匡建軍基于“腎虛髓減”理論治療骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)*

張子鳴，常裕紳，白林寒，趙浩茗，安 娟，羅長春，匡建軍

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙 410006）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。OP表現(xiàn)為骨量減少、骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折3個(gè)病理階段[2-3]。最嚴(yán)重的后果之一就是骨折，也是增加患者病殘率和死亡率的主要原因[4-6]。OP是影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病之一。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，無論是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病年齡多為55歲及以上。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口總量為2.64億，已占到總?cè)丝诘?8.7%。目前我國已跨過了第一個(gè)快速人口老齡化期，我們很快還需應(yīng)對(duì)一個(gè)更快速的人口老齡化期，老齡化社會(huì)的形勢(shì)依舊嚴(yán)峻[7]。顯而易見，OP會(huì)帶來突出的社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何找到安全有效的治療方法，抑制骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病進(jìn)程是醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要課題。而中醫(yī)藥療法以其特有的安全有效、成本低、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)以及多成分、多途徑、多靶點(diǎn)的特性[8]，為臨床治療OP提供了一份可靠的選擇方案。

匡建軍教授，全國優(yōu)秀中醫(yī)人才，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科骨傷科學(xué)術(shù)帶頭人，湖南省“225”高層次衛(wèi)生人才，博士研究生導(dǎo)師，博士后導(dǎo)師，國家名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，享受湖南省政府特殊津貼專家，從事骨科方向臨床、科研、教學(xué)工作近30年，擅長治療各類骨傷科疾病?？锝ㄜ娊淌谠谇叭恕澳I主骨”的理論基礎(chǔ)上提出“腎虛髓減”，認(rèn)為髓減則生骨無源，在治療上提出“益腎填髓”，髓得以養(yǎng)則骨骼堅(jiān)實(shí)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在臨床上取得良好療效。筆者有幸?guī)煆目锝ㄜ娊淌?，忝列門墻，臨床跟診學(xué)習(xí)過程中感悟頗深，現(xiàn)將匡建軍教授臨床論治骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 病因病機(jī)

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)臨床中歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇。其中“痿證”的概念涵蓋更加完備。早在《素問·痿論篇》中就有記載：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”[9]從古至今眾醫(yī)家雖認(rèn)為骨痿大體發(fā)于腎虛，但關(guān)于“骨痿”具體病機(jī)的討論卻百家爭鳴，認(rèn)為骨痿與多個(gè)臟腑皆有密切聯(lián)系?？锝ㄜ姼鶕?jù)在臨床多年的經(jīng)驗(yàn)，基于前人的認(rèn)識(shí)上進(jìn)一步提出“髓減”這一過程在骨質(zhì)疏松癥病程中的重要性，并指出骨骼堅(jiān)實(shí)需依靠骨髓涵養(yǎng)，若諸病百因使得臟腑失衡致“腎虛髓減”，則骨骼失養(yǎng)、痿軟無力，易發(fā)為“骨痿”。

1.1 腎精虧虛，脾失健運(yùn)而髓減 腎主骨，生髓?！妒?jì)總錄·諸痹門》謂“夫骨者，腎之余，髓者，精之所充也，腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)”[10]?？梢娔I為藏精之所，而精為髓化生之源，腎精充盈則骨髓化生有源，骨骼強(qiáng)勁，腎精虧虛則骨髓不足以充養(yǎng)骨骼，骨骼不充，虛勞內(nèi)損，繼則發(fā)為“骨痿”?？锝ㄜ娨浴夺t(yī)碥·遺精》中的觀點(diǎn)為據(jù)：“精者，一身之至寶，原于先天而成于后天者也，五臟俱有而屬于腎?！盵11]認(rèn)為人有先天之精，又有后天之精，后天以資先天則化生源源不斷。而精虧者多生活節(jié)律失常，脾失健運(yùn)而濁痰積聚，五谷精微運(yùn)化受阻。先天失養(yǎng)，后天失司，精微之物供給全身五臟六腑后鮮有剩余之精存貯于腎，久而久之則腎精匱乏，骨髓不生，骨骼不充，發(fā)為“骨痿”。臨床中“骨痿”患者多為年老體衰，先天之精耗損，后天之精化生無力，常歸于“原發(fā)性老年性骨質(zhì)疏松癥”，其本質(zhì)亦為腎虛而髓減。

1.2 肝腎虧虛，血虛血瘀而髓減 肝腎同源，又如精血同源?？锝ㄜ娬J(rèn)為肝血受損不得歸藏于內(nèi)，腎精必同損無以生髓。如巢元方在《諸病源候論·虛勞傷筋骨候》中提到：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”[12]其一，《素問·上古天真論篇》載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵9]女子隨年紀(jì)增長，太沖脈道衰弱，肝腎虧虛，天癸耗竭，月事絕盡，在臨床常見絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥。其二，若肝腎虧虛，肝失疏泄，則脈道受阻，血瘀所致骨痿。二者本質(zhì)同樣是因?yàn)楦窝澨?、太沖脈竭而天癸受損，骨髓無以生化，髓不養(yǎng)骨，骨形不充，發(fā)為骨痿。

1.3 水不制火，煎灼陰液而髓減 《素問·痿論篇》云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！盵9]匡建軍認(rèn)為近年來骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的上升與人們快節(jié)奏、不規(guī)律的生活密切相關(guān)，在臨床中許多患者飲食節(jié)律失常、作息節(jié)律失常，肝血與腎精失時(shí)不藏，腎水難以制約肝陽或心陽，發(fā)為陰虛火旺。《圣濟(jì)總錄·諸痹門》亦云：“腎者水也，而生于骨，腎不榮則髓不能滿，故寒甚至骨也……肝，一陽也；心，二陽也；腎，孤臟也，一水不能勝二火?！盵10]這類患者腎水不榮，髓無以滿，同時(shí)心腎不交，心陽受損累及腎陰，心肝火盛煎灼髓液，髓少而筋燥，故攣縮而急也，骨體更為枯槁，外傷易折，發(fā)為骨痿。

1.4 腎虛精虧，神傷腦消而髓減 《靈樞·海論》提到“人有髓?！薄Ｋ枰惨蚱浞植疾课徊煌譃槟X髓、脊髓和骨髓。而“腦為髓之海，其輸上在于其蓋”[13]，無論是腦髓、脊髓還是骨髓，都與腦密不可分，而其中腦髓更是占據(jù)著主導(dǎo)地位?！额惤?jīng)》“卷九注”同樣提到：“凡骨之有髓，惟腦為最巨，故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海?！盵14]匡建軍認(rèn)為當(dāng)今信息化時(shí)代的環(huán)境下，幾乎每個(gè)人都被海量的信息包圍，無處不在的電子設(shè)備在提供便捷的同時(shí)也壓榨每個(gè)人大腦的休息時(shí)間。同時(shí)社會(huì)體力勞動(dòng)的減少和腦力勞動(dòng)的增加，更大的生活壓力與更不規(guī)律的作息時(shí)間的失衡，更是使得更多的人們由于情志不暢、勞神過度、心神失養(yǎng)發(fā)而為病。肝腎虧虛，則腦髓無以濡養(yǎng)，心主神明，心腎不交，則神無以安。如《靈樞·衛(wèi)氣失常》謂之：“骨之屬者，骨空之所以受益而益腦髓者也。”[13]其后腦消而髓減，髓減則生骨無源，最終發(fā)為骨痿。

2 辨證論治

匡建軍認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥乃本虛標(biāo)實(shí)之癥，患者常發(fā)為骨痛。氣血不通，瘀滯于內(nèi)，不通則痛，故其常配以三七、牛膝、骨碎補(bǔ)之物以通瘀血、消腫痛、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。同時(shí)匡建軍認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療，在普遍以“腎主骨”而采取“補(bǔ)腎壯骨”為共識(shí)的前提下，許多臨床醫(yī)家忽視了其他臟腑受損直接或間接導(dǎo)致“髓不得養(yǎng)”的病機(jī)。這部分患者由于生活壓力或不良習(xí)慣導(dǎo)致其他臟腑功能受損，單從腎滋補(bǔ)難以彌補(bǔ)“髓”液耗傷，故應(yīng)在“補(bǔ)腎壯骨”的同時(shí)注重各個(gè)臟腑對(duì)髓的作用而“填髓養(yǎng)骨”，辨證論治，以改善骨質(zhì)疏松。

2.1 脾復(fù)健運(yùn)，充精消痰而生髓 匡建軍認(rèn)為腎精虧虛髓減所致骨質(zhì)疏松的患者，除了常見骨痛之外，還常見腰膝酸軟、齒搖發(fā)脫、性欲降低或生殖功能減退等癥狀。此皆因精虧所致，又有精虧骨髓不充再發(fā)為骨痿。匡建軍認(rèn)為所謂腎虛精虧，當(dāng)分先天之精與后天之精，改善腎虛精虧，一者減少先天之精耗損，二者增加后天之精化生，三者消痰化濁運(yùn)化精微歸腎儲(chǔ)藏。臨證時(shí)匡建軍以左歸丸為底方，壯水之主，以培左腎之元陰，“腎虛髓減”為理論依據(jù)，合并化痰和中之二陳湯，自擬“補(bǔ)腎壯骨方”，臨床療效滿意。該方主要用“三補(bǔ)”——熟地黃滋陰益精，山藥補(bǔ)腎固精兼以補(bǔ)脾，酒萸肉補(bǔ)腎澀精[15]，配以巴戟天、杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋壯骨，佐以薏苡仁、法半夏、陳皮、白術(shù)化痰健脾益氣祛濕，使脾復(fù)健運(yùn)，后天之精源源化生，再入鹿角膠、龜甲膠“血肉有情”之品，益精填髓。諸藥多入肝腎二經(jīng)，引藥直達(dá)病所，腎精歸內(nèi)，髓藏骨中，骨賴髓以充養(yǎng)，精能生髓，髓能養(yǎng)骨，則髓足骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)而才力過人也。

2.2 疏肝調(diào)血，通脈祛瘀而生髓 匡建軍認(rèn)為，骨的生長發(fā)育與肝密切相關(guān)。腎主骨，肝與腎同源互用，腎精與肝血相互化生。肝主疏泄，統(tǒng)氣血之輸布、脾胃之升降。肝之疏泄又制約腎之閉藏，二者藏泄互用，肝氣健運(yùn)則氣血流暢、水谷精微充足、腎氣開合有度，腎精藏而髓養(yǎng)骨充?？锝ㄜ娬J(rèn)為，臨床中骨質(zhì)疏松癥患者以絕經(jīng)期婦女多見，而絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥多以肝腎虧虛、肝郁氣滯多見，方用柴胡疏肝散合虎潛丸加減。藥物組成：虎骨（以豬骨或牛骨代替）、陳皮、柴胡、牛膝、杜仲、龜甲、鎖陽、當(dāng)歸、川芎、枳殼、香附、甘草。方中亦重用杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之余亦發(fā)揮逐瘀通經(jīng)、引血下行之用。若瘀重者，見傷處瘀紫難消、未絕經(jīng)者月經(jīng)暗紅結(jié)塊、甚者舌暗紅，加丹參30 g、三七10 g，攻?；?，舊血既去，新血乃生。

2.3 壯水制陽，陰液得養(yǎng)而生髓 《素問·逆調(diào)論篇》謂“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿……肝一陽也，心二陽也，腎孤藏也，一水不能勝二火……病名曰骨痹?！笨锝ㄜ娀诿医?jīng)典中的觀點(diǎn)，認(rèn)為“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心。心不主令，相火代之……火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)?！蹦I陰虧虛、水不制火，臨床所見腎陰虛伴火熱者眾，加之飲食節(jié)律失常、作息節(jié)律失常，脾胃氣衰——君火無以明，相火失其位，君相二火無以制約，煎灼營陰，髓液減少，方用六味地黃丸合交泰丸加減。方含熟地黃、山藥、酒萸肉、茯苓、澤瀉、酸棗仁、丹參、白芍、夜交藤、五味子、肉桂、黃連、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉。方中可入龜甲膠15～20 g，用量更甚前者，益腎健骨的同時(shí)滋陰潛陽，同時(shí)熟地黃改生地黃，以其清熱涼血、養(yǎng)心腎之陰力道更甚，可佐以黃精、玉竹，養(yǎng)陰潤燥生津而和緩不傷陽氣。若陰虛內(nèi)熱之力甚則玉竹改天冬。此外，匡建軍認(rèn)為陰虛火熱證患者若見腎氣不固，男子遺精滑精，女子崩漏帶下，方中補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之牛膝性滑利，在此不宜入方劑。

2.4 健腦安神，補(bǔ)腎培元而生髓“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”。匡建軍認(rèn)為腎精充盛則腦髓充盈，腎精虧虛則髓海不足而變生諸癥，同時(shí)腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉，髓在骨內(nèi)，髓作則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過人也?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究同樣提出了“腎-髓-腦”生物軸的理論[16-17]。對(duì)于此類精虧腦消而髓減的患者，腦、腎、髓需同補(bǔ)，方能追根溯源，直達(dá)病本。方用六味地黃丸合定志丸加減，方中化裁熟地黃、酒萸肉、山藥之“六味地黃丸”三補(bǔ)。配合肉蓯蓉、菟絲子平補(bǔ)肝腎，益精填髓，石菖蒲、茯苓、遠(yuǎn)志安神定志，緩解神傷髓損。合歡花舒郁理氣安神的同時(shí)可緩解骨質(zhì)疏松之骨痛。佐以人參益氣。精虧神傷者氣必耗損，精氣神三者當(dāng)和諧統(tǒng)一，則疾病向愈。部分患者神疲腦消常兼有不寐癥狀，則茯苓改用茯神，另加酸棗仁，安神效果更佳。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，74歲，2022年9月9日初診。主訴：腰背部疼痛3個(gè)月余。患者3個(gè)月前跌倒臀部著地出現(xiàn)腰背部疼痛，外院檢查診斷為壓縮性骨折，非手術(shù)治療予以布洛芬緩釋片（0.3 g/粒，1片/次，2次/d）、碳酸鈣D3（每粒含碳酸鈣0.75 g，維生素D2.5 μg，1粒/次，2次/d），骨化三醇軟膠囊（0.25 μg/粒，1粒/次，2次/d）。按時(shí)服藥，自訴愈合情況欠佳，仍有明顯疼痛，活動(dòng)加重?，F(xiàn)癥見：腰部疼痛，無明顯雙下肢麻脹，駝背，納食可，夜寐較差，大便可。既往有糖尿病、高血壓病史。自訴偶有下肢肌肉痙攣，腰背部酸脹疼痛，呈進(jìn)行性加重。查體：脊柱畸形，偏向左側(cè)，有彎曲，腰段棘間壓痛、叩擊痛，VAS評(píng)分7分。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：空腹血糖7.02 mmol/L，糖化血紅蛋白9.60%，尿蛋白10.3 g/L，膽紅素17.12 μmol/L，胸部正側(cè)位片提示：L1椎體楔形改變，各椎間盤變性，L2/3—L5/S1椎間盤膨出，骨密度檢查L1～4錐體T值-2.8 SD。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿；辨證：肝腎虧虛證。治法：補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，通痹止痛。方選自擬補(bǔ)腎壯骨湯加減，處方：熟地黃20g，丹參30g，三七10 g，乳香5 g，沒藥5 g，枸杞子15 g，酒萸肉15 g，山藥15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，骨碎補(bǔ)10 g，巴戟天15 g，黃芪18 g，薏苡仁20 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，茯神10 g，鹿角膠3 g，龜甲膠10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。另囑保持當(dāng)前降糖方案，自行監(jiān)控血糖并記錄，繼續(xù)服用碳酸鈣D3，骨化三醇軟膠囊。半個(gè)月后復(fù)診。

2診：2022年9月23日?；颊咴V腰背部疼痛較前減輕，腰背部活動(dòng)度較前明顯改善，納食可，睡眠較前改善，小便正常，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。西醫(yī)治療同前，中醫(yī)治療于前方去乳香、沒藥，改川牛膝為懷牛膝15g。14劑，煎服法同前。

3診：2022年10月10日?；颊咴V腰背部疼痛明顯緩解，可正常進(jìn)行日常生活活動(dòng)，勞力后偶有加重，納食可，夜寐安，大小便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。2診方茯神改茯苓10 g，囑其繼續(xù)口服中藥及西藥治療，定期復(fù)查血糖、骨密度等相關(guān)指標(biāo)，注意飲食，避免勞累，夜臥硬床，適度鍛煉。

3個(gè)月后隨訪，患者自訴已無明顯疼痛，血糖控制良好，復(fù)查骨密度：L1～4椎體T值-2.6 SD，囑定期復(fù)查，不適隨診。

按語：本案患者為老年女性，婦女自絕經(jīng)后卵巢功能減退，雌激素分泌減少，嚴(yán)重影響骨形成與骨吸收，患者年逾七旬，年邁而體衰，脾腎功能衰退，先天之精耗損，后天之精生化無力，腎虛精虧而骨髓生化無源，骨髓不養(yǎng)而筋骨不充，故骨折愈合緩慢。且骨質(zhì)疏松癥患者易出現(xiàn)身長縮短、駝背[18]，鈣質(zhì)流失故偶見肌肉痙攣。是故方選自擬補(bǔ)腎壯骨湯，在各醫(yī)家補(bǔ)腎為主的基礎(chǔ)上，以填髓為要，健脾為用，圓機(jī)活法、隨證加減。方中熟地黃、酒萸肉、山藥取“三補(bǔ)”之意補(bǔ)腎填精；丹參、三七活血通瘀，消腫定痛；佐以乳香、沒藥散瘀止痛效果更佳；枸杞子同補(bǔ)肝腎；川牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)、巴戟天補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；黃芪健脾補(bǔ)中，益氣升陽；薏苡仁、法半夏、陳皮、白術(shù)化痰健脾益氣祛濕，使脾復(fù)健運(yùn)，后天之精源源化生；佐以茯神寧心安神，再入鹿龜二膠“血肉有情”之品，益精填髓。諸藥多入肝腎二經(jīng)，引藥直達(dá)病所。2診時(shí)患者疼痛得緩，臥得安，大小便不成形系乳香、沒藥藥性所致，停藥后得解。川牛膝改滋補(bǔ)更甚之懷牛膝。3診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，改茯神為茯苓10 g，調(diào)和脾腎，使得骨髓化生，腎精歸藏，髓養(yǎng)骨充，榮養(yǎng)于身，則百骸俱安也。

4 結(jié)語

匡建軍基于“腎虛髓減”理論，認(rèn)為在骨質(zhì)疏松癥的病程中，“髓”扮演了極其重要的角色。中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥的過程中，在補(bǔ)腎之余，更要注重各臟腑調(diào)和，著眼于“生髓”這一生理特性，以達(dá)到“髓養(yǎng)骨充”病自和的目的[19-20]?？锝ㄜ姺謩e從“脾失健運(yùn)，腎精虧虛而髓減”“肝腎同源，精血俱虧而髓減”“水不制火，煎灼陰液而髓減”“腎虛精虧，神傷腦消而髓減”4個(gè)角度來看待“腎虛髓減、生骨無源”所致骨質(zhì)疏松癥。其以左歸丸為底方，“腎虛髓減”為理論依據(jù)，臨床自擬“補(bǔ)腎壯骨方”等加減方取得可觀療效，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的觀念，為中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥提供了新的方法。