青少年非自殺性自傷患者疾病體驗的質(zhì)性Meta整合

邵梅瑩 潘宜波 劉瑤 王靖

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院〈山東省千佛山醫(yī)院〉護理部,山東 濟南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學護理學院,山東 濟南 250000;3.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,山東 泰安 271000)

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下,蓄意破壞身體組織且不被社會認可的的行為[1],最常見的行為包括劃傷、擊打和刀割等。青少年自傷問題在全球范圍內(nèi)較普遍,2020年有高達1 360～3 000萬的青少年患者出現(xiàn)自傷行為,有研究[2]表明,我國自傷率顯著高于國外,已達27%。目前精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊已將NSSI列為獨立心理行為障礙[3]。研究發(fā)現(xiàn),自傷多與抑郁和睡眠障礙共同存在[4],青少年自傷不僅造成生理損害,影響其生活質(zhì)量,也加重了家庭的經(jīng)濟負擔,同時作為自殺的強預(yù)測因素[5],使得青少年及其家庭死亡風險增加。自傷行為具有“傳染性”[6],且青少年時期是受同伴影響和發(fā)生效仿行為的高峰期[7],容易產(chǎn)生“集群效應(yīng)”,從而對社會造成惡劣影響。由于其高危性與高發(fā)率,青少年自傷問題逐漸得到關(guān)注,質(zhì)性研究文章逐漸增加,但由于時間與空間跨度,單一的質(zhì)性研究無法全面的反應(yīng)出各類NSSI患者的體驗。因此,本文對國內(nèi)外青少年NSSI患者疾病體驗的質(zhì)性研究進行meta整合,旨在了解該類患者的疾病體驗,為構(gòu)建個性化護理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase和CINAHL數(shù)據(jù)庫中關(guān)于青少年NSSI患者疾病體驗的質(zhì)性研究,檢索時限從建庫至2022年8月20日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索詞為“青少年、中學生、初中生、高中生”“非自殺行自傷、自傷、自傷行為、自殘”“心理體驗/感受/經(jīng)歷/需求”;英文檢索詞為“Adolescents/Teenagers/Teens/Middle school students/Junior high school students/Senior high school students” “Non suicidal self injury/Self-Injurious Behavior self injury/self injurious behavior/self mutilation” “attitude/experience/feeling/emotion/needs”“qualitative/ground theory/phenomenon research”。檢索策略以PubMed為例,見框1(掃后文二維碼獲取)。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象P:年齡≤18歲的NSSI患者,其中包括患有精神疾病患者。(2)感興趣的現(xiàn)象I:青少年NSSI患者的心理體驗、經(jīng)歷及需求。(3)研究情景Co:醫(yī)院、家里和社區(qū)或醫(yī)院辦公室等研究機構(gòu)。(4)研究設(shè)計S:質(zhì)性研究或混合型研究,質(zhì)性研究包括現(xiàn)象學研究及扎根理論等研究方法的質(zhì)性研究文獻。排除標準:研究內(nèi)容為自殺的文獻或探究患者精神疾病體驗的文獻;無法獲得全文的文獻;會議論文、綜述或重復發(fā)表的文獻等;除中英文外的其他語種文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名經(jīng)過培訓的研究員獨立篩選和提取文獻,若出現(xiàn)分歧且經(jīng)雙方討論后無法達成一致時交由第3方進行仲裁。通過NoteExpress管理文獻并進行文獻查重,去除重復文獻后閱讀題目和摘要及閱讀全文進行逐步篩選與剔除,最終確定納入文獻。資料內(nèi)容的提取包括作者、發(fā)文時間、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象和主要研究結(jié)果?；旌闲匝芯抠Y料提取質(zhì)性研究部分,內(nèi)容同質(zhì)性研究提取內(nèi)容。

1.4納入文獻的方法學質(zhì)量評價 2名經(jīng)過循證護理學相關(guān)課程學習的研究者獨立采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute,JBI)[8]文獻質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行評價?；旌闲匝芯吭u價其質(zhì)性研究部分。每項均由“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。完全滿足上述質(zhì)量標準評為A級,發(fā)生偏倚的可能性小;部分滿足的評為B級,發(fā)生偏倚的可能性中等;完全不滿足標準的評為C級,發(fā)生偏倚的可能性大。當2名研究者評價發(fā)生分歧時,交由第3名研究者進行判斷并決定是否納入文獻。最終納入文獻質(zhì)量等級為B級及以上的文獻。

1.5meta整合方法 本研究采用匯集性整合法,研究者反復閱讀納入文獻,收集研究結(jié)果,包括主題、隱含的意義和分類等?；旌闲匝芯繉ζ滟|(zhì)性研究部分進行結(jié)果的收集與整合。仔細分析和解釋每個研究結(jié)果的含義并根據(jù)含義采用手工整合法將相似的結(jié)果組合到一起,形成新的類別,然后將不同的類別整合為整合結(jié)果,形成新的概念或解釋,使結(jié)果更具針對性和概括性。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得465篇文獻,經(jīng)篩選與質(zhì)量評價后,最終納入9篇文獻[9-17],其中包括2篇現(xiàn)象學研究[9-10]、3篇描述性質(zhì)性研究[11-12,17]、1篇解釋性現(xiàn)象學研究[13]、1篇扎根理論[14]和2篇現(xiàn)象學分析[15-16]。文獻篩選流程圖,見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果 納入文獻的基本特征,見表1,納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果,見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3meta整合結(jié)果 本研究共提煉出40個研究結(jié)果,經(jīng)反復閱讀比較后,將相似結(jié)果組合成13個新類別,得出5個整合結(jié)果。納入的研究結(jié)果、類別及整合結(jié)果,見圖2,掃二維碼獲取框1和圖2。

2.3.1整合結(jié)果1:NSSI的原因與觸發(fā)因素

2.3.1.1類別1:應(yīng)對負性情緒的手段 NSSI患者大多伴有無法調(diào)節(jié)的情緒狀態(tài),NSSI有助于幫助患者消除負性情緒,如焦慮(“這是我緩解焦慮最好的方式了[12]”)、憤怒(“我不能向別人發(fā)火,只能割傷我自己[13,15]”)、悲傷(“燒傷的疼痛讓我感覺不再悲傷[11]”)及孤獨與無助(“我很孤獨,感到很無助[16]”),且大多患者缺乏負性情緒的應(yīng)對策略(“被打后,我不想哭,所以把手放進爐子里來發(fā)泄情緒[11]”),因此患者采用NSSI來對負性情緒進行反應(yīng)和管理(“心情不好的時候就會自殘[10]”)。

2.3.1.2類別2:解決生活困境的方式 對于青少年來說導致NSSI行為的重要預(yù)測因素一方面是家庭或?qū)W校環(huán)境[18],而另一方面則是重大生活事件或身心疾病引起的生活窘境。家庭環(huán)境是導致患者NSSI行為最主要的因素,作為原生家庭過早成人化的一種反應(yīng),該類患者一般家庭不完整或父母照顧不佳,在環(huán)境迫使下承擔起成人角色滿足家庭的物質(zhì)供應(yīng)(“我母親病重無法工作,只能讓我去工作[11]”),部分患者家庭功能異常(“當我的父母吵架時,我會割傷手臂或燒傷手指[12]”),另外父母的偏見與歧視(“父親說我穿短衣服像妓女[15]”)也會導致青少年與家人產(chǎn)生沖突,從而導致患者產(chǎn)生NSSI行為。部分患者將NSSI作為對父母過度控制的懲罰(“我想用自殘來懲罰我的家人[9,12,16]”)。此外,患者不良的早期經(jīng)歷(“被同學欺負后我很想從窗戶上跳下去[9]”)也是導致患者NSSI的主要原因。另一方面,身心疾病的困擾(“我13歲就得了哮喘[12]”)及生活的重大改變所導致的應(yīng)激行為(“我搬到了一個我不熟悉的新的地方[13]”)都會使患者在NSSI中得到逃離現(xiàn)實的快感。

2.3.1.3類別3:尋求關(guān)注與歸屬感 部分患者為尋求歸屬感進行NSSI(“看到別人用鐵絲劃手,我也這樣做的話他們就會和我一起玩[10]”)或因為不平等對待而出現(xiàn)心理不平衡感,希望得到更多的關(guān)愛(“我想用這種方式讓爸媽注意到我[9]”)。

2.3.1.4類別4:受癥狀支配 該類患者一般伴有精神障礙,疾病使得他們受癥狀支配,NSSI行為不受控制(“我覺得情緒上來以后我無法控制[9]”),患者不認可NSSI行為但無法控制自己(“我覺得自傷這個行為很蠢但是我控制不了[10]”)。

2.3.2整合結(jié)果2:渴望理解與支持

2.3.2.1類別1:缺乏理解與支持,尋求包容與關(guān)懷 缺乏理解與支持是導致患者陷入NSSI惡循環(huán)的重要原因[19]。由于不被理解導致患者的NSSI行為,但同時患者的NSSI行為得不到理解與認可,導致患者不敢向他人傾訴(“想尋求他人的幫助,但別人只會覺得奇怪,不能理解[9]”),另一方面擔心傾訴后得到他人的嘲笑甚至霸凌(“我不敢跟別人說,怕說了以后得到的不是關(guān)心而是嘲笑[9]”)?；颊邞?yīng)對NSSI產(chǎn)生無助感,對社會支持的需求提高(“我希望可以傾訴我的困難[15]”),渴望得到專業(yè)人員的幫助,找到NSSI的應(yīng)對策略(“我希望可以得到醫(yī)護人員的幫助[10]”)。

2.3.2.2類別2:求助動力不足 患者缺乏求助意識(“我不需要幫助[14]”)、應(yīng)用了錯誤的求助方法(“我不和任何外人說話,只和我的家人說話[15]”)及部分患者擔心求助會帶來懲罰(“我害怕如果告知醫(yī)生真相,會阻攔我出院[17]”)。

2.3.3整合結(jié)果3:自傷后的獲益感與反思

2.3.3.1類別1:痛苦緩解,社會關(guān)系改善 患者在NSSI后情感痛苦得到釋放(“只要見到血心情就好了[9]”),身體不適得到短暫緩解(“劃傷后那一刻覺得很解壓[9]”)。患者自覺最有效的幫助是來自于家庭與朋友的關(guān)愛,父母和朋友是患者停止NSSI的重要因素,部分患者因NSSI改善了社會關(guān)系(“我父母現(xiàn)在對我的態(tài)度改善了很多[16]”),得到了他人的關(guān)注(“割傷后感覺爸媽更加關(guān)心自己了[9]”)。

2.3.3.2類別2:羞愧與后悔 大多患者將NSSI描述為負性情緒所導致的沖動行為。NSSI后對自身產(chǎn)生愧疚情緒(“當我看到自殘給我?guī)淼膫虝r,我開始感到后悔[17]”),部分患者考慮到家人和朋友,因而產(chǎn)生懊悔心理(“我擔心如果我出意外沒人照顧我的家人[15]”),另有部分地區(qū)由于宗教文化的限制,認為自殘是對宗教的侵犯和對信仰的不忠,故產(chǎn)生懊悔心理(“我感覺很內(nèi)疚和糟糕,祈求得到上帝的原諒[11]”)。

2.3.4整合結(jié)果4:自傷后的負性情緒體驗

2.3.4.1類別1:NSSI上癮甚至產(chǎn)生自殺企圖 患者對NSSI疼痛的耐受力逐漸提高后開始對NSSI上癮(“我覺得我對切割上癮了[12]”),若不及時干預(yù),部分患者逐漸產(chǎn)生自殺企圖(“如果有一天我覺得很糟糕,那么我會將自殘作為自殺的方式[12]”)。

2.3.4.2類別2:社會人際關(guān)系惡化 為維護家庭榮譽和形象,部分家庭對NSSI青少年進行了更嚴重的虐待(“我父親覺得我損傷了家庭形象所以打了我[11]”),從而使得患者與家庭關(guān)系更加惡化(“我父親為我的行為感到生氣并且不允許我去上學[16]”);同時NSSI導致了患者自身產(chǎn)生負面的社會形象(“自殘給我?guī)砹藟拿暫蛺u辱導致我無法面對任何人[16]”)。

2.3.4.3類別3:負面的治療經(jīng)歷 患者不適應(yīng)治療方法或在治療過程中產(chǎn)生了負性情緒均會導致患者形成負面的治療經(jīng)歷?；颊吒杏X醫(yī)護人員置身事外(“他們只是拿著筆記本坐在那,并沒有與我互動[13]”),沒有深入的了解他們的想法與需求(“他們只是在身體上幫助了我,但是在情感上并沒有幫助到我[17]”),甚至醫(yī)院環(huán)境會使得患者加劇NSSI行為(“他們每15 min就檢查我1次,這令我感到很不安[17]”)以及對不適當或不必要的過度治療感到焦慮(“擔心錯誤的評估會被送入精神病院從而自由空間受到限制[10]”)。

2.3.5整合結(jié)果5:發(fā)展應(yīng)對策略

2.3.5.1類別1:發(fā)展興趣或參與社團 當患者被問及停止NSSI的方法時,大多患者都表示由于發(fā)展了新的興趣,包括音樂與繪畫(“我覺得聽音樂畫畫這個方式特別好,在做這些的時候我可以平靜下來[9]”)、宗教信仰(“我堅持我的信仰勤奮的祈禱,傷害自己的念頭也消失了一半[15]”)或加入了興趣社團(“通過社交軟件,我知道了還有很多像我一樣的人,我們可以互相理解,聽到他們的聲音就不覺的孤獨了[14]”)。

2.3.5.2類別2:積極尋求幫助 部分患者表明與他人的溝通或傾訴會使自己放松,從而減少NSSI行為(“我覺得與同學交流傾訴是個好辦法[9]”)。大多患者認為家人與朋友的支持是停止或減少NSSI的重要因素(“我覺得向家人傾訴對我很管用,我媽媽告訴我深呼吸讓我覺得很放松[15]”),另有患者表明醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)建議對自己更受用(“我住院時沒有人理解我,但是在門診,我得到了醫(yī)生的理解,他給我提出了有用的建議[15]”)。

3 討論

3.1了解患者NSSI原因,增加醫(yī)務(wù)人員關(guān)于NSSI的了解與培訓 本研究結(jié)果表明:對于青少年自傷患者,NSSI最主要的功能即應(yīng)對與尋求關(guān)注?；颊邔SSI描述為緩解生活困境的理性行動或作為解決問題的手段。Nock[20]的“獲益阻礙模型”解釋了患者采用NSSI獲取關(guān)注與歸屬感,該類患者表現(xiàn)出更強的低自尊與自我批評[12],患者認為NSSI可作為有效的交流或表達方式,以獲取同輩關(guān)注或家長關(guān)愛從而產(chǎn)生歸屬感。目前醫(yī)護人員更注重對患者身體損傷的治療而忽視導致患者NSSI的原因,從而導致患者產(chǎn)生不理想的就診體驗。分析原因:急診科繁忙的工作導致無法深層次的了解患者的體驗和自傷原因;護理人員缺乏關(guān)于NSSI的培訓,擔心不恰當?shù)恼務(wù)摃颊咴斐啥蝹?醫(yī)護人員未關(guān)注NSSI的根本原因或不恰當?shù)脑u價患者會產(chǎn)生治療的反作用,甚至導致患者未來死于自殺[21],提示醫(yī)護人員應(yīng)與青少年進行明確的溝通,了解患者NSSI的原因及經(jīng)歷并與其形成治療聯(lián)盟,共同制訂目標,通過讓患者參與制訂自己的風險管理計劃來形成良好的應(yīng)對策略以減少及停止NSSI[17]。研究[22]表明,即使醫(yī)護人員參與治療聯(lián)盟時只起到外圍督促作用,也會影響患者對于自殘的解釋風格,從而使其在治療過程中獲得更多堅持的信念。提示醫(yī)護人員應(yīng)接受更多關(guān)于NSSI的循證培訓,以便熟悉這一現(xiàn)象并在臨床實踐中及時識別自傷跡象和進行干預(yù)。

3.2增強理解與支持系統(tǒng),提高患者自我效能 本研究結(jié)果顯示:青少年NSSI患者缺乏理解的同時得到的社會支持不足,且部分患者缺乏求救動力。這與李董平等[18]研究結(jié)果一致,患者缺乏理解會增加患者病恥感從而阻礙患者暴露內(nèi)心體驗,易造成求助動力不足,從而導致患者產(chǎn)生更嚴重的自傷行為,甚至隨著時間的推移,患者對于疼痛的恐懼降低,會增加自殺的風險[23]。提示我們應(yīng)整合醫(yī)院社區(qū)或?qū)W校及家庭進行3方聯(lián)動護理,實現(xiàn)連續(xù)管理與信息互通。在NSSI患者高風險過渡時期,家庭或朋友的支持是青少年停止NSSI的重要方式。青少年從正式或?qū)I(yè)人員處尋求幫助的水平普遍較低,超過50%的NSSI患者從未尋求專業(yè)人員或心理衛(wèi)生機構(gòu)的幫助[24],鑒于尋求幫助在青少年NSSI預(yù)防以及恢復中的重要性,研究影響NSSI患者尋求幫助的保護及危險因素是必要的。目前我國對于該類患者關(guān)注不夠,尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏對自傷患者的管理與治療經(jīng)驗,建議社區(qū)建立患者檔案,積累管理經(jīng)驗,盡快實施信息互通的3方聯(lián)動護理,完善患者支持系統(tǒng),為患者提供多元化的支持,同時學校需加強教育,防止對NSSI患者的歧視或霸凌現(xiàn)象的出現(xiàn)。

3.3重視患者情緒反應(yīng),積極發(fā)展應(yīng)對策略以促進未來的調(diào)試與改變 本研究結(jié)果顯示:患者NSSI行為后出現(xiàn)獲益感與消極體驗2種不同情緒,從而導致了患者采取不同的應(yīng)對策略,由于患者NSSI的主要原因是應(yīng)對負性情緒或困境,患者在自傷后痛苦會得到短暫的緩解,通過自傷來獲取關(guān)注的患者也會得到家庭或社會關(guān)系的緩和,但NSSI的獲益感遠低于負性情緒體驗,醫(yī)護人員應(yīng)積極挖掘患者的正性情緒,幫助患者意識到NSSI是心理壓力的一種表現(xiàn),并發(fā)展替代的應(yīng)對策略,轉(zhuǎn)移自傷注意力,減少情緒困擾[25]。《八歲以上青少年自我傷害長期治療和管理》[26]指南中建議,家長與醫(yī)護人員共同圍繞患者制訂個性化的護理計劃需包括認知行為、心理動力學或結(jié)局問題的要素,目前應(yīng)用較廣的認知行為療法[27]、辯證行為療法[28]及團體輔導療法[29]等技能培訓方法可有效幫助患者管理情緒。但需注意的是醫(yī)護人員應(yīng)避免讓青少年患者立即停止NSSI,因為這可能會消除他們唯一的應(yīng)對機制,導致痛苦增加,甚至可能導致使用更致命的自傷方法或產(chǎn)生自殺企圖。有研究[30-32]表明,許多青少年不喜歡面對面的干預(yù),國外現(xiàn)有通過網(wǎng)絡(luò)、智能手機及短信等進行干預(yù)來管理NSSI行為,且結(jié)果表明青少年接受程度高,未來應(yīng)積極探索更行之有效的干預(yù)措施,如國家方面建立相關(guān)家庭補助,社會方面建立以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的相關(guān)醫(yī)護人員參與的互助小組等方法,以進一步完善青少年NSSI患者的管理,盡快實施個性化干預(yù),以幫助患者重新步入生活正軌。

綜上所述,本研究通過對青少年NSSI患者疾病體驗的質(zhì)性研究進行Meta整合,全面解釋了患者NSSI的原因及自傷后的積極與消極體驗及應(yīng)對措施。由于目前我國對于青少年NSSI患者的研究集中于影響因素的探討或干預(yù)效果研究,質(zhì)性研究較少,納入的大部分研究來源于國外,但由于社會文化差異,導致患者NSSI的原因或感受不同,提示應(yīng)結(jié)合我國傳統(tǒng)文化,深入挖掘青少年NSSI患者自傷體驗,為構(gòu)建適合我國的護理干預(yù)方案提供借鑒。