張聿青應(yīng)用經(jīng)方治痰飲病之恒與變*

趙啟騰，秦 雯，胡曉陽，李 冀

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

張乃修（1844—1905年，以下簡稱“張氏”），字聿青，號且休館館主，江蘇無錫人，清代著名醫(yī)家。張氏以《素問》《難經(jīng)》為宗，學(xué)尊仲景，善取各家之長。《張聿青醫(yī)案》是張氏畢生臨床經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)，全書醫(yī)案豐富，記載詳細(xì)，處方精妙，辨治思想切中肯綮。張氏臨證辨治既尊諸家成法，又不囿于成法之拘，立法組方多有創(chuàng)新。在痰飲病篇醫(yī)案中，張氏尊崇《金匱要略》之旨，善用經(jīng)方治療痰飲病，常取仲景立法之意而不拘泥其方，或用仲景之方又不局限于經(jīng)方原本主治范疇[1-2]，其立法組方因人、因時、因地制宜，恒中有變，變中有恒。筆者茲就其應(yīng)用經(jīng)方治療痰飲病之認(rèn)識與發(fā)揮進(jìn)行探討，管窺張氏臨證立法組方之“恒”與“變”。

1 張氏對痰飲病機(jī)之認(rèn)識

1.1 痰飲之生，首責(zé)脾胃 痰飲是體內(nèi)水液不歸正化所導(dǎo)致的一類病證[3-4]?！稄堩睬噌t(yī)案》痰飲篇中，闡釋痰飲形成機(jī)理言：“人受氣于水谷，水谷之氣，流則為津?yàn)橐?，滯則為飲為痰?！盵5]194其后又云，“氣之化與不化，悉視脾陽之轉(zhuǎn)運(yùn)如何”[5]193“惟是痰飲之證，都成于虛微，脾陽不運(yùn)”[5]194。張氏強(qiáng)調(diào)脾陽運(yùn)化在水液代謝過程中的重要性，若脾陽不足則致脾虛不運(yùn)，易使水谷精微不歸正化，聚生痰飲。張氏認(rèn)為：“飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽光煦照，安能霧散云收。況胃為陽土，水谷至此，頃刻即消，吾身之一丹灶也?！盵5]191人之胃腑乃受納腐熟水谷之器，其胃陽氣旺則中州運(yùn)化復(fù)常。若脾胃旋運(yùn)不及，釀濕生痰化飲，則變生諸證。

1.2 肺腎失職，釀濕生痰 肺居上焦而主氣，又主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道，張氏認(rèn)為肺有氣化津液，宣通水道之能，若人之肺氣虛，肺氣失于宣達(dá)，津液失于布散則“向之流布為津?yàn)橐赫撸炷郎劃駷樘怠盵5]199。腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”[6]。楊左案中張氏言：“火為土子，命火不治，則脾土不運(yùn)?！盵5]186脾氣運(yùn)化水液之功能，須賴腎陽的溫煦，若腎陽虛衰，每致脾運(yùn)不及，土不制水，逆生痰生飲。

1.3 肝木失調(diào)，挾痰攻沖 張氏基于臟腑升降理論而創(chuàng)“肝氣挾痰”之說，認(rèn)為肝木失調(diào)亦為痰飲生成病機(jī)。首先，在虞左案中云：“木為水子，用剛體柔，營液既虛，則木失涵養(yǎng)，橫暴之氣，挾痰攻沖，脾胃皆受其困?！盵5]187故肝陰不足，缺乏涼潤柔和之能，可致肝陽升動太過，肝陽化風(fēng)挾痰飲而犯脾胃。其次，肝木疏泄太過導(dǎo)致肝氣上逆，痰飲隨肝氣逆而上沖，一則直接攻沖脾胃，使脾失健運(yùn)，胃納不振，二則致脾胃氣機(jī)升降紊亂，遂使脾胃生痰。此外，王左案中提及“肝木之氣，失于條達(dá)，木郁則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲”[5]190，張氏認(rèn)為痰飲形成亦是因肝氣郁滯，津液輸布失常而致。肝氣疏泄功能失常，氣機(jī)郁結(jié)多導(dǎo)致水濕停胃，壅滯而成痰飲。

2 痰飲證治之恒

仲景提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”大法，被后世醫(yī)家奉為圭臬[7-8]。張氏治療痰飲病謹(jǐn)守此法，在《痰飲篇》中提到“飲為陰邪，陰霾閉塞，非陽光煦照，安能霧散云收”[5]191，故以“溫藥和之”為原則，借以振奮陽氣，開發(fā)腠理，通行水道。痰飲壅盛，其證屬實(shí)，法當(dāng)發(fā)汗、攻逐、分利；其證屬虛，法當(dāng)健運(yùn)脾胃，溫補(bǔ)腎陽。

2.1 邪在表者，宣肺化飲 邪在表者，張氏以宣肺解表，溫開飲邪立法。如治翁媼案中“痰飲內(nèi)阻，肺氣失降，咳嗽痰多氣逆，臥著尤甚，食入脹滿。脈象沉弦舌苔白膩。宜溫開飲邪，重藥輕服法”[5]192。方用小青龍湯加減，辛溫發(fā)汗，以開太陽，肺氣得宣，痰飲即散[9]。王左案中“久咳痰多，數(shù)日來中脘結(jié)聚有形，食入痞阻，痰喘氣逆。脈象沉弦，舌苔淡白。此帶病感寒，寒濕痰交阻肺胃。大節(jié)在邇，有喘脫之虞。用《金匱要略》桂枝加厚樸杏子湯”[5]196。張氏治療本案用桂枝加厚樸杏子湯解表祛邪，降逆定喘，以散肺之寒濕痰飲；同時配伍海蛤殼、炒紫蘇子、白芥子降氣化痰，橘紅、茯苓理氣健脾化痰，沉香溫中降逆，納氣平喘。

2.2 邪在里者，利之瀉之 張氏效仿仲景攻逐滲利之意，在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上，妙用攻逐水飲、利水滲濕法，分消盤踞中焦之痰飲。如朱左案中“溫理中陽，固是定局，然水飲盤踞，陽氣何由得宣。再從溫化之中，稍寓攻逐之意”[5]188。自擬方中用吳茱萸、干姜、丁香、白豆蔻等溫陽行氣化濕；茯苓、大腹皮利水滲濕，牽牛子逐飲通便，使飲邪從前后二竅分消走泄。

2.3 陽虛失運(yùn)，健脾溫腎 陽氣虧虛失于氣化，脾虛失運(yùn)而水飲內(nèi)停者，張氏以溫補(bǔ)陽氣、健脾滲濕為法。如李右案“中脘不舒，按之漉漉，于結(jié)聚之處自覺寒冷，肢厥，頭面畏風(fēng)。脈象沉弦”[5]196。此由寒飲停于胃腑，陽氣窒塞不宣所致，張氏言：“癥屬停飲，飲家當(dāng)以溫藥和之?！盵5]196因飲為陰邪，盤踞中焦，非溫藥不化，故張氏以苓桂術(shù)甘湯為主方。方中用桂枝、干姜、甘草辛甘化陽；焦白術(shù)、茯苓燥濕健脾；公丁香溫腎助陽。脾腎陽氣健旺，脾氣轉(zhuǎn)輸及腎陽蒸化功能復(fù)常，痰飲即化。

3 痰飲證治之變

張氏獨(dú)創(chuàng)肝氣挾痰之說，其治療痰飲病常從調(diào)肝入手，擅用養(yǎng)肝、平肝、疏肝之法蠲痰化飲。其治療痰飲雖尊仲景“溫藥和之”大法，然而遵經(jīng)守法之處，常有治法變通與創(chuàng)新。

3.1 養(yǎng)肝平肝，防痰攻沖 虞左案中，經(jīng)首診“補(bǔ)脾胃而振中陽，參分化清濁”之法治療后，刻下仍有“（中脘）痛脹不退，欲吐不吐，胸中有窒悶?zāi)疇睿蟊悴恍?，小溲澀少。脈沉細(xì)微數(shù)，舌紅前半少苔”[5]187。張氏分析該證由肝陰肝血失養(yǎng)，肝氣疏泄太過，肝氣挾痰攻沖脾胃所致。其且認(rèn)為患者因停飲于上日久，胃陰日漸消耗，不可用常法攻逐水飲，以免傷及胃陰。其后立法曰：“再養(yǎng)營液，參苦辛酸以制強(qiáng)肝，冀其氣平而痰飲默化?！盵5]187

張氏所擬治則包含3點(diǎn)：第一，肝主疏泄，又主藏血，肝的疏泄和藏血相互為用，滋養(yǎng)肝血以利肝之疏泄，肝氣疏泄暢達(dá)方能使津液流行正常，難以形成痰飲。第二，“營液既虛，則木失涵養(yǎng)，橫暴之氣，挾痰攻沖，脾胃皆受其困”[5]187，故補(bǔ)益肝之陰血方可使其發(fā)揮柔和涼潤之能，而防肝氣肝陽升動太過，挾痰攻沖脾胃，釀痰生飲。本案方劑配伍白芍、枸杞子、山萸肉滋養(yǎng)肝陰肝血，肉蓯蓉補(bǔ)腎精益肝血。同時，白芍、山萸肉又有酸斂之性，收斂橫逆之肝氣。第三，誠如清代名醫(yī)王旭高言：“蓋苦、辛、酸三者，為泄肝之主法也。[10]”張氏以苦辛酸之品“以制強(qiáng)肝”，即方中佐以葉天士之安胃丸（《傷寒論》烏梅丸加青皮、白芍、川楝子），用苦辛酸法以泄肝木，平降肝氣上逆，使肝木氣平而脾胃自安，水液輸布復(fù)常。肝血肝陰得養(yǎng)，肝氣平和，疏泄有節(jié)，遂能使痰飲默化。

3.2 疏肝行氣，助化痰飲 張氏在毛氏患者復(fù)診案中載，“伐肝通陽，臍腹之痛大減，中脘痞脹略松，稍思谷食，大便暢行”[5]191“今右關(guān)弦滑，尺脈較前稍起，左關(guān)仍弦，沉候尚覺有力”[5]192。然其食后仍覺胃脘不適，張氏認(rèn)為經(jīng)前方治療后“食能知味，非無胃也；食入必脹，土中有木也；木在土中，則有胃若無胃矣”[5]191?？滔轮饕C(jī)為肝氣郁滯，疏泄不利，克伐胃土，令胃腑通降失常，痰停飲聚。其后隨證立法云：“伐肝瀉木，雖經(jīng)病久，尚在急需。擬從辛通之中，參以化痰調(diào)氣。”[5]192并擬方：“半夏曲二錢廣皮一錢茯苓五錢炒枳殼一錢囫圇砂仁四分（后入）薤白頭三錢野薔薇花七分娑羅子四分炒白蒺藜三錢土炒白芍一錢五分上瑤桂五分，研末飯丸，姜湯分兩次送下。”[5]192

方中以半夏曲、陳皮、枳殼、砂仁、薤白、肉桂、生姜之品燥濕化痰，溫通行氣，氣順痰消有助于胃氣通降，此配伍法則仍遵仲景“溫藥和之”之旨。肝氣郁結(jié)未除，仍有犯胃之虞，故方中配伍娑羅子、玫瑰花、白蒺藜，三藥均主入肝經(jīng)，疏肝理氣，使肝郁得以條達(dá)；白芍養(yǎng)肝血斂肝陰，與方中疏肝諸藥相配，既補(bǔ)肝體，又利肝用，泄肝而無傷陰血之弊[11]，而且土炒白芍可借土氣入脾胃，增強(qiáng)柔肝健脾和胃之功。張氏于溫藥之中妙用養(yǎng)肝陰、疏肝氣之品，補(bǔ)益肝之陰血，可促進(jìn)肝氣疏泄，亦可制約肝陽升動；疏泄肝氣可令津液無聚濕生痰化飲之患，而且可防肝氣挾痰犯胃。故溫藥為主的方劑中增入調(diào)肝藥物，改變了方劑藥物配伍關(guān)系，方劑功用也發(fā)生相應(yīng)變化。

3.3 活用經(jīng)方，因人而變 臨證選方需根據(jù)病證的變化進(jìn)行藥物加減變化，以符合病證變化之需要，即“方之用，變也”[12]。在治療毛氏患者痰飲病醫(yī)案中，張氏認(rèn)為“飲為有形之邪”，“欲治有形，可攻可下，可燥可劫”[5]191，此法適宜于壯實(shí)之軀，然而該患者脈象左尺小澀，斷難施之。張氏應(yīng)用經(jīng)方尤重患者體質(zhì)，即因“其氣既虛，血亦不足，剛燥之品，未免傷陰”[5]191，故運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯“取辛潤滑利，以開胃陽”[5]191。仲景本用瓜蔞薤白半夏湯治胸痹之證，張氏則取本方半夏辛溫散飲，瓜蔞潤以制燥，薤白通陽降濁導(dǎo)滯[13]。全方共奏化痰蠲飲之功，而無剛燥傷陰之弊，張氏常以此方治療中焦痰飲，陰血不足者。此外，張氏將本方藥物研為細(xì)末，以米飯包丸，姜湯送下。其稱此法為“飛渡上焦”，即用米飯包丸有助于藥力直達(dá)中焦蠲除痰飲且避免辛燥之品耗傷上焦之津液，以丸代湯，靈活改變劑型，以適應(yīng)臨床需求。經(jīng)方新用拓展了原方治療范圍，豐富了經(jīng)方的生命力。

4 典型案例

“王左 昔肥今瘦，病發(fā)則吐嘔痰水，傾盆而出，嘔至竭盡，往往微嘔而帶出紫血。夫飲食不為肌膚，而凝聚痰水，及時而發(fā)，其為蓄飲，略見一斑。惟是痰飲之證，都成于中氣虛微，脾陽不運(yùn)。夫既陽虛氣弱，何至嘔輒見紅。若謂陽明為多氣多血之鄉(xiāng)，嘔動胃絡(luò)，而血從絡(luò)溢，亦頃刻間耳，何至隨動隨出之血，而輒變紫瘀哉？先哲有言，人受氣于水谷，水谷之氣，流則為津?yàn)橐海瑴t為飲為痰。蓋流者氣化之流，滯者氣化之滯也。尊體豐偉，斷非陽虛之比。參諸脈象，左部柔和，右部沉弦而滑。此由肝木之氣，失于條達(dá)，木郁則土滯，土滯而水濕不行，漸成蓄飲，嘔則胃逆，胃逆則肝臟郁勃之氣，挾火沖胃，胃絡(luò)之血溢出，已經(jīng)火爍，色即變瘀，此實(shí)飲病而兼木郁者也。（處方）制半夏二錢，上川樸四分，橘皮一錢，云茯苓四錢，磨蘇梗三分，沖磨沉香二分，生姜汁一茶匙。”[5]194

按語：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有支飲，小半夏湯主之。”其又云：“嘔吐心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！盵14]蓋取半夏散結(jié)除濕，茯苓益脾消水，生姜利氣止嘔，故以該方為君。又用半夏配伍厚樸化痰結(jié)，降逆氣；蘇葉助厚樸行氣寬胸，宣通郁結(jié)之氣，如《醫(yī)宗金鑒·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“俾氣舒涎去，病自愈也?！盵15]以上藥物組合為半夏厚樸湯，張氏以此方為臣，令其濁氣從下而出。參入橘皮疏胃，合以上諸藥，即寓“平胃”之意，而為之佐。氣降即火降，參人沉香調(diào)和中氣降氣平肝，而為之使。患者服用上方20劑后，僅于晚間服本方，清晨服香砂六君子丸3錢，以微顧其本。

本案中張氏集取多首經(jīng)方，合方而用，攻守兼?zhèn)?。從立法到組方皆體現(xiàn)其運(yùn)用經(jīng)方之恒與變的思想。以小半夏加茯苓湯為君，半夏厚樸湯為臣，乃遵“溫藥和之”大法，此為痰飲證治之恒。方中配伍沉香符合張氏調(diào)肝以治痰飲的辨治特色。《本經(jīng)逢原·卷三·香木部》載：“（沉香）治肝郁，降肝氣，和脾胃，消濕氣，利水開竅?！盵16]一方面沉香有降氣平肝之功，避免肝氣升發(fā)太過，挾痰飲攻沖脾胃；另一方面，沉香配伍紫蘇，疏肝行氣，肝氣疏泄正常，則氣機(jī)難以郁滯，有利于痰消飲化。此外，患者服用20劑后，張氏減少患者服藥次數(shù)從而減輕辛香溫燥之藥攻伐脾胃，且用香砂六君子丸，緩以治本，而杜生痰之源。故以上配伍和服法之變化影響方劑藥力之表達(dá)。張氏應(yīng)病程之緩急，治病求本、顧護(hù)脾胃，由攻法變化為攻補(bǔ)兼施法。此為痰飲證治之變也。

5 小結(jié)

張氏辨治痰飲病法尊仲景，善用經(jīng)方，然其臨證立法組方常突破仲景之道。張氏治療痰飲病守“溫藥和之”法則，辨證立法雖重肺脾腎，亦重視調(diào)肝，運(yùn)用養(yǎng)肝、平肝、疏肝之法調(diào)理氣機(jī)，幫助臟腑氣機(jī)升降復(fù)常，達(dá)到祛痰化飲的目的。其雖恒守經(jīng)方配伍之要旨，又在具體治療過程中，隨機(jī)變法，法變則方變，通過改變配伍、劑型、服法等方劑要素拓展經(jīng)方治療范圍，豐富了痰飲病辨治思路。學(xué)習(xí)張氏運(yùn)用經(jīng)方之恒與變的學(xué)術(shù)思想對于我們臨床靈活應(yīng)用經(jīng)方，提高療效有重要啟發(fā)作用。