基于德?tīng)柗品ǖ捏w外膜肺氧合?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系的構(gòu)建

俞曉梅 景孟娟 鄒輝煌 朱世超

(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持,是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ),采用人工心肺支持進(jìn)行的高級(jí)生命支持技術(shù)[1]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)接受ECMO治療的患者數(shù)量及開(kāi)展ECMO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增長(zhǎng)。ECMO具有技術(shù)難度大及操作風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn),ECMO專業(yè)人員除了具備扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練專業(yè)技術(shù)外,還應(yīng)具備敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的應(yīng)急能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2014年國(guó)際體外生命協(xié)會(huì)(extracorporeal life support organization,ELSO)[2]及2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)[3]頒布指南,建議建立專業(yè)的ECMO團(tuán)隊(duì)和治療中心,從事ECMO治療與管理的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。2018年成人ECMO循環(huán)專家共識(shí)[4]也指出應(yīng)盡快建立ECMO從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)。ECMO技術(shù)開(kāi)展需要醫(yī)務(wù)人員協(xié)作完成,護(hù)士的?？萍夹g(shù)水平、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和監(jiān)護(hù)質(zhì)量直接影響患者預(yù)后,開(kāi)展針對(duì)性ECMO培訓(xùn)符合現(xiàn)階段臨床護(hù)士需求[5]。但有研究[6]顯示,我國(guó)護(hù)士ECMO相關(guān)知識(shí)掌握程度較低,且因缺乏規(guī)范培訓(xùn)而存在儀器故障處理不及時(shí)、配合置管不熟練、病情觀察及突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力不足等問(wèn)題。同時(shí),目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ECMO培訓(xùn)缺少針對(duì)性,且存在重理論和輕實(shí)踐的現(xiàn)象,可能與我國(guó)當(dāng)前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系及能力評(píng)價(jià)指標(biāo)有關(guān)[5-6]。因此,本研究擬通過(guò)構(gòu)建ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)體系,以期提高護(hù)理人員的ECMO?？谱o(hù)理能力,推動(dòng)我國(guó)ECMO護(hù)理向?qū)？苹较虬l(fā)展。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由9名醫(yī)護(hù)人員組成,包括副主任護(hù)師4名與主管護(hù)師5名,其中碩士及以上學(xué)歷4名,本科5名。小組的主要職責(zé):篩選ECMO護(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)體系;編制專家函詢表;選擇并確定函詢專家;整理與分析函詢意見(jiàn)與數(shù)據(jù)。

1.2制定專家函詢表

1.2.1文獻(xiàn)回顧 研究小組從Pubmed、Cochrane library、Elsevier、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行檢索,以“ICU護(hù)士”“重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士”“培訓(xùn)”“指標(biāo)體系”“ECMO護(hù)士”“體外膜肺氧合”“體外循環(huán)技術(shù)”“ECMO專職護(hù)士”“Education”“Training”“Intensive Care Unit”“ICU”“Extracorporeal Membrane Oxygenation”“Extracorporeal circulation”“ECMO nurse”“ECMO Specialist”為關(guān)鍵詞。對(duì)檢索文獻(xiàn)去重后,閱讀標(biāo)題及摘要,共納入24篇文獻(xiàn),結(jié)合研究者前期對(duì)三級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士ECMO培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求的調(diào)查分析結(jié)果[5],初步擬定ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系框架及主要條目。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談 采用半結(jié)構(gòu)訪談法,選取8名從事ECMO經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理者及臨床護(hù)士和護(hù)理教育專家作為訪談對(duì)象,其中男性4名,女性4名;年齡34～47歲;相關(guān)領(lǐng)域工作年限8～15年;中級(jí)職稱3名,副高級(jí)職稱5名;本科學(xué)歷4名,研究生以上學(xué)歷4名;重癥管理者3名,護(hù)理教育專家2名,重癥?？谱o(hù)士3名。自行設(shè)計(jì)的訪談提綱為:(1)您認(rèn)為護(hù)士在ECMO患者照護(hù)中的角色有哪些?(2)您認(rèn)為ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)的目標(biāo)有哪些?(3)您覺(jué)得參加ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)護(hù)士的準(zhǔn)入條件有哪些?(4)您覺(jué)得ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)班授課教師資格有哪些?(5)您覺(jué)得ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)為多長(zhǎng)?(6)您覺(jué)得ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含哪些?(7)您覺(jué)得ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)應(yīng)如何進(jìn)行臨床實(shí)踐?(8)您覺(jué)得開(kāi)展ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)需要哪些資質(zhì)?

1.2.3形成培訓(xùn)體系草案 通過(guò)對(duì)訪談資料的分析顯示,專家認(rèn)為培訓(xùn)目標(biāo)應(yīng)以從事ECMO護(hù)理的護(hù)士需具備的能力和素養(yǎng)展開(kāi),授課教師的資質(zhì)需接受過(guò)ECMO相關(guān)專科培訓(xùn)并獲得認(rèn)證,同時(shí)在三級(jí)甲等醫(yī)院任職。雖然專家對(duì)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和認(rèn)證方式方面意見(jiàn)不一致,但在考核形式上意見(jiàn)統(tǒng)一,建議從理論和實(shí)踐以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。研究小組在文獻(xiàn)回顧和專家訪談的基礎(chǔ)上,擬定了該培訓(xùn)體系包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)過(guò)程、考核評(píng)價(jià)和資格認(rèn)證4個(gè)部分。通過(guò)2次集體討論對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行完善,形成了最終版專家函詢問(wèn)卷。

1.2.4設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷 問(wèn)卷由5部分組成,包括(1)前言:說(shuō)明本研究的目的、填表說(shuō)明及要求等。(2)填表說(shuō)明:主要指標(biāo)界定解釋。(3)培訓(xùn)體系專家咨詢表。(4)專家一般情況調(diào)查表:年齡、學(xué)歷、工作年限和專業(yè)分布。專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)條目的重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià),從“不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分。(5)專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度及判斷依據(jù):熟悉程度分為5個(gè)等級(jí),從很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)分成理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀判斷。咨詢表中設(shè)有增加、刪除和修改欄,專家可對(duì)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充修改。

1.3德?tīng)柗茖＜液?/p>

1.3.1選擇函詢專家 選取來(lái)自全國(guó)各地(充分考慮專家所在醫(yī)院的地區(qū)代表性)11個(gè)省或直轄市的19名專家,包括4名護(hù)理管理專家、2名護(hù)理教學(xué)專家和13名從事ECMO護(hù)理的臨床專家。其中護(hù)理管理專家入選標(biāo)準(zhǔn):從事護(hù)理管理>10年,三級(jí)醫(yī)院具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱;護(hù)理教學(xué)專家入選標(biāo)準(zhǔn):從事重癥護(hù)理教學(xué)>10年,研究生及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱;從事ECMO護(hù)理的臨床專家入選標(biāo)準(zhǔn):三甲醫(yī)院從事ECMO臨床護(hù)理工作>10年,本科及以上學(xué)歷、副主任護(hù)師及以上職稱。所有專家均自愿參與本研究,能保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加2輪咨詢。

1.3.2專家函詢方法 于2022年10-12月,由研究者以現(xiàn)場(chǎng)或郵件方式向19名專家發(fā)放并回收問(wèn)卷,每輪均要求專家在2周內(nèi)給予回復(fù)。匯總第1輪專家咨詢結(jié)果和建議,形成第2輪咨詢問(wèn)卷。根據(jù)第2輪專家咨詢結(jié)果對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)一步修改和完善?；厥諉?wèn)卷時(shí)認(rèn)真核查所有條目,有疑問(wèn)的條目立即向?qū)＜掖_認(rèn)。采取同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5且變異系數(shù)(CV)<0.25作為指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)[7]。每輪函詢結(jié)束,經(jīng)小組集體討論后對(duì)原始指標(biāo)進(jìn)行刪除、修改或增加。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果

2.1.1專家的一般資料 見(jiàn)表1。

表1 專家的一般資料(n=19)

2.1.2專家積極系數(shù)及權(quán)威程度 2輪專家咨詢問(wèn)卷回收率均為100%,其中2輪函詢分別有15名專家和4名專家提出了建設(shè)性意見(jiàn),顯示專家的積極性非常高。專家的Cr采用Cs與Ca評(píng)價(jià),Cr=(Cs+Ca)/2。本研究2輪專家的Ca為0.85,Cs為0.96,Cr為0.91(均>0.7),表明受邀專家對(duì)咨詢所研究問(wèn)題的權(quán)威程度和可靠性均較高。

2.1.3專家協(xié)調(diào)程度CV反映專家評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性的波動(dòng)程度,CV越小,專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度就越高。CV等于標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)的比值,0表示專家意見(jiàn)一致,無(wú)分歧。當(dāng)均數(shù)<3.5,CV>0.25時(shí)給予刪除。2輪專家咨詢中各指標(biāo)的CV為0.065～0.245。第1輪專家函詢一、二和三級(jí)指標(biāo)Kendall′sW分別為0.188、0.102和0.096(P<0.01),第2輪專家函詢一、二和三級(jí)指標(biāo)Kendall′sW分別為0.203、0.164和0.183(P<0.01),說(shuō)明專家意見(jiàn)的一致性較好,結(jié)果可信。

2.2ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)體系及內(nèi)容的修改

2.2.1第1輪修改 經(jīng)過(guò)第1輪專家咨詢,分別修改指標(biāo)4個(gè)、刪除指標(biāo)2個(gè)及增加指標(biāo)3個(gè)。指標(biāo)修改均綜合考慮專家意見(jiàn),且經(jīng)小組成員共同評(píng)議決定。(1)培訓(xùn)目標(biāo):將二級(jí)指標(biāo)“溝通能力”改為“溝通協(xié)調(diào)能力”,刪除“專業(yè)認(rèn)同感”及其下級(jí)指標(biāo),專家認(rèn)為ECMO護(hù)理是由經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU護(hù)士實(shí)施,其專業(yè)認(rèn)同感與職業(yè)素質(zhì)內(nèi)容有重合。(2)培訓(xùn)過(guò)程:學(xué)員準(zhǔn)入條件中二級(jí)指標(biāo)“?？萍耙陨稀毙薷臑椤氨究萍耙陨稀?專家認(rèn)為ECMO技術(shù)實(shí)施對(duì)護(hù)士綜合能力要求較高,故“本科及以上”更符合要求;培訓(xùn)時(shí)間中二級(jí)指標(biāo)“臨床實(shí)踐8周”補(bǔ)充“參與照護(hù)至少5例ECMO患者”,明確照護(hù)例數(shù)利于確保護(hù)士照護(hù)能力的提升;ECMO?？评碚撝R(shí)中增加三級(jí)指標(biāo)“體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)、新生兒和兒童ECMO患者的管理”。(3)資質(zhì)認(rèn)證:再認(rèn)證時(shí)間由二級(jí)指標(biāo)“3年”改為“5年”,專家認(rèn)為應(yīng)與我國(guó)?？谱o(hù)士再認(rèn)證時(shí)間保持一致。(4)考核評(píng)價(jià):綜合能力評(píng)價(jià)中增加二級(jí)指標(biāo)“團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)”,ECMO的順利開(kāi)展需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì),故團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)能準(zhǔn)確反映護(hù)士協(xié)作能力。

2.2.2第2輪修改 第2輪專家函詢結(jié)果為三級(jí)指標(biāo)刪除1個(gè)及修改合并2個(gè)。(1)“掌握ECMO患者穿刺側(cè)肢體觀察及護(hù)理方法”與“掌握ECMO常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及護(hù)理方法”內(nèi)容存在重合,經(jīng)集體討論后予以刪除。(2)“ECMO患者的延續(xù)性護(hù)理”CV為0.366,不符合指標(biāo)納入條件,予以刪除。最終形成的ECMO護(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)體系共包含4部分(培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)過(guò)程、考核評(píng)價(jià)和資格認(rèn)證),包括16項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、48項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)與72項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果,見(jiàn)表2;ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)體系的函詢結(jié)果,見(jiàn)表3,掃二維碼獲取表3。

表2 ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

3 討論

3.1構(gòu)建ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)體系的必要性 研究者在構(gòu)建體系前對(duì)三級(jí)醫(yī)院ECMO護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查[5]結(jié)果顯示,其需求總分為(84.98±16.82)分,需求程度處于較高水平,表示應(yīng)重視開(kāi)展ECMO?？谱o(hù)理教育,確保護(hù)士掌握全面且系統(tǒng)的?？浦R(shí)。ECMO患者的管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作[8],護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任維持與管理ECMO等角色[9],專職護(hù)士提供的24 h患者護(hù)理可減少醫(yī)療成本,保證護(hù)理質(zhì)量[10]。但由于各個(gè)ECMO中心無(wú)統(tǒng)一的教學(xué)培訓(xùn)體系,無(wú)法達(dá)到持續(xù)化教育和同質(zhì)化管理,導(dǎo)致護(hù)士的專科照護(hù)水平存在較大差異。同時(shí),ECMO患者管理難度大,國(guó)內(nèi)舉辦的相關(guān)培訓(xùn)數(shù)量有限,又以臨床醫(yī)生為主,不能滿足現(xiàn)階段ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)的需求,因此構(gòu)建規(guī)范化和科學(xué)化的ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系對(duì)于保證其護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

3.2ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系具有可靠性和科學(xué)性 本研究采用文獻(xiàn)分析法、訪談法及德?tīng)柗品?gòu)建ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系,使所得培訓(xùn)體系內(nèi)容具有科學(xué)性。通過(guò)對(duì)專家的年齡、學(xué)歷、職稱和職務(wù)等進(jìn)行分析,所選專家在本領(lǐng)域中擁有豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.91,具有較高的權(quán)威性和代表性,2輪咨詢各指標(biāo)CV為0.065～0.245,一、二和三級(jí)指標(biāo)Kendall′sW分別為0.203、0.164和0.183(P<0.01),說(shuō)明可靠性較好。2輪專家的積極系數(shù)均為100%,小組成員通過(guò)電話或郵件等方式與專家進(jìn)行了多次溝通,且共有18名專家提出了35條文字性意見(jiàn),充分表明了專家對(duì)本研究的高度關(guān)注和參與的積極性。

3.3ECMO專科護(hù)理培訓(xùn)體系具有臨床實(shí)用性

3.3.1培訓(xùn)目標(biāo) 一級(jí)指標(biāo)重要性賦值排序?yàn)榕R床?？茖?shí)踐能力、專業(yè)特質(zhì)、專業(yè)發(fā)展能力和教學(xué)咨詢能力。我國(guó)學(xué)者通過(guò)質(zhì)性研究[11]指出,ECMO?？谱o(hù)士的核心能力可歸納為7大主題:臨床專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐技能、評(píng)判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力和個(gè)人特質(zhì),這與本研究中強(qiáng)調(diào)首先要掌握專科實(shí)踐知識(shí),同時(shí)照護(hù)ECMO患者需具備的專業(yè)特質(zhì)和專業(yè)發(fā)展素養(yǎng)相一致。

3.3.2培訓(xùn)過(guò)程 本研究中,學(xué)員準(zhǔn)入條件中“3年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)或1年以上ECMO照護(hù)經(jīng)驗(yàn)”的重要性均數(shù)最高,而國(guó)外僅對(duì)護(hù)士ICU工作經(jīng)歷有嚴(yán)格要求,可能與ECMO技術(shù)復(fù)雜有關(guān),從而對(duì)護(hù)士的學(xué)歷和職稱等并無(wú)限制[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]則認(rèn)為ECMO培訓(xùn)應(yīng)納入有3年或5年以上ICU工作經(jīng)歷和中級(jí)職稱的護(hù)士。授課教師資格在保證ECMO培訓(xùn)質(zhì)量中起重要作用。雖然我國(guó)關(guān)于ECMO護(hù)理培訓(xùn)的研究起步較晚,但ELSO規(guī)定應(yīng)在經(jīng)過(guò)ECMO認(rèn)證醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督開(kāi)展ECMO培訓(xùn)[16],故第1輪專家認(rèn)為“從事3年以上重癥工作經(jīng)驗(yàn)”要求過(guò)低,建議改為“5年以上重癥工作經(jīng)驗(yàn)”,同時(shí)增加“獲得ECMO培訓(xùn)合格證書(shū)”,第2輪專家意見(jiàn)趨于一致。由于ECMO技術(shù)操作難度大,培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置上注重理論與實(shí)踐技能結(jié)合。關(guān)于培訓(xùn)方式,專家均認(rèn)為一對(duì)一床旁學(xué)習(xí)是保證培訓(xùn)效果的重要方式[14]。本研究中培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為理論+workshop 4周及臨床實(shí)踐8周,這與前期現(xiàn)狀調(diào)查中37.2%護(hù)士期望開(kāi)展長(zhǎng)期系統(tǒng)化培訓(xùn)意見(jiàn)一致[5]。

3.3.3考核評(píng)價(jià) 專家重要性評(píng)價(jià)中排名前2位是理論知識(shí)考核和實(shí)踐操作技能,這與培訓(xùn)目標(biāo)中臨床?？茖?shí)踐能力重要性最高相一致。在考核方式方面,情景模擬得分最高,研究顯示最常用的ECMO培訓(xùn)方式為高仿真情景模擬教學(xué),通過(guò)模擬ECMO建立、監(jiān)測(cè)和撤機(jī)的全過(guò)程[12,15-16],提高參與者的應(yīng)急能力、操作水平和協(xié)調(diào)溝通能力。

3.3.4資質(zhì)認(rèn)證 美國(guó)已開(kāi)發(fā)了一種ECMO專家認(rèn)證評(píng)估工具[17],而我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的資格認(rèn)證工具、流程和機(jī)構(gòu)。本研究中專家均認(rèn)為應(yīng)由獲得ECMO培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)療單位進(jìn)行認(rèn)證。由于ECMO技術(shù)專業(yè)知識(shí)涉及多領(lǐng)域,管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士從?？平嵌冉鉀Q患者問(wèn)題及外出研修等,從而順利通過(guò)資格再認(rèn)證。專家對(duì)資格再認(rèn)證時(shí)間意見(jiàn)不統(tǒng)一,多數(shù)專家認(rèn)為再認(rèn)證時(shí)間為5年更利于保持護(hù)士的?？萍寄芎退絒18],但國(guó)外ECMO相關(guān)機(jī)構(gòu)多2～3年再認(rèn)證1次[14],故需進(jìn)一步探究是否縮短再認(rèn)證時(shí)間。

綜上所述,本研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱和半結(jié)構(gòu)式訪談,運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建了ECMO?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系,指標(biāo)設(shè)置科學(xué)且合理,同時(shí)具有?？铺厣蛯?shí)用性,可為ECMO?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)和資質(zhì)認(rèn)證等提供理論依據(jù),但也因選取專家的領(lǐng)域及數(shù)量等原因存在一定不足。未來(lái)研究小組計(jì)劃對(duì)該培訓(xùn)體系進(jìn)行臨床實(shí)踐和效果評(píng)價(jià),在實(shí)踐中進(jìn)行修改完善,以促進(jìn)ECMO?？谱o(hù)理水平的提高。