慢性腎臟病患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素研究

白晨曉 李芳芳 李彤昕 賀子夏 楊鎮(zhèn)紅 關(guān)玉霞

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1.腎內(nèi)科 2.內(nèi)分泌科,北京 100730)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是一種慢性進(jìn)展性疾病,且因患者及家屬對疾病的低知曉與低防治,其往往具有高患病率及高非計(jì)劃再入院等風(fēng)險[1]。非計(jì)劃再入院是指患者在一段時間內(nèi),由于相同疾病或該疾病相關(guān)因素導(dǎo)致的預(yù)期外的入院,多采用該指標(biāo)評估患者出院后的生存質(zhì)量[2]。CKD患者出現(xiàn)高頻率的非計(jì)劃性再入院可導(dǎo)致疾病最終發(fā)展為不可逆的腎臟損傷甚至腎衰竭,嚴(yán)重影響患者及家庭的生活質(zhì)量,造成其家庭和社會的重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究顯示,CKD患者非計(jì)劃再入院率達(dá)2.67%～85.71%[3-4],而27.1%的CKD患者非計(jì)劃再入院可通過充分的出院準(zhǔn)備而避免[5]。出院準(zhǔn)備度是醫(yī)護(hù)人員通過評估患者生理、心理和社會等方面,以判斷其是否具備離院、回歸社會及進(jìn)一步進(jìn)行院外康復(fù)的能力[2]。出院準(zhǔn)備度越高的患者,其具備的疾病應(yīng)對能力和獲得的幫助越多,再入院風(fēng)險越低。當(dāng)前出院準(zhǔn)備度已廣泛應(yīng)用于兒童、精神疾病、腫瘤術(shù)后及慢性病患者中[6],而關(guān)于腎臟病患者出院準(zhǔn)備度的研究,目前僅張寶娥[7]研究涉及到腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度,但其與CKD區(qū)別較多,且CKD預(yù)后不良極易發(fā)展至不可逆,甚至最終進(jìn)展為腎臟衰竭。本研究調(diào)查CKD患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并探討其影響因素,以期為臨床實(shí)踐中制定針對性的干預(yù)措施提供建議。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法,選取2021年1-9月在我院住院治療的CKD患者225例為研究對象(根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)多因素分析要求,樣本量通常為研究因素的10～15倍[8],本研究的變量為一般資料7項(xiàng)、疾病相關(guān)資料6項(xiàng)和心理相關(guān)資料2項(xiàng),共15項(xiàng),故樣本量應(yīng)為150～225例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)符合CKD疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)[9],且臨床初診為CKD的患者。(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有嚴(yán)重認(rèn)知、精神或語言障礙,溝通困難者;合并嚴(yán)重心肺等重要臟器疾病、身體殘疾或惡性腫瘤者。本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:ZS-3531)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì),包括一般人口學(xué)資料(年齡、性別、BMI、文化程度、婚姻、性格、工作狀態(tài)等)及疾病相關(guān)資料(合并癥、服藥種類、疾病分期、病程和住院時長等)。

1.2.2出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS) 該量表由美國學(xué)者Weiss等[10]編制,由我國學(xué)者林佑樺等[11]翻譯為中文版。量表共包含3個維度(個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持)、12個條目,采用0～10分進(jìn)行評分,得分越高表明出院準(zhǔn)備度越好。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.95。

1.2.3出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS) 該量表由Weiss等[12]研制,共包括3個維度(出院前需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果)、12個條目。量表采用0～10分進(jìn)行計(jì)分,“獲得內(nèi)容”得分為實(shí)際獲得得分與需求內(nèi)容得分之差,出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為“獲得內(nèi)容”得分與“指導(dǎo)技巧及效果”得分總和,得分越高表明指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.95。

1.2.4一般自我效能量表(general self-efficiency scale,GSES) 中文版 GSES 是由王才康等[13]于2000年進(jìn)行翻譯修訂,在國內(nèi)人群具有良好的信效度。該量表共10個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,總分為各條目總分之和,得分越高表明患者自我效能感越強(qiáng)。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.5焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS) 該量表由William編制,并在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用,具有較好的信效度[14]。量表共20個條目,評分標(biāo)準(zhǔn)為4級,條目5、9、13、17、19為反向計(jì)分,其余為正向計(jì)分?？偡譃?0個條目粗分,粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)分。得分越高表明患者焦慮程度越嚴(yán)重。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.76。

1.3調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床護(hù)士作為研究調(diào)查員進(jìn)行資料收集。調(diào)查員首先向研究對象講解此次調(diào)查的內(nèi)容、目的和意義,取得研究對象的同意后進(jìn)行問卷發(fā)放,并現(xiàn)場填寫回收。對無法獨(dú)立完成問卷填寫的患者,由調(diào)查員逐條進(jìn)行口述,并嚴(yán)格按照患者意愿填寫。本研究共發(fā)放問卷225份,回收有效問卷211份,有效回收率為93.78%。

2 結(jié)果

2.1CKD患者的一般資料及RHDS得分的單因素分析 見表1。

表1 CKD患者的一般資料及RHDS得分的單因素分析(n=211)

2.2CKD患者RHDS得分情況 211例CKD患者RHDS得分為[114.00(100.50,120.00)]分,處于較高水平,其中個人狀態(tài)維度得分為[27.00(24.00,30.00)]分,適應(yīng)能力維度得分為[49.00(43.50,50.00)]分,預(yù)期性支持維度為[39.00(33.00,40.00)]分。

2.3CKD患者QDTS、GSES及SAS得分情況 211例CKD患者QDTS得分為(166.50±19.70)分,處于中上水平;GSES得分為(26.89±6.21)分,處于中上水平;SAS得分為(48.07±9.03)分,處于較高水平,其中中重度焦慮患者為25例(11.8%)。

2.4CKD患者出院準(zhǔn)備度與自我效能、焦慮以及出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性 結(jié)果顯示:CKD患者RHDS總分及各維度與自我效能及出院指導(dǎo)質(zhì)量成正相關(guān)(r>0,P<0.05),與焦慮水平成負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05),見表2。

表2 CKD患者出院準(zhǔn)備度與自我效能、焦慮以及出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性(r)

2.5影響CKD患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析 本研究以RHDS總分為因變量,以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、婚姻、性格、用藥種類和疾病分期)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。研究結(jié)果顯示:所納入自變量對出院準(zhǔn)備度具有59.3%的解釋能力,自我效能、焦慮及出院指導(dǎo)質(zhì)量對CKD患者出院準(zhǔn)備度具有獨(dú)立影響(P<0.05)。自變量賦值,見表3,CKD患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析,見表4。

表3 自變量賦值

表4 CKD患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析(n=211)

3 討論

3.1CKD患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示:211例CKD患者RHDS總分為[114.00(100.50,120.00)]分,處于較高水平,與腎病綜合征患者[7]出院準(zhǔn)備度得分相比較高?？赡苁怯捎诒狙芯恐卸鄶?shù)為中青年患者(80%以上),其對于新事物的接受能力與技能的掌握能力更佳,因此其RHDS得分較高。本研究結(jié)果還顯示:出院準(zhǔn)備度各維度均分由高到低依次為適應(yīng)能力維度、預(yù)期性支持維度及個人狀態(tài)維度,說明CKD患者對于管理疾病所需適應(yīng)能力較高,但其個人狀態(tài)方面有待加強(qiáng),即CKD患者在出院時仍缺乏一定的信心。提示臨床護(hù)理人員除了指導(dǎo)患者基本疾病知識和技能外,還需關(guān)注患者出院準(zhǔn)備的個人狀態(tài),增加患者的出院信心。雖然納入本研究的CKD患者出院準(zhǔn)備度整體處于較高水平,但由于該疾病發(fā)展到3期后的不可逆性及預(yù)后不良所帶來的嚴(yán)重后果,其出院準(zhǔn)備度仍需高度關(guān)注。

3.2CKD患者出院準(zhǔn)備度影響因素分析

3.2.1出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示:CKD患者QDTS得分為(166.50±19.70)分,處于中上水平,提示醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)基本能滿足患者對于疾病居家管理的需求。多元線性回歸結(jié)果顯示:出院指導(dǎo)質(zhì)量是CKD患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素,出院指導(dǎo)質(zhì)量與患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān),說明患者得到的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高,其出院準(zhǔn)備度水平越高。分析原因?yàn)?高質(zhì)量的出院指導(dǎo)可為患者提供疾病居家康復(fù)知識及預(yù)防疾病再發(fā)等健康教育,增強(qiáng)患者及其照顧者對疾病的了解,以提高患者出院后管理疾病和預(yù)防不良事件的能力?；颊咴谠浩陂g獲得的疾病相關(guān)健康宣教越多,對出院后的未知因素越少。而醫(yī)務(wù)人員對患者的指導(dǎo)技巧和效果,側(cè)面可反映出患者出院后自我健康管理的執(zhí)行能力。因此,患者獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高,其對出院的準(zhǔn)備度越高。提示醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對CKD患者出院指導(dǎo)管理,包括指導(dǎo)內(nèi)容和指導(dǎo)技巧,并及時評估指導(dǎo)效果。

3.2.2自我效能 本研究結(jié)果顯示:CKD患者GSES得分為(26.89±6.21)分,處于中上水平;自我效能可獨(dú)立影響其出院準(zhǔn)備度,且患者自我效能水平越高,其出院準(zhǔn)備度水平越高?？赡芘c自我效能水平高的患者,在面對疾病管理時更能采取積極的態(tài)度去應(yīng)對,適應(yīng)特殊情況的能力越高,對后期醫(yī)療資源獲得的預(yù)期越樂觀有關(guān)。因此,對自我效能水平較低的患者應(yīng)加強(qiáng)對其心理護(hù)理,增加其應(yīng)對自身疾病居家保健的信心,使其安心居家進(jìn)行疾病保險,從而增加其出院準(zhǔn)備度。

3.2.3焦慮水平 本研究結(jié)果顯示:CKD患者SAS得分為(48.07±9.03)分,遠(yuǎn)高于國內(nèi)常模水平(29.78±10.07)分[15],中/重度焦慮水平患者25例(11.8%)。尤其在患者出院前,由于對今后疾病進(jìn)展未知方向的考慮及部分患者由于治療需要(如透析),可能攜帶體內(nèi)管路出院,其更易出現(xiàn)焦慮害怕的情緒。本研究結(jié)果還顯示:患者SAS得分越高,出院準(zhǔn)備度得分越低。可能為焦慮情緒可導(dǎo)致患者喪失對疾病治療的信心,降低對治療和護(hù)理的依從性,從而導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度降低。提示臨床護(hù)士應(yīng)積極主動關(guān)注患者焦慮情緒,及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù),從而提高其出院準(zhǔn)備度。

綜上所述,CKD患者出院準(zhǔn)備度整體處于較高水平,出院指導(dǎo)質(zhì)量、患者自我效能以及患者焦慮水平是出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素。而上述因素均可通過優(yōu)化臨床護(hù)理人員出院準(zhǔn)備工作流程和內(nèi)容,以臨床護(hù)理人員高水平的專業(yè)健康指導(dǎo)及對患者的細(xì)心和耐心的心理指導(dǎo)加以改善,從而提高患者出院準(zhǔn)備度,改善患者結(jié)局。本研究的不足之處在于因時間限制,樣本量較小,且未拓展至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),下一步將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研,擴(kuò)大樣本量,深入調(diào)查影響CKD患者出院準(zhǔn)備度的因素。