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    羅志娟“病證結(jié)合,階期互參”輔助IVF-ET治療不孕癥經(jīng)驗

    2023-12-19 08:03:52羅志娟吳媛媛李胤穎陳湫錦龍云霞
    中國民族民間醫(yī)藥 2023年21期
    關(guān)鍵詞:覆盆子菟絲子川芎

    鄭 虹 羅志娟 吳媛媛 李胤穎 陳湫錦 杜 立 龍云霞

    1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院婦科,廣西 南寧 530011

    我國老齡化趨勢越來越顯著,我國不孕不育率已經(jīng)由20年前的3%上升到12%~15%甚至更高[1],生育問題已經(jīng)上升到社會層面,以體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)為主要手段的輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology,ART)顯著發(fā)展,為眾多不孕不育患者家庭帶去生育希望。雖然IVF-ET技術(shù)已經(jīng)非常成熟,但其成功率仍只有30%~40%左右[2-4],同時在技術(shù)實施過程中也存在一些不可避免的副作用,如降調(diào)后黃體功能不足、長促排方案卵泡發(fā)育不同步,使用促性腺激素后患者出現(xiàn)惡心,嘔吐,腹痛甚至發(fā)生卵巢過度刺激癥等,中醫(yī)藥介入輔助生殖在誘導(dǎo)排卵、降低西藥的不良反應(yīng)以及改善子宮內(nèi)膜容受性,提高成功率等方面獨具優(yōu)勢與特色[5]。

    羅志娟,廣西名中醫(yī),廣西中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會主任委員、十二五國家中醫(yī)藥管理局重點建設(shè)??茓D科學(xué)術(shù)帶頭人。其擅長于運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療不孕癥、輔助生殖技術(shù)前后調(diào)理、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疾病。從醫(yī)近40年,羅志娟教授在中醫(yī)藥助孕IVF-ET失敗的患者方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,總結(jié)出中醫(yī)藥輔助IVF-ET治療不孕癥患者病證結(jié)合,階期互參的治療理論,并在臨床取得了顯著療效。筆者有幸隨羅志娟教授學(xué)習(xí),現(xiàn)總結(jié)羅志娟教授的用藥經(jīng)驗如下。

    1 病證結(jié)合

    羅志娟教授認為,治病必審證求因,病證結(jié)合,醫(yī)生應(yīng)當將中醫(yī)望聞問切和現(xiàn)代輔助檢查手段結(jié)合起來,對男女雙方不孕不育相關(guān)病因進行篩查,個體化辨病論治。據(jù)統(tǒng)計,我國不孕不育患者尋求ART的主要原因有:輸卵管因素、卵巢功能減退、排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥以及男方精子質(zhì)量等[6]。造成IVF-ET失敗的原因多有:子宮、輸卵管病變,胚胎因素,子宮內(nèi)膜容受性低下,免疫因素,高凝狀態(tài)、易栓癥等[7]。羅志娟教授治療時,首先從導(dǎo)致不孕的疾病入手,對于存在輸卵管積水、宮腔粘連等盆腔疾病的患者多為濕熱瘀等有形之邪,阻滯胞宮,可采用自擬道地通管湯(蒲黃、黃芪、三七、土茯苓、千斤拔、紫花地丁、苦玄參、紅藤、皂角刺、小茴香、十大功勞)保留灌腸或自擬溻漬方(川芎、紫花地丁、大血藤、野菊花,赤芍、金銀花、路路通、皂角刺、千斤拔)外用溻漬以活血化瘀、清熱利濕;多囊卵巢綜合征患者多以痰濕為標,脾腎不足為本,治以健脾益氣、化痰除濕,多予蒼附導(dǎo)痰丸加減健脾化濕之藥;卵巢功能減退其病理基礎(chǔ)為腎虛,兼有肝脾腎失調(diào),治以補腎為基礎(chǔ),可與左歸丸或毓麟珠加減;子宮腺肌癥多為離經(jīng)之血瘀滯胞宮,多治以活血化瘀,予血府逐瘀湯加減。

    輔助生殖可歸于中醫(yī)“不孕癥”“無子”“求子”等范疇。對于不孕的病因病機,西晉皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》提出了癖血不孕的說法。明代張景岳《婦人規(guī)·下篇》云“男女胎孕所由,總在血氣。若血氣和平壯盛者,無不孕育,育亦無不長。其有不能孕者,無非氣血薄弱育而不長者,無非根本不固”,“婦人久宿痞,脾腎必虧,邪正相搏,牢固不動,氣聯(lián)子臟則不孕”,說明了脾腎虛弱和氣血不足皆可引起不孕[8]。清代傅青主《傅青主女科·種子》有云“經(jīng)水出諸腎”,“嫉妒不孕,……誰知是肝氣郁結(jié)乎”“婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕者……誰知是濕盛之故乎……濕邪散除,自可受種”[9],論述到情志不暢及肥胖皆可致不孕。羅志娟教授認為辨病論治的同時,還應(yīng)根據(jù)中醫(yī)病因病機辨證論治:腎陰虛證者治宜滋陰補腎,多予左歸丸加減;腎陽虛證者治宜溫腎助陽,多予右歸丸加減;脾虛痰濕證者治以化痰除濕,多予蒼附導(dǎo)痰湯加減,痰濕較輕者,可與二陳湯加減;氣滯血瘀證者治宜行氣活血,多予血府逐瘀湯加減;肝氣郁結(jié)者,治以疏肝解郁,多予柴胡疏肝散或逍遙散加減。

    2 階期互參

    2.1 階段一:調(diào)理期,補腎調(diào)周 現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌理論認為從竇卵泡發(fā)育到成熟卵泡需要85日,實際上跨越了3個月經(jīng)周期[10]。精子的形成也需要2.5個月。所以羅志娟教授建議IVF-ET前夫妻雙方至少調(diào)理三個月,提高輔助生殖助孕的成功率。明代吳道源《女科切要》道“醫(yī)之上工,因人無子,著方立論,男以補腎為要,女以調(diào)經(jīng)為先”,說明調(diào)經(jīng)是種子的基礎(chǔ),羅志娟教授根據(jù)胞宮的藏泄規(guī)律與腎陰陽消長的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化規(guī)律,所創(chuàng)調(diào)經(jīng)之法以補腎貫穿始終,分為“行經(jīng)期活血-經(jīng)后期補腎陰-經(jīng)間期補腎活血-經(jīng)前期調(diào)補腎陰腎陽”論治,擬以系列調(diào)經(jīng)方。

    行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰,胞宮瀉而不藏,經(jīng)血沖破腎之藩籬,血室大開,當順勢通泄,蕩滌瘀滯,祛瘀生新,治以活血祛瘀通經(jīng),予自擬調(diào)經(jīng)4號方(當歸、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、路路通、王不留行、甘草等)加減,偏血瘀者可加三棱、莪術(shù)。

    經(jīng)后期血??仗?,重陰轉(zhuǎn)陽,胞宮藏而不瀉,腎水、天癸、陰精、血氣漸復(fù),陰生至盛,應(yīng)當補腎填精,養(yǎng)血滋陰,促進卵泡生長發(fā)育,予自擬調(diào)經(jīng)1號方(菟絲子、枸杞子、白芍、熟地、女貞子、當歸等)加減,偏腎氣虛者予毓麟珠加減,偏腎陰虛可予左歸丸加減。

    經(jīng)間期陰盛陽動,氤氳之時,陰液滿溢,陽性躁動,當促進陰陽轉(zhuǎn)化,協(xié)助其氣血運行,預(yù)防經(jīng)血非期而下,治以補腎填精,活血固沖,可予調(diào)經(jīng)2號方(菟絲子、川芎、當歸、覆盆子、紅花、陳皮、甘草等)加減,偏氣虛者加黨參,偏血熱者當歸、川芎減量加赤芍、丹皮,偏血瘀者可加雞血藤。

    經(jīng)前期陰消陽長,陰盛陽生漸至重陽,肝血藏于胞宮,當補腎溫陽,益氣養(yǎng)血,兼疏肝氣,防止陰陽失調(diào)出現(xiàn)月經(jīng)前后諸癥,予以自擬桂羅氏調(diào)經(jīng) 3 號方(菟絲子、覆盆子、女貞子、枸杞子、黨參、桑寄生、續(xù)斷、甘草)合自擬五子養(yǎng)臟湯(菟絲子、枸杞子、覆盆子、女貞子、桑葚)加減,偏血瘀者可加紅花、雞血藤。

    2.2 階段二:助孕期,補腎助孕

    2.2.1 降調(diào)期 降調(diào)是通過使用促性腺激素釋放激素類似物,一般為GnRHa,使垂體降低調(diào)節(jié),抑制卵巢分泌功能和自發(fā)性排卵,使一個月多個卵泡同時發(fā)育。目的是為提取更多成熟卵泡、培育多個胚胎、選擇質(zhì)量更好的胚胎進行移植做準備。羅志娟教授認為,腎主藏精,卵子的生長依賴生殖之精,精血充足,卵泡才能發(fā)育好,降調(diào)期卵泡生長屬于相對平秘的狀態(tài),應(yīng)當滋腎育陰、調(diào)補沖任,擬方以左歸丸為基礎(chǔ),陰虛為主可合二至丸或五子養(yǎng)臟湯加減;精血不足可合養(yǎng)精種玉湯加減;陰陽俱虛可合歸腎丸加減促進腎之陰精滋長和陽氣溫煦;反復(fù)IVF-ET患者易心情焦慮則需養(yǎng)血調(diào)肝,合當歸芍藥散加減,少佐玫瑰花、素馨花、郁金等疏肝行氣之品;值得一提的是,長降調(diào)方案患者因長期處于低雌激素狀態(tài)容易出現(xiàn)潮熱、盜汗、陰道干澀、睡眠差等類似更年期癥狀,此時可予自擬安臟湯(左歸丸合甘麥大棗湯加減)加減滋陰補腎、斂汗安神。

    2.2.2 促排卵期 降調(diào)成功的標準為發(fā)現(xiàn)多個大小<5 mm的卵泡,此時加用促性腺激素,促卵泡生長,同時監(jiān)測卵泡生長情況,相應(yīng)地調(diào)整促排卵藥物的使用劑量,卵泡生長至直徑17~18 mm后絨促性素扳機,后36小時取卵手術(shù)。在促排卵環(huán)節(jié),腎中氣血充盈,陰陽轉(zhuǎn)化,腎陽充足則助氣運化,為卵泡破裂排出提供動力,此期治當腎陰陽雙補,活血行氣,推動卵泡破巢,可于扳機前3日開始予以自擬調(diào)經(jīng)5號方(當歸、桃仁、熟地、川芎、路路通、穿破石、枳殼)加減。

    2.2.3 移植期 《傅青主女科》言:“精滿則子宮易于攝精,血足則子宮易于容物。”[9]可見提高種植成功率的關(guān)鍵是改善子宮內(nèi)膜的容受性,血流越豐富子宮內(nèi)膜容受性越好。大量研究證明,中藥能夠改善其子宮內(nèi)膜的厚度和血流狀況[11]。移植前尤其著重保養(yǎng)內(nèi)膜,中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜容受性降低所致不孕癥可從補腎填精、益氣養(yǎng)血、活血通脈等方面著手,可予毓麟珠或自擬益宮養(yǎng)泡湯(菟絲子、覆盆子、熟地黃、白芍、當歸、黨參、川芎等)加減,佐以少量桃仁、紅花,以助補血活血之效。移植后14日內(nèi)為胚胎著床的關(guān)鍵時期,治療仍以補腎貫穿始終,從脾腎論治,予自擬培土固腎湯(菟絲子、覆盆子、桑寄生、續(xù)斷、黨參、杜仲、大棗、白術(shù))加減,此期當重用方中白術(shù)、山藥、黨參等健脾益氣之品,健脾補腎,聚精助膜,益氣攝胎,增強子宮內(nèi)膜粘附能力,幫助胚胎著床。

    2.3 階段三:妊娠期,補腎養(yǎng)胎 胚胎著床后應(yīng)當安胎養(yǎng)胎,孕12周左右黃體功能才能被胎盤的功能所取代,所以一般建議患者確認宮內(nèi)妊娠后繼續(xù)保胎至12周以后,繼續(xù)予以自擬培土固腎湯加減加減,安胎期當重用菟絲子、覆盆子補腎益精,方中黨參、白術(shù)、山藥、大棗健脾益氣,補后天而資先天,桑寄生補腎固沖合菟絲子補腎氣,養(yǎng)血固胎。

    3 病案隅舉

    患者陳某,女,37歲,已婚,2021年5月31日以“未避孕未孕3年,胚胎移植失敗2次”為主訴初診?;颊呓?年有規(guī)律性生活未避孕未孕,2019年行輸卵管造影示:左側(cè)輸卵管堵塞,右側(cè)輸卵管通而不暢,遂行IVF-ET術(shù),分別于2021年1月和4月各移植1個囊胚,2次移植均未著床。欲再次移植,為尋求中藥輔助ET來診,末次月經(jīng)2021年5月26日至今,2018年后無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)量較前減少,量較前少約1/2,余未訴特殊不適。舌質(zhì)暗紅,苔白,脈細滑。既往2016年異位妊娠保守治療,2019年異位妊娠手術(shù)治療。西醫(yī)診斷:①繼發(fā)性不孕癥;②月經(jīng)過少查因;③ET失敗2次;④再次ET前調(diào)理。中醫(yī)診斷:①斷緒-腎虛血瘀證;②月經(jīng)過少;③ET失敗2次;④再次ET前調(diào)理;⑤不良孕產(chǎn)史。建議中藥治療3個月再行ET,予以方藥:桃仁10 g,紅花8 g,當歸10 g,川芎8 g,牛膝6 g,澤蘭15 g,路路通15 g,王不留行10 g,麩炒枳殼10 g,甘草6 g,白芍10 g,熟地10 g,山茱萸6 g,紅景天15 g,肉桂6 g,丹參8 g。7劑,日1劑,水煎300~400 mL,分早、晚飯后溫服。

    二診:2021年06月07日?;颊吣┐卧陆?jīng)2021年05月26日,行經(jīng)5天,月經(jīng)量少,色黯黑,無痛經(jīng),無腰酸、乳脹。納寐可,二便調(diào)。查:AMH 2.21 ng/mL?;颊哒{(diào)理階段,經(jīng)后期,予以方藥:山藥10 g,熟地黃10 g,山茱萸10 g,枸杞子10 g,牛膝6 g,菟絲子30 g,鹿角霜10 g,醋龜板10 g,當歸10 g,白芍10 g。15劑,服法同前。

    三診:2021年06月28日。患者末次月經(jīng)2021年06月16日,行經(jīng)5天,量少同前,色暗紅,予方同二診,7劑,服法同前。

    四診:2021年10月18日,患者自行于2021年8月11號移植1個囊胚未著床。末次月經(jīng)2021年09月22日,行經(jīng)7天,量少同前,色褐。納寐可,二便調(diào)。至此,患者已有3次ET失敗史,補充西醫(yī)診斷:反復(fù)種植失敗?;颊邤M再行ET,要求繼續(xù)中藥調(diào)治,予方藥:桃仁7 g,紅花8 g,當歸9 g,川芎9 g,牛膝5 g,澤蘭12 g,路路通12 g,枳殼7 g,王不留行7 g,甘草片4 g,肉桂5 g。7劑,服法同前。

    五診:2021年10月25日,末次月經(jīng)2021年10月19日至今,量較前少1/2,色黑。異地患者要求開28天的中藥,予方藥:當歸12 g,川芎10 g,白芍10 g,熟地黃12 g,黨參30 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,菟絲子30 g,鹿角霜12 g,杜仲10 g,桑葚10 g,蒸黃精12 g,丹參5 g,佛手10 g,肉桂8 g,萊菔子6 g。28劑,服法同前。

    六診:2021年12月06日,末次月經(jīng)2021年11月16日,行經(jīng)5天,量較前稍增多,色褐。予方藥:山茱萸6 g,桂枝9 g,川芎6 g,當歸9 g,白芍10 g,牡丹皮9 g,法半夏9 g,黨參22 g,菟絲子25 g,覆盆子10 g,女貞子8 g,枸杞子9 g,桑葚9 g,阿膠5 g。10劑,服法同前。

    七診:2021年12月20日?;颊咄=?jīng)35天,LMP:2021年11月16日,行經(jīng)5天,有同房史,未避孕。查:β-HCG 432.00 mIU/mL。陰道B超示:En 9 mm,盆腔積液(41 mm×16 mm),子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常;停經(jīng)查因(宮內(nèi)早孕?異位妊娠待排)。予方藥:菟絲子30 g,桑寄生10 g,大棗6 g,覆盆子15 g,續(xù)斷10 g,炙甘草5 g,黨參30 g,杜仲10 g,白術(shù)6 g,煅紫石英9 g。7劑,服法同前?;颊呃^續(xù)規(guī)律中藥保胎至11周余,經(jīng)電話隨訪,患者2022年10月于當?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)1男孩,體重2.5 kg,身長55 cm。

    按語:患者高齡不孕,移植失敗2次,尋求中藥輔助ET,女子五七陽明脈始衰,腎氣漸弱,天癸漸虧,沖任、血海無以灌溉,月經(jīng)量少,胞宮、胞脈及胞絡(luò)均失于濡養(yǎng),胎元不固,孕卵難以著床;本例患者既往2次異位妊娠,致瘀血阻滯于胞脈胞絡(luò),兩精無法相搏致不孕;經(jīng)久求子未果,情志內(nèi)傷,肝失條達,氣郁血瘀于胞宮。因此治療時著重以補腎貫徹全周期,兼以理氣活血化瘀,標本同治。完善相關(guān)檢查后,先調(diào)理3個月經(jīng)周期,初診時患者月經(jīng)將凈,治當活血調(diào)經(jīng)補腎,予以調(diào)經(jīng)4號方加山茱萸、熟地黃、紅景天補腎填精。二診患者處于經(jīng)后期,予以左歸丸合養(yǎng)精種玉湯加減滋陰補腎,養(yǎng)精益髓。三診患者處于經(jīng)后期,此次月經(jīng)情況較前改善,效不更方,予方同前。四診患者調(diào)治不足三個月經(jīng)周期,再次行ET失敗,要求繼續(xù)調(diào)治,就診時月經(jīng)將至,當因勢利導(dǎo),活血化瘀調(diào)經(jīng),予桂羅氏調(diào)經(jīng)4號方加減7劑,五診患者處于調(diào)理階段經(jīng)后期,治當補腎填精,調(diào)理沖任,予以毓麟珠加減28劑,補益氣血與溫補肝腎藥同用,既補先天以益氣腎精,又補后天以生氣血,使精充血足,沖任調(diào)攝。六診患者再次ET失敗后,損傷氣血,當益氣養(yǎng)血,暖宮補腎為胚胎著床創(chuàng)造良好環(huán)境,予以溫經(jīng)湯合五子養(yǎng)臟湯加減,方重用菟絲子補腎陽,覆盆子性溫味甘酸養(yǎng)陰合溫經(jīng)湯益氣養(yǎng)血,暖宮補腎。七診患者反復(fù)ET失敗經(jīng)治療后自然受孕,此次受孕難得,雖未明確宮內(nèi)宮外,也立即保胎,予桂羅氏培土固腎湯加減,精藏之于腎,盛則能種胎;血生之于脾,足則能養(yǎng)胎。遂重用菟絲子、黨參增強補腎益氣,養(yǎng)血固胎之效,合白術(shù)健脾益氣,以補后天資助補先天之力,使腎旺自能蔭胎;加煅紫石英暖宮降逆預(yù)防早孕反應(yīng)。孕后當健脾養(yǎng)血,補腎固胎養(yǎng)胎至12周左右。

    4 結(jié)語

    對于IVF-ET的不孕癥患者,中醫(yī)輔治不應(yīng)急于種子,應(yīng)當盡早完善不孕或反復(fù)種植失敗的相關(guān)檢查,排除導(dǎo)致不孕的其他因素(如免疫、子宮輸卵管等因素)。根據(jù)病人的體質(zhì)特點進行個體化辨證論治,病證互參。求子以調(diào)經(jīng)為先,隨后據(jù)IVF-ET各時期特點助孕,孕后固胎養(yǎng)胎3個月,階期互參。中醫(yī)辨證辨病個體化方案治療輔助生殖技術(shù)治療不孕癥具有可行性和深入研究的價值。針對目前輔助生殖技術(shù)中遇到的問題,可以通過中醫(yī)藥的科學(xué)研究,做到中西醫(yī)取長補短,有效提高輔助生殖受孕率、活產(chǎn)率。

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