健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的范圍綜述

馬靜 郭三蘭 張瑞 左慧

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030)

老年人由于生理上的衰老、器官功能減退和全身疾病的威脅,口腔健康狀況不容樂(lè)觀;牙齒脫落、齲齒和牙周病是老年人群中較為常見(jiàn)的口腔問(wèn)題,約70.95%的老年人有牙列缺損,70.36%和62.65%的老年人患有齲病和牙周病[1]?？谇唤】凳钦w健康不可或缺的一部分[2],口腔疾病會(huì)引起咀嚼困難、言語(yǔ)不清、營(yíng)養(yǎng)不良及生活質(zhì)量下降等影響老年人整體健康的一系列問(wèn)題[3],且部分口腔疾病與內(nèi)分泌、心血管和呼吸等其它系統(tǒng)的疾病密切相關(guān)[2,4]。此外,有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn),吞咽功能下降、口腔干燥、口腔衛(wèi)生不良和牙齒較少等因素可能與死亡率顯著相關(guān)。因此,有必要通過(guò)協(xié)助老年人建立良好的日常保健行為習(xí)慣來(lái)改善其口腔健康狀況。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人的口腔健康管理仍以口腔疾病治療為主和以牙科醫(yī)生為中心的模式提供口腔衛(wèi)生服務(wù)[6],但由于治療口腔疾病的高昂人工、經(jīng)濟(jì)成本及口腔醫(yī)療資源的短缺,個(gè)人和國(guó)家層面都更加關(guān)注口腔疾病的預(yù)防工作,世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)強(qiáng)烈建議通過(guò)健康教育來(lái)預(yù)防口腔疾病和改善口腔健康[7]。多項(xiàng)研究[8-10]證實(shí),進(jìn)行口腔健康教育是保障口腔健康有效的方法,但老年人保持口腔健康的能力可能會(huì)因記憶力、認(rèn)知力和自理能力等的下降而下降,其他人群的干預(yù)方法是否適用尚在探究中,且目前老年人口腔健康教育的相關(guān)研究間存在較大異質(zhì)性。因此,本研究嚴(yán)格按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目范圍綜述報(bào)告規(guī)范(PRISMA extension for scoping reviews,PRISMA-ScR)[11],對(duì)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析,總結(jié)針對(duì)老年人口腔健康教育的內(nèi)容、形式、結(jié)局類(lèi)型及效果,重點(diǎn)分析老年人口腔健康教育方法及存在的局限性,以期為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展相關(guān)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1確定研究問(wèn)題 研究者通過(guò)前期查閱文獻(xiàn)確定研究問(wèn)題:(1)老年人口腔健康教育的干預(yù)形式、具體內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)有哪些?(2)適合老年人且有效的口腔健康教育方法有哪些?

1.2確定相關(guān)研究 根據(jù)研究問(wèn)題和目的檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed和Web of Science等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù),采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索策略:((Health Education,Dental[Mesh])OR(oral health eduction[Title/Abstract])OR(oral health promotion[Title/Abstract])OR(oral health intervention[Title/Abstract]))AND((Aged[Mesh])OR (older adult*[Title/Abstract])OR(old people[Title/Abstract])OR(elderly[Title/Abstract])OR(geriatric*[Title/Abstract]));中文數(shù)據(jù)庫(kù)以CNKI為例,檢索策略:SU=‘老年人’AND SU=‘口腔’AND(SU=‘健康教育’+‘健康干預(yù)’+‘健康指導(dǎo)’+‘健康促進(jìn)’)。檢索時(shí)限為2012年1月1日-2022年10月31日。

1.3篩選目標(biāo)文獻(xiàn)

1.3.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類(lèi)型:原始研究。(2)研究對(duì)象:老年人。(3)研究主題:口腔健康教育,報(bào)告了具體干預(yù)形式和內(nèi)容并且有明確的效果評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)綜述、研究方案、書(shū)籍章節(jié)部分、政策性文件內(nèi)容、會(huì)議文獻(xiàn)和案例報(bào)告等。(3)非中英文文獻(xiàn)。(4)無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)。

1.3.2文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress去重,由2名經(jīng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)閱讀文題和摘要獨(dú)立進(jìn)行初篩,閱讀全文后進(jìn)行二次篩選。篩選過(guò)程中如遇分歧,與第3名研究者討論解決,最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。2名研究者使用Excel表格對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,遇分歧時(shí)與第3名研究者討論。提取信息包括國(guó)家、年份、研究類(lèi)型、樣本量、干預(yù)及內(nèi)容要素、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和結(jié)局指標(biāo)等,并進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到6 543篇文獻(xiàn),去除重復(fù)文獻(xiàn)后對(duì)照納排標(biāo)準(zhǔn),最終共納入22篇[12-33]文獻(xiàn)(中文7篇,英文15篇)。文獻(xiàn)篩選流程圖,見(jiàn)圖1。

2.2文獻(xiàn)的基本特征 納入的22篇文獻(xiàn)分別來(lái)自8個(gè)國(guó)家,包括4種研究類(lèi)型。納入文獻(xiàn)的基本特征,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3老年人口腔健康教育的干預(yù)地點(diǎn) 分別在社區(qū)(n=14)[12,14-16,18-22,25-26,30-31,33]、養(yǎng)老院(n=3)[23,27,32]、牙科診所(n=1)[13]、衛(wèi)生保健中心(n=1)[24]、老年大學(xué)(n=1)[28]和醫(yī)院(n=1)[29]。

2.4老年人口腔健康教育的主要形式 (1)線上干預(yù)(n=2)[16,20]:通過(guò)網(wǎng)絡(luò)電子平臺(tái)和手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用程序(APP)進(jìn)行學(xué)習(xí)、測(cè)試與互動(dòng)等。(2)線下干預(yù) (n=20)[12-15,17-19,21-33]:主要通過(guò)一對(duì)一口腔健康指導(dǎo)和講座等方式。

2.5老年人口腔健康教育的方法 常用的方法包括訪談法[13,18,22,26]、口腔健康講座或課程[12-15,17,19,21,25,27]、個(gè)體化干預(yù)[18,22-23,26,28,30,33](包括制定針對(duì)個(gè)人的口腔護(hù)理計(jì)劃,基于初期口腔評(píng)估檢查結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)等形式)、強(qiáng)化教育[16-17,22,24,27,32](包括使用練習(xí)冊(cè)復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí),參加知識(shí)競(jìng)賽、問(wèn)答及游戲活動(dòng),觀看視頻等形式進(jìn)行強(qiáng)化和鞏固教育)及發(fā)放輔助用物[12,14,16-17,19,25,27,31-32](主要是紙質(zhì)健康教育資料和口腔清潔用品,如牙膏和牙刷等)。大多數(shù)研究都是多種健康教育方法相結(jié)合,部分研究[13,18,30]還結(jié)合口腔治療進(jìn)行干預(yù)。

2.6老年人口腔健康教育的內(nèi)容 (1)口腔健康理論知識(shí)和口腔衛(wèi)生指導(dǎo):幾乎所有納入文獻(xiàn)[12-33]都涉及此項(xiàng)內(nèi)容,只是每個(gè)研究側(cè)重點(diǎn)不同。(2)口腔功能鍛煉[14-16,21]:主要內(nèi)容是改善口腔功能和吞咽功能,常用方法是口腔肌肉鍛煉、唾液腺按摩、舌頭練習(xí)及發(fā)音練習(xí)等。

2.7老年人口腔健康教育的結(jié)局指標(biāo)及效果 結(jié)局指標(biāo):(1)口腔狀況評(píng)價(jià),即口腔臨床檢查指標(biāo),涉及10項(xiàng)研究[17-19,22,24,26-28,30-31],包括牙齒數(shù)量、牙菌斑、齲病、牙齦指數(shù)及牙周健康狀況等。(2)口腔健康相關(guān)指標(biāo),包括口腔健康知識(shí)[13,17,20,31-32]、口腔健康態(tài)度[17,20,32]、口腔健康行為[12,18-19,26,31-32]、口腔健康相關(guān)自我效能[12-13,19-20]及口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[13-15,17,23,27,33]等評(píng)價(jià)指標(biāo)。(3)口腔功能評(píng)估[14-16,21],涉及反復(fù)吞咽測(cè)試、口腔運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試、唾液流速和口腔干燥度等方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)。(4)對(duì)口腔健康教育方法的評(píng)價(jià),包括可行性評(píng)價(jià)[23]、可接受性評(píng)價(jià)[12]和成本分析[25]。干預(yù)效果可分為短期效果(口腔健康知識(shí)、態(tài)度、行為與自我效能等)和長(zhǎng)期效果(齲病、菌斑指數(shù)與牙齦指數(shù)等)。文獻(xiàn)報(bào)告大部分結(jié)果有改善,少部分結(jié)果無(wú)明顯改善。

3 討論

3.1健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀分析

3.1.1不同健康教育方法的優(yōu)勢(shì)及不足 本研究中對(duì)于老年人口腔健康教育多采取健康講座、教育課程、發(fā)放紙質(zhì)資料或口腔保健用品等常規(guī)方法,干預(yù)后短期效果和長(zhǎng)期效果均有改善,但部分研究[13,17-18]發(fā)現(xiàn),結(jié)合訪談法、個(gè)體化干預(yù)與強(qiáng)化教育等方式比常規(guī)方法對(duì)老年人口腔健康更有幫助。Tellez等[13]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),設(shè)置動(dòng)機(jī)訪談方法的試驗(yàn)組比單獨(dú)健康教育課程組老年人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量與自我效能改善效果更明顯。Komulainen等[18]研究者在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的RCT中通過(guò)訪談法和口腔檢查,結(jié)合個(gè)體化干預(yù),發(fā)現(xiàn)減少了牙菌斑?？赡苁且?yàn)樵L談法和個(gè)體化干預(yù)均強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”[34-35],發(fā)掘患者真正需求,進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),與傳統(tǒng)健康教育相比,克服了群體宣教枯燥乏味、流于形式和單向傳輸?shù)热秉c(diǎn)。但這2種方法需要扎實(shí)廣泛的理論基礎(chǔ)與規(guī)范的實(shí)施流程,對(duì)干預(yù)者的資質(zhì)要求較高,且需要大量的人力和時(shí)間成本。此外,有研究者在干預(yù)后期加入強(qiáng)化教育,通過(guò)復(fù)習(xí)前期內(nèi)容,對(duì)老年人口腔健康知識(shí)和態(tài)度有積極促進(jìn)作用[17],且能改善口腔狀況[27,32]。Lee等[17]在講座結(jié)束后使用練習(xí)冊(cè)幫助老年人回憶相關(guān)知識(shí),結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于只接受健康講座的老年人,此組老年人口腔健康知識(shí)和態(tài)度在短期內(nèi)得到了顯著提高。強(qiáng)化教育方法考慮到老年人的特定需求和生理特征,如身體機(jī)能下降伴隨的理解能力和記憶力下降,通過(guò)鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容來(lái)增強(qiáng)記憶和加深理解,但此種方法僅對(duì)前期內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)單的重復(fù)學(xué)習(xí),并沒(méi)有反饋教育,有研究[36]表明,反饋教學(xué),如回授法通過(guò)檢查受教育者對(duì)健康信息的正確理解,可確保受教育者更好的理解健康知識(shí),因此建議在強(qiáng)化教育階段加入反饋教學(xué),能更好的彌補(bǔ)老年人因衰老帶來(lái)的理解力下降等缺陷,充分發(fā)揮健康教育的作用。綜上所述,不同的健康教育方法各有其優(yōu)缺點(diǎn),常規(guī)健康教育方法雖有受眾面廣、效率高和節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn),但缺乏針對(duì)性。訪談法和個(gè)體化干預(yù)等方法雖具有明顯效果,但需耗費(fèi)大量時(shí)間和精力。建議可以根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合多種方法,取長(zhǎng)補(bǔ)短,盡量選取針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施,使健康教育活動(dòng)取得最佳效果。

3.1.2不同健康教育方式的優(yōu)勢(shì)及不足 從范圍審查的結(jié)果可以看出,老年人口腔健康教育還是以傳統(tǒng)的健康教育方式(線下形式)為主?？赡芤?yàn)閭鹘y(tǒng)健康教育方式更符合老年人獲取信息的習(xí)慣,因此目前健康教育還是以線下方式為主。但隨著信息技術(shù)的發(fā)展,手機(jī)APP、微信公眾號(hào)和短視頻等移動(dòng)醫(yī)療式的健康教育方式也日益得到推廣,逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域健康干預(yù)的新選擇。研究[16,20]顯示,基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和APP的健康教育對(duì)老年人的口腔健康知識(shí)、態(tài)度、自我效能、口腔功能及生活質(zhì)量均有積極影響,且多數(shù)參與者表示認(rèn)可這種方法。傳統(tǒng)教育方法雖較受老年人青睞,但存在效果無(wú)法控制、制作耗時(shí)耗力、實(shí)施時(shí)受人員和場(chǎng)地限制等問(wèn)題,應(yīng)用和推廣都有一定的難度。移動(dòng)醫(yī)療有便捷、經(jīng)濟(jì)成本低、互動(dòng)性強(qiáng)及可能維持長(zhǎng)期效果等優(yōu)點(diǎn),在新型冠狀病毒疫情背景下,且行動(dòng)不便及居家照護(hù)的老年人逐年增多,基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育對(duì)老年人口腔健康管理有重要意義,但線上信息化平臺(tái)或APP健康教育操作較為煩瑣,不利于老年人進(jìn)行操作。因此,可根據(jù)研究對(duì)象受教育水平、認(rèn)知能力和個(gè)人需求等來(lái)選擇合適的健康教育形式,傳統(tǒng)教育形式適合對(duì)網(wǎng)絡(luò)使用不熟練或不信任網(wǎng)絡(luò)教育的受眾群體,網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)或APP需便于操作、界面簡(jiǎn)潔、內(nèi)容通俗易懂且實(shí)時(shí)反饋,堅(jiān)持傳統(tǒng)健康教育方式與基于移動(dòng)醫(yī)療的健康教育方式并行,進(jìn)一步推動(dòng)口腔健康教育的發(fā)展。

3.1.3社區(qū)資源在口腔健康教育中的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景 從范圍審查結(jié)果可以看出,本次納入的研究多數(shù)在社區(qū)進(jìn)行干預(yù)。社區(qū)是老年人主要活動(dòng)場(chǎng)所,社區(qū)口腔健康保健是改善和提高人群口腔衛(wèi)生狀況的基本途徑,以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展健康教育對(duì)老年人口腔健康改善有積極意義。另外,社區(qū)中口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人力資源有限,社區(qū)非口腔專(zhuān)業(yè)人員和社區(qū)志愿者也是主要的教育宣傳力量,可以由口腔專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類(lèi)人員進(jìn)行口腔保健知識(shí)和技能培訓(xùn),并進(jìn)行協(xié)同干預(yù)。該模式對(duì)老年人口腔健康狀況、口腔健康行為和自我效能有積極效果[19]的同時(shí)還節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本[19,25],且大部分老年人表示認(rèn)可這種方式[12]。Northridge等[12]對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作者進(jìn)行培訓(xùn)后參與干預(yù)過(guò)程,結(jié)果表明98%的研究對(duì)象認(rèn)為提供的健康教育對(duì)改善口腔健康有幫助。Marino等[19]研究中由經(jīng)培訓(xùn)后的社區(qū)組織講座和口腔衛(wèi)生指導(dǎo),明顯提高了老年人的自我效能,改善了口腔健康狀況和口腔健康行為。另外,Marino等[25]把社區(qū)衛(wèi)生工作者參與健康教育的模式與牙科診所的椅旁教育模式進(jìn)行成本對(duì)比分析發(fā)現(xiàn),椅旁教育成本高出82%?？梢?jiàn)充分利用社區(qū)資源不僅緩解了專(zhuān)業(yè)人力資源匱乏的情況,更是降低了經(jīng)濟(jì)成本,對(duì)實(shí)施健康教育干預(yù)有重要幫助。但由于社區(qū)健康教育是一項(xiàng)涉及多部門(mén)、需要多方參與的完整的、系統(tǒng)性的健康工程,存在制度缺乏、組織機(jī)構(gòu)不健全、資金不足和人員匱乏等多方面問(wèn)題[37],目前發(fā)展并不成熟,國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年人的口腔健康教育還是以診療時(shí)的椅旁教育為主[6]。由此可見(jiàn),社區(qū)健康教育模式在老年人口腔健康管理方面有巨大的發(fā)展前景,整合社區(qū)資源是促進(jìn)老年人廣泛參與健康教育的有效途徑,建議未來(lái)在現(xiàn)有政策及條件下利用社區(qū)資源,逐漸探索適用于各地實(shí)際的社區(qū)口腔健康干預(yù)模式,真正為老年人提供優(yōu)質(zhì)的口腔健康教育服務(wù)。

3.2健康教育在老年人口腔管理中存在的局限性及建議

3.2.1構(gòu)建科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】到逃桨?雖然現(xiàn)有研究設(shè)計(jì)的健康教育方案均對(duì)改善老年人口腔健康有所幫助,但大多數(shù)健康教育方案缺乏較為完整的設(shè)計(jì)原則、參考模型或理論基礎(chǔ),僅少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告了研究設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)[24]。心理學(xué)中的部分理論已在健康領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用,如健康信念模型、信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型和計(jì)劃行為理論等[38-39]。鑒于此,建議在制定老年人口腔健康教育方案時(shí)可根據(jù)老年人心理及生理方面的特點(diǎn),選擇成熟完善的模型作為理論指導(dǎo),構(gòu)建科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】到逃桨?從而使健康教育方案更具系統(tǒng)性、科學(xué)性、可行性和有效性。

3.2.2構(gòu)建更為完善、規(guī)范的過(guò)程及效果評(píng)價(jià)體系 目前老年人口腔健康的評(píng)價(jià)指標(biāo)眾多,但針對(duì)性不強(qiáng),各研究間結(jié)局指標(biāo)的選擇有所差異,結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量工具也不統(tǒng)一,且大多數(shù)研究沒(méi)有對(duì)健康教育方法或項(xiàng)目的評(píng)價(jià),僅2篇文獻(xiàn)[12,23]做了可行性評(píng)價(jià)和可接受性評(píng)價(jià),1篇[25]對(duì)教育項(xiàng)目進(jìn)行了成本分析,尚難以基于循證探討口腔健康教育在老年人中的應(yīng)用效果。因此,在后續(xù)的研究中,研究者們?cè)趯?duì)老年人進(jìn)行口腔健康教育時(shí)需選取更具有特異性的評(píng)價(jià)指標(biāo),擴(kuò)大評(píng)價(jià)的維度,建立更加綜合、科學(xué)、系統(tǒng)的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)體系,以整體化的視角評(píng)估健康教育的成效。

綜上所述,健康教育在老年人口腔管理中應(yīng)用的有效性已得到初步證實(shí),多種健康教育方法相結(jié)合是常用的模式,但缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】到逃桨负屠碚撝笇?dǎo),評(píng)價(jià)方案有待完善,建議在今后的研究中,嚴(yán)格考量方法設(shè)計(jì)和評(píng)估指標(biāo)等因素,后續(xù)研究重點(diǎn)是進(jìn)行口腔健康教育效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià),探討真正適用于老年人的口腔健康教育方法,以有效改善老年人口腔健康,提升老年人生活質(zhì)量。