喻昌辨治肺癆學(xué)術(shù)觀點(diǎn)*

王 翔，王 鵬，呂栢慶

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安微 合肥 230038）

肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。本病稱謂眾多，如虛勞、癆瘵、傳尸、鬼疰，近現(xiàn)代，才統(tǒng)一命名為肺癆、肺結(jié)核病[1]。隨著新型冠狀病毒感染（COVID-19）的流行，全球結(jié)核控制形勢(shì)變得嚴(yán)峻，據(jù)世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》[2]顯示，終止結(jié)核病方面取得的進(jìn)展出現(xiàn)倒退，去年全球新增結(jié)核病患者1060萬(wàn)，我國(guó)新發(fā)患者78萬(wàn)，在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排第3位。結(jié)核病已成為全球繼新型冠狀病毒感染（COVID-19）之后單一感染源引起的第二大死因[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要包括抗結(jié)核藥物治療、免疫治療、外科治療等，但對(duì)于耐藥性肺結(jié)核治療，還具有一定的局限性[3-4]。同時(shí)有研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療肺癆具有一定優(yōu)勢(shì)，在提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、緩解藥物不良反應(yīng)等方面療效顯著[5]。

《醫(yī)門法律》系我國(guó)醫(yī)學(xué)史上主倡醫(yī)學(xué)規(guī)范的著作，其中設(shè)“虛勞”門，對(duì)肺癆的病因病機(jī)、治則治法和處方用藥進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以四大經(jīng)典為主，旁及朱丹溪、李東垣等各家觀點(diǎn)，并融入其臨床實(shí)踐，使得論述有理有據(jù)，頗具特色。同時(shí)喻昌在前人的臨證醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)大量失治、誤治情況，進(jìn)而列“律十條”，對(duì)治療禁例作專門闡述，希冀后世醫(yī)家引以為戒，盡量減少臨床中的醫(yī)源性錯(cuò)誤。筆者現(xiàn)將其治療肺癆的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)作如下淺析，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 內(nèi)傷元?dú)?，精血虧?肺癆的正氣虛弱理論，在先賢的著作中已有論述，喻昌受前人啟發(fā)，認(rèn)為內(nèi)傷元?dú)猓澨摓榉伟A發(fā)病的根源。虛勞門開篇即言：“虛勞之證，《金匱》敘于血痹之下，可見勞則必勞其精血也?！盵6]314喻昌點(diǎn)明其病因?yàn)椤笆家蛎撗?、血虛血少”[6]314。首先其繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)虛勞病的觀點(diǎn)，“凡言虛病不及于勞，然以大肉枯槁，大骨陷下，胸中氣高，五臟各見危證，則固已言之”[6]315，后又通過秦越人的虛損論，推理出其獨(dú)重脾胃的觀點(diǎn)。其次參看金元各家著作，繼承朱丹溪的癆瘵主乎陰虛論和李東垣的內(nèi)傷元?dú)庹?。如《丹溪心法》言：“勞瘵之證，非止一端。其始也，未有不因氣體虛弱，勞傷心腎而得之，以心主血，腎主精，精竭血燥，則勞生焉?！盵7]《脾胃論》在“胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論”中言及“必先中虛邪，然后賊邪得入矣”[8]。最后喻昌從先天不足和后天失養(yǎng)兩個(gè)角度，分析男子、小兒患肺癆的病因，男子多因縱欲勞精，而致陰精日損，轉(zhuǎn)勞轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)虛轉(zhuǎn)勞。童子則因臟腑脆嫩，素體虛弱而轉(zhuǎn)為癆。正如《中藏經(jīng)》在“傳尸論篇”所言：“傳尸者，非為一門相染而成也。人之血?dú)馑ト酰K腑羸虛，中于鬼氣，因感其邪，遂成其疾?！盵9]正氣強(qiáng)弱是肺癆發(fā)病的關(guān)鍵，也是其傳變轉(zhuǎn)歸的重要因素。若正氣較強(qiáng)，則能抵御癆蟲，病變局限于肺，趨于好轉(zhuǎn)；正氣虛弱，則易病情加重，發(fā)展成多臟虛損。

1.2 氣滯不行，瘀血阻絡(luò) 喻昌認(rèn)為肺癆通常會(huì)由精血虧虛進(jìn)展至血瘀階段，進(jìn)而形成虛實(shí)錯(cuò)雜之候。血虛血少，艱于流布，發(fā)熱致痹。血蓄于內(nèi)，氣滯蒸血為熱，熱蒸不已，瘵病成焉[6]314。其提出血虛導(dǎo)致血瘀發(fā)熱而成瘵的觀點(diǎn)。隨后論及男子精血兩虛，血不化精，則成血痹。血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行。血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱，熱久則蒸其所瘀之血，化而為蟲，遂成傳尸瘵證[6]315，即血瘀導(dǎo)致榮虛發(fā)熱，蒸血化蟲而成瘵。最后提及女子血干經(jīng)閉，發(fā)熱不止，癆瘵之候更多[6]316，即女子常于血瘀的體質(zhì)狀態(tài)之下，發(fā)熱成瘵。兒童則因臟腑脆嫩，寒熱積滯，易于結(jié)癖成疳，血痹不行，氣蒸發(fā)熱。其后亦有多位醫(yī)家秉承血瘀致癆的思想，李梴主張“扶正祛邪蟲亦亡”，并在《醫(yī)學(xué)入門》的癆瘵篇中指出：“蟲亦氣血凝滯，痰與瘀血化成。但平補(bǔ)氣血為主，加以烏梅、青蒿、朱砂之類，而蟲自亡矣。”[10]王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》上卷“男子勞病”中，提出“查外無表癥，內(nèi)無里癥，所見之癥皆是血瘀之癥”的見解，其血府逐瘀湯歌訣亦有“血化下行不作癆”的闡述，明確提出肺癆與瘀血的關(guān)系[11]。

1.3 外感淫邪，癆蟲內(nèi)侵 喻昌繼承前人觀點(diǎn)，認(rèn)為虛勞之人由于正氣虧虛更易受到外邪侵襲，感染癆蟲而致肺癆。他在書中指出醫(yī)和視晉平公疾的案例：“是近女室，晦而生內(nèi)熱蠱惑之疾，非鬼非食，不可為也?！盵6]316其次提及紫庭方，主治傳尸、伏尸皆有蟲[6]324。最后引唐代醫(yī)家蘇游之言，傳尸之候，先從腎起，依次傳及心肺肝脾，脾初受氣，兩脅虛脹，食不消化，又時(shí)瀉利，水谷生蟲[6]324。在此基礎(chǔ)上提出“血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱，熱久則蒸其所瘀之血，化而為蟲，遂成傳尸瘵證，肺癆窮兇極厲，竭人之神氣而養(yǎng)蟲之神氣，人死則蟲亦死”[6]315的見解。恰如唐宗海所言：“人身亦必先有瘀血，虛熱郁蒸，乃生癆蟲。”[12]

隨著時(shí)代的變遷與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)家對(duì)肺癆病因的認(rèn)識(shí)逐漸加深，對(duì)同一病機(jī)的理解也不斷深入。從以《金匱要略》為代表的虛勞論，至《千金要方》的肺蟲致病說，再到《醫(yī)門法律》的瘀血日久致癆論，皆為后世醫(yī)家探析其病因病機(jī)提供多重思路。但在現(xiàn)行“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]中，對(duì)于肺癆病因病機(jī)演變的描述均以虛證為主，未提及虛實(shí)錯(cuò)雜的轉(zhuǎn)化，氣滯血瘀僅在最后的醫(yī)案中略提，其論述還具有一定的局限性。聶廣等[14]臨床觀察100例化療前肺癆患者，結(jié)果顯示疾病初期多有火熱之象，存在正邪交爭(zhēng)，虛實(shí)轉(zhuǎn)化的演變過程，而這與教材觀點(diǎn)不同。

2 治法方藥

2.1 健脾補(bǔ)腎，清金潤(rùn)肺 肺癆的病因大多始于虛勞，由于“勞則氣耗”，過勞后未能及時(shí)調(diào)整休息，而令機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于免疫低下的狀態(tài)。喻昌遵循李東垣、朱丹溪之理，主張健脾補(bǔ)腎，清金潤(rùn)肺，選用補(bǔ)中益氣湯、大補(bǔ)陰丸等方，進(jìn)行加減用藥，從而培補(bǔ)正氣，提高免疫。喻昌非常重視補(bǔ)虛之法，提出治療當(dāng)立足于患者體質(zhì)的氣血陰陽(yáng)狀態(tài)，因人制宜進(jìn)行辨治。首先對(duì)于內(nèi)傷元?dú)?，真?yáng)下陷，而生虛熱者，喻昌提出遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，以脾腎為要，形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味，強(qiáng)調(diào)宜升宜補(bǔ)，選用東垣補(bǔ)中益氣湯、益胃升陽(yáng)湯二方，用甘溫之藥，大補(bǔ)其氣，提其下陷[6]327。其次對(duì)于房勞過度，亡血失精者，注重養(yǎng)血填精、補(bǔ)腎固脫，通過健脾增強(qiáng)其運(yùn)化功能，令氣血生化有源，正氣盛壯，祛邪外出。他認(rèn)為陰虛者十有八九，陽(yáng)虛者十之一二而已。對(duì)于陰虛偏重者，選用丹溪大補(bǔ)陰丸、四物加黃柏知母湯二方；陽(yáng)虛偏重者，選嚴(yán)用和芪附湯、參附湯二方[6]330。最后對(duì)于陰虛火旺者，主張滋陰降火，潤(rùn)肺止咳，通過保肺金而滋生化之源。喻昌認(rèn)為補(bǔ)肺腎即是補(bǔ)陰，臨床多用辛甘淡平寒涼之品，例如薏苡仁、天冬、麥冬、百合、枇杷葉、五味子、桑白皮、地骨皮、牡丹皮等，再佐以生地黃汁、藕汁、人乳汁、童便等藥進(jìn)行治療。薏苡仁之屬，治肺虛；參地黃膏子之類（以人參、黃芪、熟地黃、天冬、麥冬、枸杞子、五味子之屬煎膏[6]321），治腎虛。若是病久陰損及陽(yáng)，出現(xiàn)肺脾腎三臟皆虧之證，則通常氣血陰陽(yáng)各有側(cè)重，喻昌叮嚀后世醫(yī)者用昔人之法，應(yīng)如持衡在手，較量于輕重之間，細(xì)心推辨“陽(yáng)常有余，陰常不足”，領(lǐng)悟法中之奧。

2.2 行氣通滯，活血化瘀 喻昌認(rèn)為肺癆病的發(fā)展常由氣血虧虛，進(jìn)展到氣滯血瘀的病理階段，繼承張仲景亟驅(qū)其舊生其新的觀點(diǎn)，主張氣血同調(diào)，選用大黃?蟲丸、四物湯等方，行氣通滯，活血化瘀，血道暢通則熱隨瘀去。喻昌言：“虛勞發(fā)熱，未有不由瘀血者。”[6]32《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦……內(nèi)有干血?！盵15]張仲景稱肺癆為干血?jiǎng)?，并指出其病因?yàn)轱嬍称鹁硬还?jié)之內(nèi)傷，而后氣阻血瘀，治以緩中補(bǔ)虛，選用大黃?蟲丸，以潤(rùn)劑潤(rùn)其血之干，以蠕動(dòng)啖血之物行死血。喻昌細(xì)參其證，認(rèn)為此法能夠活血去瘀，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。許州陳大夫傳張仲景百勞丸方云：“治一切癆瘵積滯，不經(jīng)藥壞證者宜服。方中選用當(dāng)歸、乳香、沒藥、虻蟲、大黃、水蛭、桃仁等活血化瘀類藥，將其研成細(xì)末，煉蜜為丸，服之以取惡物為度。”[6]328即在患病初期素體未虛之際運(yùn)用活血之法。

喻昌認(rèn)為婦人與男子體質(zhì)不同，氣滯血瘀者居多，在治療上應(yīng)注重行氣活血，處方用藥上亦當(dāng)有所區(qū)別[6]316。其提出：“婦女癆瘵，十中二三，沖為血海，瘀積不行，乃至血干經(jīng)斷，骨蒸潮熱，夜夢(mèng)鬼交，宜急導(dǎo)其血，加人參以行之?！盵6]332其強(qiáng)調(diào)在肺癆初起之時(shí)，以峻劑加人參，扶正祛邪，活血化瘀，退熱除蒸；若是遭夫離絕，菀結(jié)不解，后月事不以時(shí)下者，則先用理氣之藥調(diào)暢情志，后用活血之藥疏通經(jīng)絡(luò)。正如朱丹溪所言：“始健，可用子和法，后若羸瘦，四物湯加減，送消積丸，不致陽(yáng)虛。蒸蒸發(fā)熱，積病最多，勞病，四物湯加炒柏、竹瀝、人尿姜汁，大補(bǔ)為上?！盵7]運(yùn)用八綱辨證對(duì)疾病所處階段做出準(zhǔn)確判斷，再結(jié)合兼證加減用藥，從而使得治療取得良好效果。

2.3 祛邪外出，抗癆殺蟲 喻昌博覽各家之言，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在肺癆形成過程中的癆蟲病因，但并不主張單獨(dú)殺蟲，其認(rèn)為若是一味去蟲，則蟲去人亦去，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)虛為主，兼顧活血化瘀從而驅(qū)蟲外出。如論及《金匱要略》附《肘后備急方》獺肝散，歷代醫(yī)家運(yùn)用獺肝殺蟲治癆獲得良效，而他發(fā)現(xiàn)張仲景主張行血逐瘀而非攻毒殺蟲，所以制緩中補(bǔ)虛大黃?蟲丸一方。后世醫(yī)家唐宗海秉承其辨治思想，認(rèn)為“殺蟲是治其標(biāo)，去瘀是治其本也”[12]，提出“不治其虛，但殺其蟲，病終不能愈也”[12]的觀點(diǎn)。

在肺癆的治療上，喻昌非常重視時(shí)機(jī)的選取，強(qiáng)調(diào)治未病，在肺癆將成未成之際進(jìn)行治療便可事半功倍，其言：“儻能服膺仲景幾先之哲，吃力于男子、童子、女子，瘵病將成未成之界，其活人之功，皆是起白骨而予以生全，為彼蒼所眷注矣?！盵6]317

3 用藥特色

3.1 喜用人參顧護(hù)正氣 《醫(yī)門法律·虛勞門諸方》所載方劑中，建中類方居多，用藥甘緩為主，且人參出現(xiàn)頻率頗高，所載30首方中用人參者高達(dá)15首。在肺癆初成之際加強(qiáng)祛邪外出之功，在虛損階段則以無形之氣助生人體有形之血。歷代對(duì)于人參的運(yùn)用存在爭(zhēng)議，王節(jié)齋認(rèn)為：“人參入手太陰，能補(bǔ)火，故肺受火邪者忌之。陰消，惟宜苦甘寒之藥，生血降火。世人不識(shí)，往往服參、芪為補(bǔ)而死者多矣。”[16]喻昌認(rèn)為王節(jié)齋之說失之偏頗，他在《寓意草》中對(duì)人參的應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)闡述。首先表明“虛弱之體，必用人參三五七分，如表藥中，少助元?dú)?，以祛邪為主，使邪氣得藥，一涌而去，全非補(bǔ)養(yǎng)虛弱之意也。即和解藥中，有人參之大力者居間，外邪遇正，自不爭(zhēng)而退舍”[17]101?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載人參能夠補(bǔ)五臟，定魂魄，除邪氣；薛己《薛氏醫(yī)案》謂其但入肺經(jīng)，助肺氣而通經(jīng)活血，乃氣中之血藥。由此可見人參乃扶正祛邪之良藥。

喻昌對(duì)部分醫(yī)者畏用人參的現(xiàn)象進(jìn)行剖析，其云：“蓋不當(dāng)用參而用之殺人者，皆是與黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、干姜、肉桂、大附子等藥，同行溫補(bǔ)之誤所致。不與羌、獨(dú)、柴、前、芎、芷、芩、姜、半等藥，同行汗、和之法所致也?！盵17]102他強(qiáng)調(diào)在臨床治療中不可一味溫補(bǔ)，而要運(yùn)用汗法或和法，令邪有出路，與此同時(shí)加用人參，通過培補(bǔ)正氣而祛邪外出。喻昌在“律十條”中提及“凡治癆瘵發(fā)熱，乘其初成，胃氣尚可勝藥，急以峻劑加入人參，導(dǎo)血開囊，退熱行瘀，全生保命，所關(guān)甚大”[6]332，論及婦人癆瘵時(shí)，亦強(qiáng)調(diào)“急導(dǎo)其血，加人參行之，則成功旦夕可也”[6]332。

3.2 慎用苦寒及輕揚(yáng)之品 喻氏在處方用藥方面，始終注重顧護(hù)脾胃，慎用苦寒以及輕揚(yáng)之品，他強(qiáng)調(diào)以脾、腎二臟為要，溫之以氣，補(bǔ)之以味，謹(jǐn)守精氣，調(diào)其陰陽(yáng)。其言：“服寒涼藥，證雖大減，脈反加數(shù)者，陽(yáng)郁也。宜升宜補(bǔ)，大忌寒涼，犯之必死?！盵6]323即使是真臟虛損復(fù)受邪熱者，亦大忌黃芩、黃連、黃柏，強(qiáng)調(diào)驟用苦寒，反瀉其陽(yáng)?！奥墒畻l”中亦對(duì)后世醫(yī)者進(jìn)行告誡，如第二條：“若通套退熱之藥，與病即不相當(dāng)，是謂誅伐無過，邪反不服，乃至熱久血干津竭?！盵6]332又如第四條：“凡虛勞病最防脾氣下溜，若過用寒涼，致其人清谷者，醫(yī)之罪也?！盵6]332其同時(shí)指出一切輕揚(yáng)之品，禁不可用，用之反引熱勢(shì)外出而增其熾，灼干津液，肌肉枯槁四出，更不可認(rèn)為陽(yáng)實(shí)而責(zé)其汗，否則必動(dòng)其血，下厥上竭，醫(yī)之罪也。

4 驗(yàn)案賞析

《古今醫(yī)案按》的癆瘵篇收錄喻昌醫(yī)案二則，清代醫(yī)家余震認(rèn)為前案箋方釋證，直造軒岐之堂，后案酌古斟今，足分和緩之坐[18]。兩案均出自《寓意草》“辨治楊季登二女奇癥奇驗(yàn)”篇，胡卣臣認(rèn)為其辨證用藥，通于神明，究莫測(cè)其涯涘[17]86。故研究?jī)砂柑N(yùn)含的診治經(jīng)驗(yàn)對(duì)于臨床具有重要價(jià)值，現(xiàn)對(duì)其作如下分析。

4.1 楊季登次女案“季登次女，亦病多汗，食減肌削。診時(shí)手間筋掣肉顫，身倦氣怯。余曰：此大驚大虛之候，宜從溫補(bǔ)者也。遂于補(bǔ)劑中多加茯神、棗仁，投十余劑，全不對(duì)病。余為徘徊治法，因自訐曰：非外感也，非內(nèi)傷也，非雜癥也，虛汗振掉不寧，能受補(bǔ)藥，而病無增減，且閨中處子，素?zé)o家難，其神情漸似喪敗之余，此曷故耶？忽而悟曰：此必邪祟之病也。何為其父不言，甚有可疑。往診間見其面色時(shí)赤時(shí)黃。余曰：此癥確有邪祟，附人臟腑；吾有神藥可以驅(qū)之。季登才曰：此女每晚睡去，口流白沫，戰(zhàn)栗而絕，以姜湯灌至良久方蘇，挑燈侍寢防之，亦不能止。因見所用安神藥甚當(dāng)，兼恐婿家傳聞，故不敢明告也。余曰：何不早言？吾一劑可愈。乃以犀角、羚羊角、龍齒、虎威骨、牡蠣粉、鹿角霜、人參、黃芪等藥合末，令以羊肉半斤，煎取濃汁三盞，盡調(diào)其末，一次服之。果得安寢，竟不再發(fā)。相傳以為神異。余蓋以祟附于身，與人之神氣交持，亦逼處不安，無隙可出，故用諸多靈物之遺形，引以羊肉之膻，俾邪祟轉(zhuǎn)附骨角，移從大便而出，仿上古遺精變氣祝由遺事充其義耳。”[17]85

按語(yǔ)：本案患者汗多食少，倦怠消瘦，筋掣肉顫，喻昌認(rèn)為此乃大驚大虛之候，遂以溫補(bǔ)劑加安神藥治之，然服數(shù)劑，病無增減。復(fù)診查其神情喪敗，面色時(shí)赤時(shí)黃，尚有口流白沫，戰(zhàn)栗而絕之癥，喻昌將其歸因于“邪祟”?！靶八睢币辉~首見于《格致余論》的虛病痰病有似邪祟論，言其病因?yàn)闅庋獌商?，神衰邪入。余震?jù)案斷其癆瘵，筆者認(rèn)為該患者尚處于此病將成未成之際，證屬氣陰兩虛。氣虛固攝無力，遂現(xiàn)多汗、口流白沫之象；陰血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，遂致筋掣肉顫、戰(zhàn)栗而絕之癥。喻昌用犀角、羚羊角、虎威骨、龍齒除邪惡氣，殺鬼疰毒；鹿角霜、人參、黃芪補(bǔ)中益氣，安神定驚，治疾病之本；牡蠣粉收斂固澀，止汗止咳，治疾病之標(biāo)；再加以半斤羊肉，其性大熱，中和介石與靈骨之寒，溫肝暖脾而補(bǔ)虛養(yǎng)血。全方共奏益氣養(yǎng)陰、除熱息風(fēng)之效。但喻昌從上古移精變氣，將“邪祟”轉(zhuǎn)附骨角的祝由角度進(jìn)行解釋，筆者認(rèn)為此論述具有一定的歷史局限性，難以科學(xué)指導(dǎo)當(dāng)今臨床用藥。

4.2 熊仲紓先生幼男案“吾鄉(xiāng)熊仲紓先生幼男去疾，髫齡患一奇癥，食飲如常，但脈細(xì)神呆，氣奪色夭。仲翁曰：此何病也？余曰：病名殗碟，《左傳》所謂近女室晦，即是此病。彼因近女，又遭室晦，故不可為。令郎受室晦之邪，而未近女，是可為也。即前方少加牛黃丸，服旬日而安，今壬午去疾，已舉孝廉矣?！盵17]86

按語(yǔ)：本案患者脈細(xì)神呆，氣奪色夭，一派氣血兩虛、精氣衰憊之象。喻昌診其“殗殜”，在中醫(yī)學(xué)的古籍文獻(xiàn)中虛勞、結(jié)核類疾病常被稱為“殗殜”[19]?！蹲髠鳌ふ压辍份d醫(yī)和診晉平公，言其病“是謂近女室疾如蠱……陽(yáng)物而晦時(shí)，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾”。喻昌酌古斟今，認(rèn)為本案患者雖有殗殜內(nèi)熱之表現(xiàn)，但未曾近女，且食飲如常，故斷其非純虛無實(shí)之證，遂行補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通經(jīng)之法，令患者以案1湯劑送服牛黃丸。喻昌在著作中未提及牛黃丸的組成，筆者通過查閱《中醫(yī)方劑大辭典》，發(fā)現(xiàn)同名異方者甚多，主治多為驚癇與疳證，其中有3首方劑主治癆瘵，且均含牛黃、麝香、人參3味藥。筆者推測(cè)牛黃丸應(yīng)以牛黃為主藥，行清心開竅、豁痰定驚之功；麝香則活血通經(jīng)，除邪辟惡，《本草經(jīng)集注》記載其能“辟惡夢(mèng)及尸疰鬼氣”[20]；人參補(bǔ)脾益肺，祛邪外出。喻昌辨證準(zhǔn)確，處方精當(dāng)，兩方合用共奏健脾益氣、養(yǎng)血活血之效?；颊叻幯斩?。

5 小結(jié)

我國(guó)每年有將近80萬(wàn)的肺癆新發(fā)患者[2]。隨著結(jié)核耐藥性的不斷增強(qiáng)，患者的生存狀況及國(guó)家的公共健康管理均面臨一定的挑戰(zhàn)。目前西藥在抗癆殺蟲方面起著關(guān)鍵作用，但長(zhǎng)時(shí)間使用化療藥物，容易引起過敏及胃腸反應(yīng)，患者常因難以耐受而中斷治療[21]。因此中醫(yī)藥防治肺癆的重點(diǎn)應(yīng)為培補(bǔ)正氣祛邪外出，以及減輕不良反應(yīng)，保證西藥治療的全程性。

喻昌在儒、佛、醫(yī)等領(lǐng)域均有涉及，最終以醫(yī)學(xué)名世，他不僅博覽醫(yī)書繼承前人學(xué)術(shù)精華，還能提出獨(dú)到見解[22]。在肺癆病機(jī)方面，其強(qiáng)調(diào)正氣虧虛，瘀血阻絡(luò)，癆蟲侵襲，認(rèn)為三者相互為因、相互遞進(jìn)；在治療方面，其主張以補(bǔ)虛為主，兼顧活血化瘀，同時(shí)注重審時(shí)度勢(shì)，治肺癆于將成未成之際；在用藥方面，其則喜用人參顧護(hù)正氣，慎用苦寒及輕揚(yáng)之品。

當(dāng)前學(xué)者對(duì)于肺癆的文獻(xiàn)研究尚未全面，喻昌論病析治嚴(yán)謹(jǐn)，針砭時(shí)弊，因此整理其辨治肺癆的臨證經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)特色，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供借鑒。