腺樣體玄府理論發(fā)微

蘇麗紅 林麗莉，2*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003

玄府理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》，自歷代醫(yī)家相繼充實(shí)其內(nèi)容，其涉及疾病廣至內(nèi)、外、婦、兒，漸成為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病微觀現(xiàn)象并指導(dǎo)疾病治療的重要支撐。腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是兒童群體的常見病，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有“腺樣體”記載，依據(jù)主要癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為腺樣體肥大與中醫(yī)“鼾證”“鼻窒”“齆鼻”所述較為接近。目前，對本病病機(jī)的論述多集中在臟腑虧虛與痰、瘀結(jié)聚于咽喉[1]。本文從玄府理論剖析腺樣體肥大的微觀病理改變，并指出玄府理論對于治療腺樣體肥大的指導(dǎo)意義。

1 玄府理論

1.1 玄府理論的發(fā)端 關(guān)于玄，《說文解字》云：“幽遠(yuǎn)也。黑而有赤色者為玄。象幽而入覆之也。凡玄之屬皆從玄。”《說文解字注》云：“幽遠(yuǎn)也，老子曰：‘玄之又玄，眾妙之門?！笥?，謂玄也，小則隱。而入覆之也，幽遠(yuǎn)之意?！庇倪h(yuǎn)、象幽有玄秘深?yuàn)W、依靠肉眼難以洞察之意，小則隱也指明了微小、較為隱蔽的特點(diǎn)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”聯(lián)系腠理在結(jié)構(gòu)上如同皮膚、肌肉、臟腑之紋理[2]的特點(diǎn)，該文從病理上建立了皮膚-腠理-玄府的空間聯(lián)系，是玄府“至微”特點(diǎn)的側(cè)面論述?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗分懈欠Q“玄府”為“汗孔”：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫里……所謂玄府者，汗空也。”如此，推知玄府具有“空間容受性”，可留貯腎汗等生命活動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)。

1.2 玄府理論的發(fā)展 劉完素在《素問玄機(jī)原病式·目眛不明》云：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！盵3]劉完素發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“玄府”的觀點(diǎn)，稱玄府廣布且微小，存在于氣出入升降的門戶，是內(nèi)外、內(nèi)在物質(zhì)運(yùn)動(dòng)、流通的門戶。而周學(xué)海認(rèn)為舌體細(xì)絡(luò)即舌玄府，“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也”。

劉完素又云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。若目無所見、耳無所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)墮落、皮膚不仁、腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。”[3]眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)等的功能發(fā)揮有賴玄府通利的基礎(chǔ)，一旦玄府閉塞不通，功能的正常發(fā)揮便受妨礙?！队子准伞分休d“凡男婦小兒及產(chǎn)母一切虛證，偶然大汗，諸藥莫能止者，蓋由玄府大開，一時(shí)難閉，所以服藥不能止。”[4]又清《顧松園醫(yī)鏡》云“肺虛則玄府不閉”[5]，可見疾病的微觀病變既可能表現(xiàn)出玄府閉塞，也可能表現(xiàn)出玄府大開。

受地域與時(shí)代、環(huán)境影響，劉完素認(rèn)為熱氣怫郁是導(dǎo)致玄府閉密的主要原因[6]。《形色外診簡摩》云：“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也。所謂濁血滿布，是血液之流通于舌之玄府者，皆夾有污濁之氣也?；蚝畾饽Y(jié)，或痰濁阻滯與胃與包絡(luò)之中，致血液之上潮者?！盵7]論及玄府病的病因，周學(xué)海認(rèn)為也存在“寒邪”“痰”的致病因素。

1.3 玄府理論近現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 借助不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)手段以及信息技術(shù)帶來的便利，玄府理論吸引許多學(xué)者繼續(xù)深入研究。王明杰認(rèn)為玄府具有分布廣泛；結(jié)構(gòu)微細(xì)，非肉眼之所見；貴開忌闔的特點(diǎn)，并提出開通玄府可調(diào)節(jié)微循環(huán)的觀點(diǎn)，臨證運(yùn)用風(fēng)藥與蟲藥配伍治療青盲等內(nèi)障眼病，收效明顯[8-9]。鄭國慶等[10]主張離子通道除了反映玄府之廣布與微觀特點(diǎn)外，其門通道之開放與關(guān)閉、信號(hào)傳遞或轉(zhuǎn)換、離子交換亦分別體現(xiàn)了玄府的門戶、物質(zhì)交換、信息交流特征。常富業(yè)等[11]認(rèn)為建立于氣血流通、滲灌的基礎(chǔ)上的神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)與細(xì)胞電活動(dòng)過程的神經(jīng)信息傳遞的內(nèi)涵相似。張?zhí)於鸬萚12]認(rèn)為在人體組織內(nèi)普遍存在的水通道蛋白至微至小，其流通水液的功能正與玄府流通氣液的特點(diǎn)存在共性。張勤修等[13]認(rèn)為鼻玄府廣泛存在于以鼻腔黏膜為主的所有鼻腔組織，鼻腔黏膜細(xì)胞間隙、離子通道與鼻腔組織的微循環(huán)能夠反映玄府作為“氣液循環(huán)”通道的內(nèi)涵，并將此觀點(diǎn)應(yīng)用于慢性鼻竇炎的發(fā)病病機(jī)和治療原則上。其主張“雙竅閉塞、雙毒互結(jié)”是慢性鼻竇炎的病理學(xué)機(jī)制，據(jù)此形成了“暢竇竅、開玄府、去雙毒、扶正氣”的治則。黃小倩等[14]認(rèn)為肺玄府囊括了皮膚組織、呼吸道，以及呼吸道纖毛系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞、肺泡、肺間質(zhì)、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮基膜等。這些研究極大地豐富玄府理論，嘗試從微觀結(jié)構(gòu)的視角解釋疾病的病理變化，靈活運(yùn)用具有通利竅隙、孔道特征的中藥加以施治，為臨床疾病的治療提供了借鑒。

2 腺樣體玄府理論

2.1 玄府與腺樣體的生理聯(lián)系 從《內(nèi)經(jīng)》玄府“空間容受性”的特點(diǎn)以及劉完素“玄府為氣液通道”的觀點(diǎn)分析，玄府中流動(dòng)著大量微細(xì)物質(zhì)，玄府通即微隙通。玄府作為氣之門戶，氣液之“升、降、出、入”運(yùn)動(dòng)集中體現(xiàn)在腺樣體黏膜表面的以纖毛運(yùn)動(dòng)和黏液生成為特征的黏膜層黏液清除系統(tǒng)，以及黏膜下的咽淋巴環(huán)(Waldeyer ring)的淋巴循環(huán)中。

2.1.1 結(jié)構(gòu)至微至細(xì) 八百多年前，“玄府”由金代劉完素形成了功能、空間分布特點(diǎn)的模糊的微觀認(rèn)識(shí)，但直到16世紀(jì)光學(xué)顯微鏡發(fā)明后才開始有了“細(xì)胞”的研究，“組織”一詞在1801年X.BiChat提出后漸為人熟知。Hans Wilhelm Meyer在1868年創(chuàng)造了“腺樣體”名詞。1974年，糖精清除試驗(yàn)(saccharin test)被Andersen 等人首次描述，構(gòu)成咽腔門戶的Waldeyer環(huán)直到一百多年前才被Wilhelm Waldeyer確認(rèn)[15]。腺樣體黏膜上皮、淋巴組織與玄府之微小可見一斑。

2.1.2 內(nèi)在網(wǎng)狀聯(lián)絡(luò) 腺樣體黏膜下淋巴細(xì)胞聚集，以網(wǎng)狀組織為支架，形成淋巴網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)孔內(nèi)充滿大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞[16]，腺樣體與咽部其他淋巴組織組成咽淋巴內(nèi)環(huán)，彼此之間以淋巴管聯(lián)通。咽淋巴內(nèi)環(huán)是呼吸道重要的防御屏障，入侵的微生物若無法經(jīng)黏液纖毛清除系統(tǒng)清除，腺樣體淋巴細(xì)胞及其它免疫細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，發(fā)揮局部免疫作用，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。腺樣體淋巴網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在的淋巴細(xì)胞經(jīng)咽淋巴管道網(wǎng)與機(jī)體其它免疫組織聯(lián)系，構(gòu)成了腺樣體組織與機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行氣液循環(huán)的核心部分。

2.1.3 對外氣液交流 黏液纖毛清除是呼吸系統(tǒng)主要的防御屏障。咽部腺樣體黏膜纖毛柱狀細(xì)胞間隙中的杯狀細(xì)胞，同固有層黏液腺分泌的黏蛋白主要賦予黏液層黏性和彈性。黏液層捕獲病毒、細(xì)菌等病原體、微粒和具有潛在有害影響的氣態(tài)物質(zhì)，而纖毛的往復(fù)掃掠運(yùn)動(dòng)將鼻部分泌物與空氣異物定向運(yùn)輸向咽后部。這些分泌物與空氣異物既可經(jīng)噴嚏反射排出體外，又可入胃中溶解?？梢?，黏液清除系統(tǒng)由捕獲——過濾——捕獲的循環(huán)往復(fù)過程與外環(huán)境進(jìn)行氣液交流。

2.1.4 多結(jié)構(gòu)“玄府”相關(guān) 玄府分布廣泛，五官、五華、五志、臟腑等“無物不有”，功能特征共同表現(xiàn)在“氣液通道之門戶”，這為存在多結(jié)構(gòu)“玄府”的空間相關(guān)性提供了可能。而人體呼吸道廣布黏膜層，鼻與鼻咽處的黏液毯相接續(xù)，共同發(fā)揮過濾作用。與咽部腺樣體相似，鼻黏膜固有層中聚集大量淋巴細(xì)胞。因此，鼻玄府與腺樣體玄府兼具功能相關(guān)性。

2.2 玄府與腺樣體肥大的病理聯(lián)系 腺樣體肥大不僅表現(xiàn)在鼻塞、流涕、耳部的不適感，也伴有鱗狀上皮化生、黏液滯留、纖毛擺動(dòng)頻率(ciliary beat frequency，CBF)下降[17]、淋巴細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞明顯增多[18]，次級(jí)淋巴濾泡生成等微觀病理改變。小兒肺常不足、脾常不足，二臟功能仍在茁壯發(fā)展中，且“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之。水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”[19]內(nèi)、外的寒、熱邪氣更增加了小兒肺、脾致病的機(jī)會(huì)。咽為呼吸與消化共同通道，或外邪侵入鼻竅，或內(nèi)邪上擾咽腔，搏于血?dú)?，玄府開闔失度尤以大開為主，局部表現(xiàn)出黏膜紅腫、急性充血等腺樣體炎癥；遷延日久，肺脾積弊，濕痰漸生，肺氣不利，痰瘀聚集于玄府，微隙滯則玄府不通，正常氣液動(dòng)態(tài)平衡被打破，黏液纖毛清除系統(tǒng)紊亂，淋巴組織反應(yīng)性增生，黏膜增生肥厚，形成蒼白或淡紅的肥大腺樣體。因此，腺樣體肥大的發(fā)生機(jī)制可能是宏觀肺脾功能不足與微觀腺樣體玄府不通。

3 兒科經(jīng)典治驗(yàn)闡述擷要

3.1 開通玄府 基于腺樣體玄府內(nèi)在網(wǎng)狀聯(lián)絡(luò)特征，在小兒腺樣體肥大的中藥內(nèi)服治療中注意開通腺樣體玄府、調(diào)理肺脾功能。腺樣體肥大屬玄府閉塞、陰邪凝滯玄府，必徐圖開通玄府郁滯，調(diào)理肺脾二臟功能，以漸“陽進(jìn)陰退”，達(dá)到癥狀明顯改善，腺樣體回縮的目的。觀兒科名著，在鼻塞、齆鼻、鼻不聞香臭、鼻流清涕等癥狀的方藥使用尤其重視開通玄府藥，其中解表藥如辛夷、細(xì)辛、白芷，善辛散行氣、開鼻竅，能夠在較短時(shí)間內(nèi)起到開通玄府的效果，對于小兒腺樣體肥大鼻塞、寐中呼吸音明顯等癥狀針對性強(qiáng)、見效快，兼顧調(diào)理肺臟功能。而茯苓、白術(shù)與前胡、杏仁分別健脾滲濕，宣肺化痰。川芎行氣活血兼具解表祛風(fēng)之效，在《幼幼集成》川芎膏、麗澤通氣散[4]等方多見諸使用。

3.2 鼻腔給藥 此外，從玄府對外氣液交流特征考慮，可就近予開通玄府藥納藥鼻內(nèi)，集中發(fā)揮開通玄府的效用，誠如劉完素所云：“內(nèi)藥鼻中，得嚏則壅滯開通而愈也?！盵3]鼻腔給藥法多見于醫(yī)學(xué)著作中，在兒科論著中亦有應(yīng)用，常見有鼻部膏摩法、塞鼻法、吹鼻法、滴鼻法等。操作術(shù)式雖不同，但都以藥入微隙，就近取其“病之所在”，開通玄府之郁閉，祛除局部的痰瘀頑結(jié)，恢復(fù)正常的氣血運(yùn)行。在與腺樣體肥大的癥狀密切相關(guān)的“鼻塞”“齆鼻”疾病治療上，《小兒衛(wèi)生總微論方》有以辛荑葉、細(xì)辛、木通、白芷、木香、杏仁、豬脂等熬膏涂鼻中治小兒鼻塞的記載[20]?！队卓漆屩i》中張渙清肺膏“此方治小兒齆鼻不聞香臭。瓜蒂半兩，附子一枚，赤小豆、細(xì)辛、甘草各一錢，冰片九分。蜜丸，綿裹塞鼻。”[21]西醫(yī)學(xué)研究亦支持鼻腔給藥這種治療方法，鼻腔給藥能夠經(jīng)黏膜下豐富的毛細(xì)淋巴管和毛細(xì)血管被吸收，避開肝臟首過效應(yīng)，具有起效快、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)。

4 結(jié)語

如今，玄府被普遍看作是中醫(yī)學(xué)在人體結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)上最細(xì)微的單位。時(shí)至當(dāng)代，玄府理論和整體觀日益受到學(xué)界重視，是中醫(yī)學(xué)疾病觀不斷完善的成果。腺樣體既布置有黏液纖毛清除系統(tǒng)，也星羅棋布淋巴組織。前者抵御病原微生物，筑成小兒先天免疫屏障，后者以淋巴細(xì)胞為代表進(jìn)行特異性免疫應(yīng)答，共同實(shí)現(xiàn)了小兒鼻咽部腺樣體玄府的內(nèi)外氣、液交流。治療小兒腺樣體肥大，既要關(guān)注稚陰稚陽之體“肺常不足”“脾常不足”，也要針對鼻咽腺樣體玄府不通的病理。為此，開通玄府法與鼻竅給藥法提供了思路。目前，關(guān)于中藥內(nèi)服或中醫(yī)外治法對腺樣體肥大小兒的黏液清除系統(tǒng)或淋巴細(xì)胞及特異性免疫應(yīng)答的臨床研究較少，這或許能夠成為未來的研究方向。