩關節(jié)活動的柔韌性[32]。

3.2術前患側肢體 BC患者術前患側肢體進行功能性鍛煉對術后肩關節(jié)功能的恢復是有益的[33]。在BC的治療過程中,術前的肩部功能狀態(tài)是預測患者病灶側肢體是否會形成永久功能障礙的重要危險因素,由Hancock等[17]制定的指南指出,醫(yī)護人員應在BC手術前對患者的肩部功能狀態(tài)進行評估。在評估的過程中,醫(yī)護人員可術前詢問BC患者肩部疾病過往史,與醫(yī)生合作,了解患者的BC治療方案,對被評估為術后患肢殘疾的高危人群給予特別關注[34],為其制定個性化的上肢運動計劃。結合以往研究,BC患肢功能損傷往往注重術后運動治療,本研究證據總結得出術前可對患者進行肩部及手臂功能性的運動鍛煉。Baima J等[35]對60例BC手術患者術前進行Codman等肩關節(jié)伸展運動,證明了術前肩關節(jié)運動的可行性和安全性。BC患者的患肢康復運動過程應由專業(yè)人員對其進行指導監(jiān)督,為患者提供適當的運動劑量,避免過度疲勞和不良事件的發(fā)生[34];同時,有氧運動結合抗阻力運動能有效增強BC患者的心肺功能,增加上下肢肌肉力量,醫(yī)護人員也可在不同時期幫助患者選擇具有不同鍛煉功效的結構化的康復鍛煉設施[36]。

3.3術后患側肢體康復運動 BC患者術后上肢運動是安全的,不會引發(fā)淋巴水腫的發(fā)生[37]。美國臨床腫瘤協會[10]也建議BC患者在疾病確診后應盡快恢復正常的活動水平,每周至少保持150 min中等強度的運動或75 min的劇烈有氧運動,也可進行每周至少2 d的力量性訓練。BC患者術后建議以低至中等強度進行循序漸進且有規(guī)律的康復運動[38]。同時,患者術后堅持長期運動鍛練可增強胸部及腋窩軟組織的延展性[39],預防肌肉攣縮和增加肩關節(jié)活動的靈活性[40]。淋巴水腫的發(fā)病風險與BC手術、腋窩淋巴結清掃和放療等因素有關[41]。BC患者術后淋巴水腫相關知識缺乏且不能得到較好的疾病信息支持[40],建議醫(yī)護人員就如何減少淋巴水腫風險為患者提供咨詢意見,并將患肢腫脹、麻木及有淋巴水腫的患者轉診至淋巴水腫治療專家處。

本研究嚴格按照“6S”金字塔證據模型[42]逐層檢索,對涉及BC患者術后患肢康復運動的指南、系統評價、meta分析、RCT及相關循證資源進行全面和系統地回顧,最終從建立多學科團隊、術前評估、術前上肢鍛煉干預、運動形式、運動計劃、隨訪及健康教育6個方面,共總結出20條最佳證據。但由于并未進行循證實踐,尚不清楚BC患肢康復運動的最佳鍛練方式、鍛練的頻率、強度和持續(xù)時間。隨著臨床醫(yī)學的深入發(fā)展,未來的研究應著重于確立標準化的BC患者術前肩部功能狀態(tài)的評估工具,并進一步開展探索康復運動的最佳鍛練方式和確定康復訓練頻率、強度與持續(xù)時間等參數的高質量研究,以便及時為患者提供新的證據,確?？祻瓦\動的有效性和安全性。醫(yī)護人員在證據應用的過程中,也應結合醫(yī)療環(huán)境及患者自身情況進行BC患肢康復運動干預方案的構建和應用。