唐雪春基于“虛瘀毒”論治甲狀腺癌術(shù)后咳嗽經(jīng)驗(yàn)

李仁杏，唐雪春，吳友強(qiáng)，樊佳慧，李柏辰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

目前甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，2020年全球癌癥數(shù)據(jù)提示，甲狀腺癌已位居癌癥常見(jiàn)類(lèi)型中第9位[1]。甲狀腺癌按其病理類(lèi)型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、甲狀腺未分化癌及甲狀腺髓樣癌4種類(lèi)型。根據(jù)組織學(xué)又可分類(lèi)為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）可分類(lèi)為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），占發(fā)病類(lèi)型的95%以上[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與肥胖、良性甲狀腺疾病、雌激素、電離輻射、碘攝入不足或基因突變等因素相關(guān)[3]，手術(shù)切除為目前主要治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥較多，咳嗽發(fā)生率尤為高?；颊唛L(zhǎng)期持續(xù)或劇烈咳嗽，不僅影響術(shù)后康復(fù)，還會(huì)增加術(shù)后出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，改善咳嗽、咳痰癥狀是甲狀腺癌患者術(shù)后治療的重要方面。

唐雪春教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)李可先生，深諳其治療慢性虛損性疾病的學(xué)術(shù)思想。唐雪春教授專(zhuān)注呼吸內(nèi)科領(lǐng)域二十余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病，結(jié)合多種辨證思路診治肺系疾病，在慢性咳嗽、哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病等診治方面頗有建樹(shù)。筆者有幸侍診于側(cè)，受益良多，現(xiàn)將唐雪春教授治療甲狀腺癌術(shù)后咳嗽經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下，略陳鄙見(jiàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

甲狀腺癌術(shù)后咳嗽在中醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)病名，亦少見(jiàn)關(guān)于本病的病因病機(jī)探討。陳偉潤(rùn)等[4]認(rèn)為，風(fēng)、痰與不通不榮乃本病病機(jī)要點(diǎn)，早期多因感受風(fēng)邪，兼有痰凝壅滯，治以祛風(fēng)化痰；后期系正虛或陰虛，導(dǎo)致局部不通不榮，采用扶正祛風(fēng)、滋陰養(yǎng)血之法，佐以活血化瘀。唐雪春教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后咳嗽不同于普通的慢性咳嗽。本病始于癌毒損傷元?dú)猓^因手術(shù)、藥物或放射性核素治療等耗傷精血，以致臟腑元?dú)馑v，正虛氣弱，漸成虛勞，尤以術(shù)后恢復(fù)期多見(jiàn)。因此，唐雪春教授將本病歸為“內(nèi)傷久咳”或“虛勞久嗽”范疇，多正虛與邪實(shí)并見(jiàn)，病機(jī)主要責(zé)之于“虛”“瘀”“毒”，以肺、脾、腎三臟虛損為本，兼有瘀血、濁毒為標(biāo)。病位雖在肺，亦關(guān)乎五臟，與肝、脾、腎關(guān)系密切。

1.1 氣陰耗傷，元?dú)獯髶p 中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺癌可歸屬于“石癭”或“癭瘤”范疇[5]。賈英杰[6]認(rèn)為“正氣內(nèi)虛，瘀毒共存”乃癌瘤之病機(jī)關(guān)鍵?！疤摗薄岸尽薄梆觥必灤┌┝霭l(fā)病始終，且常相互依存、相互交織、相互影響，形成虛→毒、瘀→虛的惡性循環(huán)。《景岳全書(shū)》[7]云：“咳證雖多，無(wú)非肺病。”又云：“然內(nèi)傷之嗽，則不獨(dú)在肺。蓋五臟之精皆藏于腎……所以肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也。”指出內(nèi)傷久咳不僅在于肺氣虛損，亦關(guān)乎腎精虧損。腎乃先天之本，元?dú)庵?，五臟之精氣皆源于腎，若元?dú)馓摀p，可自下而上，累及脾肺[8]。甲狀腺癌患者因受金刃之創(chuàng)致氣血、津液虧耗，后續(xù)治療亦可加重氣陰耗傷。肺主氣，司呼吸，性喜潤(rùn)惡燥。肺氣虛則肅降無(wú)權(quán)；肺陰傷則肺失濡潤(rùn)，不能斂降。兩者皆可導(dǎo)致肺氣上逆作咳。故甲狀腺癌術(shù)后患者臨床多見(jiàn)干咳、痰少而黏、乏力或氣短等癥，辨證多屬氣陰兩虛。邵嘉鍇等[9]通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后患者病機(jī)以氣虛、陰虛多見(jiàn)，氣陰兩虛證為出現(xiàn)頻率最高的證型。此外，張慧君等[10]針對(duì)100例甲狀腺癌術(shù)后患者的體質(zhì)研究顯示，術(shù)后單純服用優(yōu)甲樂(lè)者以陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)居多。

1.2 肝氣郁結(jié)，痰瘀阻絡(luò) 朱丹溪提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵11]《諸病源候論·癭候》亦載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！盵12]可見(jiàn)甲狀腺癌發(fā)病與肝相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！盵13]經(jīng)脈循行及生理方面，甲狀腺恰為肝經(jīng)循行之處，絡(luò)屬于肝經(jīng)。因此，肝經(jīng)氣血運(yùn)行正常與否可直接影響甲狀腺之生理功能。病理方面，手術(shù)切除局部病灶可致脈管破損，血溢脈外而為瘀血。加之術(shù)中失血，脈道艱澀，然血為氣之母，氣為血之帥，進(jìn)而氣隨血脫，可致血行無(wú)力，瘀血內(nèi)阻。頸部又為肺經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)等經(jīng)絡(luò)必經(jīng)之處，津液運(yùn)輸之要道，由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰隨氣行，無(wú)處不到，故可聚于頸前而為癭瘤。痰濕亦可阻礙氣機(jī)，日久氣滯、痰濕、瘀血互結(jié)，可見(jiàn)痰瘀阻絡(luò)之證?！锻饪普凇吩疲骸胺蛉松`瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵14]氣機(jī)升降方面，肝主左升，肺主右降，兩者共同協(xié)調(diào)全身氣機(jī)。肝郁則左升不能，而肺氣右降無(wú)權(quán)，導(dǎo)致肺氣上逆，引發(fā)咳嗽。

1.3 余毒伏肺，正虛邪戀 本病多虛實(shí)共存，正虛多為肺、脾、腎虛損；邪實(shí)則以余毒不去，內(nèi)伏于肺為主。術(shù)后體虛，祛邪無(wú)力，以致邪毒內(nèi)伏，可待時(shí)而發(fā)。肝體陰而用陽(yáng)，陰血不足，亦可致肝氣郁結(jié)，木不疏土，則脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，或日久肝郁化火，虛火灼津成痰。日久則痰瘀膠結(jié)，又可化熱、化火，最終導(dǎo)致“內(nèi)毒”“癌毒”。此外，手術(shù)雖已切除原發(fā)病灶，但仍有殘余癌毒未去，為防止復(fù)發(fā)，多輔以優(yōu)甲樂(lè)或131Ⅰ治療。有學(xué)者[10]認(rèn)為兩者性屬“溫燥”“火毒”，故可歸為“外毒”范疇。癌毒、內(nèi)毒與外毒三者常互為因果，共同影響本病之轉(zhuǎn)歸預(yù)后。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，又為清虛之體。正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“肺為五臟之華蓋……亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！盵15]甲狀腺癌術(shù)后患者正氣本虛，繼因癌毒、內(nèi)毒及外毒干肺，導(dǎo)致肺氣不利，宣降失常，故上逆作咳。

2 治則治法

李可曾提出“萬(wàn)病不治，求之于腎，本固則枝榮”[16]396的學(xué)術(shù)思想，以培元固本作為慢性虛損性疾病的治療大法。其認(rèn)為“久虛必挾瘀”，單純補(bǔ)虛易致虛不受補(bǔ)，故應(yīng)兼顧活血祛瘀，并提出“培元固本，虛瘀同治”的治則治法，自創(chuàng)培元固本散，主治諸虛百損、虛瘀并重的沉疴痼疾[17]。方中三七、琥珀體現(xiàn)其“補(bǔ)虛勿忘祛瘀”的學(xué)術(shù)思想。唐雪春教授臨證時(shí)將“培元固本，虛瘀同治”之法靈活運(yùn)用于甲狀腺癌術(shù)后咳嗽的治療中，抓住“虛”“瘀”“毒”之關(guān)鍵病機(jī)，據(jù)病機(jī)虛實(shí)、病情輕重及患者體質(zhì)特征等綜合辨證，治療多從補(bǔ)虛、活血、解毒入手，扶正祛邪共舉。扶正重在培補(bǔ)肺脾腎三臟，祛邪施以活血化瘀、解毒散結(jié)之法，兼顧疏肝解郁。

2.1 培土生金，益氣養(yǎng)陰，佐以溫潤(rùn)辛金 唐雪春教授深研《脾胃論》，推崇李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之說(shuō)。葉天士謂：“從來(lái)久病，后天脾胃為要，咳嗽久非客癥。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！盵18]本病繼發(fā)于癭瘤之體，又因金刃、藥物等耗損元?dú)?，致肺氣不能斂降。治療尤須培土生金，顧護(hù)脾胃為先，當(dāng)屬治本之法，亦涵“養(yǎng)正積自除”之意[19]。慢病當(dāng)緩圖，培元固本非一日之功，多用四君子湯加減化裁，使脾土旺而金自足，即“虛則補(bǔ)其母”。同時(shí)，針對(duì)病程纏綿之干咳，唐雪春教授認(rèn)為此系手術(shù)耗傷氣血，加之放射性核素灼傷陰津，致陰虛肺燥，燥則肺葉上舉，清肅之令不行，發(fā)為咳嗽氣逆。清代名醫(yī)雷豐提出“溫潤(rùn)辛金法”以治無(wú)痰干咳，喉癢脅疼。其于《時(shí)病論》中有言：“肺屬辛金，金性剛燥，所以惡寒冷而喜溫潤(rùn)也?！蔚脺貪?rùn)，則咳逆自然漸止?！盵20]唐雪春教授深受啟發(fā)，臨證時(shí)施以溫潤(rùn)辛金法止咳，常以《溫病條辨》之治燥名方沙參麥冬湯加減。方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉等皆入肺、胃經(jīng)，均可潤(rùn)肺燥兼養(yǎng)胃陰，又具培土生金之功。關(guān)于方中沙參的選擇，唐雪春教授喜用南沙參，其認(rèn)為南沙參、北沙參雖均可養(yǎng)陰清肺，但后者偏于清瀉肺熱，前者偏于扶正益氣，針對(duì)氣陰兩虛之久咳及肺痿者更為適宜，又暗合本病之證機(jī)要點(diǎn)。藥物多以炙紫苑、炙百部、炙款冬、炙旋覆花、炙枇杷葉等配伍溫肺潤(rùn)燥；炙麻黃、杏仁合用宣肺降逆；五味子斂肺氣，潤(rùn)肺體；紫蘇子降氣化痰，又兼潤(rùn)腸之功。

2.2 補(bǔ)虛重腎，培元固本，貴在補(bǔ)腎填精 從藏象、生理功能及病理表現(xiàn)看，甲狀腺與腎緊密相關(guān)[21]。依“象”而論，兩者在解剖位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)方面具有諸多共同點(diǎn)，經(jīng)脈上又循經(jīng)相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……循喉嚨，挾舌本?！盵13]生理功能上，兩者均主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，并參與調(diào)節(jié)水液代謝及陰陽(yáng)平衡；病理表現(xiàn)方面，腎陽(yáng)虛與甲狀腺功能減退癥兩者癥狀表現(xiàn)類(lèi)似，均可見(jiàn)神志淡漠、畏寒、納少、神疲乏力等癥。因此，臨床多從補(bǔ)腎溫陽(yáng)論治甲狀腺功能減退癥[22]。現(xiàn)代人多嗜食生冷寒涼，加之貪享空調(diào)、風(fēng)扇等耗傷陽(yáng)氣，或頻繁熬夜、勞逸過(guò)度、房事不節(jié)等耗傷腎陰。腎乃先天之本，藏先天之精，腎陰或腎陽(yáng)一方受損，日久陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，最終累及腎精。因此，論治甲狀腺癌術(shù)后咳嗽，唐雪春教授主張補(bǔ)虛當(dāng)重腎，臨證多陰陽(yáng)并補(bǔ)或從補(bǔ)腎填精入手，合用熟地黃、酒萸肉、枸杞子、五味子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂等藥物，以期培元固本。若患者陰虛有熱，則去巴戟天、淫羊藿。

2.3 活血化瘀，解毒散結(jié)，輔以疏肝解郁 基于“虛”“瘀”“毒”之關(guān)鍵病機(jī)，唐雪春教授多在扶正補(bǔ)虛基礎(chǔ)上，借鑒現(xiàn)代藥理研究，靈活選用當(dāng)歸、赤芍、丹參、郁金、三七、紅景天、鬼箭羽等活血化瘀藥，使瘀血去，新血生。解毒散結(jié)則投以山慈菇、貓爪草、白花蛇舌草等，活血與解毒并重。此外，情志作為本病的始動(dòng)因素[23]，亦關(guān)系到后期的治療與康復(fù)?，F(xiàn)代人因快節(jié)奏的生活方式、不規(guī)律的作息及長(zhǎng)期的精神壓力等因素，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不舒，結(jié)于頸部形成癭瘤。加之對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，術(shù)后擔(dān)心病情復(fù)發(fā)、對(duì)手術(shù)效果的不確定性及長(zhǎng)期服藥帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力等諸多因素，引發(fā)情緒不穩(wěn)定、心理脆弱、焦慮抑郁等問(wèn)題[24]。故本病具有“因郁致病”和“因病致郁”的特點(diǎn)，唐雪春教授主張心身同調(diào)、形神同治。若伴胸悶脅脹、口苦咽干及失眠心煩等，治療重在疏肝解郁，方以柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等加減，配伍合歡花、佛手、白蒺藜、郁金等疏肝理氣，解郁安神，川楝子、梔子、夏枯草、八月札等清肝瀉火。肝氣郁結(jié)導(dǎo)致脾失運(yùn)化，釀痰生濕，故常配浙貝母、瓜蔞、半夏、芥子等化痰散結(jié)，防止痰濕進(jìn)而向瘀血或癌毒轉(zhuǎn)化。

2.4 隨癥加減，靈活變通 唐雪春教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)綜合考慮甲狀腺癌術(shù)后患者體質(zhì)特征、咳嗽病程及病情輕重程度等因素，隨癥加減用藥?？人匀站谜撸嗯湮榘咨?、白果、五味子或?yàn)趺返仁諗糠螝?。部分繼發(fā)甲狀腺功能減退癥者，體質(zhì)多偏于虛寒或陽(yáng)虛，常見(jiàn)畏寒、尿頻、神疲乏力、腰酸等癥，多選巴戟天、淫羊藿、遠(yuǎn)志等溫腎納氣。其中，遠(yuǎn)志除補(bǔ)腎寧心，安神益智外，亦有止咳化痰之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“遠(yuǎn)志，味苦，溫。主咳逆?zhèn)?，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志，倍力?！盵25]唐雪春教授認(rèn)為，凡咳嗽日長(zhǎng)，見(jiàn)氣短、咳聲無(wú)力及痰多等，辨證屬寒咳者，均可加減應(yīng)用。若久咳，伴咽干、咽癢者，多為風(fēng)邪內(nèi)伏，常配地龍、蟬蛻、僵蠶、蜂房等血肉有情之品以祛風(fēng)止痙，或合過(guò)敏煎加減，常獲良效。

3 典型案例

患者，女，68歲，2022年8月4日初診。主訴：氣短乏力伴反復(fù)干咳1年余?；颊?年前于外院確診甲狀腺癌并行切除手術(shù)，規(guī)律口服優(yōu)甲樂(lè)治療。術(shù)后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣短乏力、自汗，活動(dòng)后加重，陣發(fā)干咳，時(shí)有心慌、腿腫，心、肺功能檢查等均未見(jiàn)異常?？滔掳Y見(jiàn)：氣短乏力，自汗，活動(dòng)后加重，陣發(fā)干咳，夜間明顯，睡眠尚可，時(shí)盜汗，偶有心慌，納少，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：甲狀腺癌術(shù)后；慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：石癭；咳嗽。辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎活血。方以四君子湯加減，處方：黨參20 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，酒萸肉20 g，紅景天15 g，赤芍15 g，桂枝8 g，枸杞子20 g，補(bǔ)骨脂15 g，黃芪20 g，仙鶴草15 g，炒神曲20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年8月11日，訴盜汗已愈，氣短乏力及自汗減輕，陣發(fā)干咳，夜間為主，納寐可，二便調(diào)。效不更方，予上方黃芪增至30 g。7劑，煎服法同前。

3診：2022年8月18日，訴諸癥好轉(zhuǎn)，唯以陣發(fā)干咳為主，昨夜咳醒，時(shí)腿腫。予2診方去桂枝、茯苓，加枇杷葉15 g，炙百部15 g，菟絲子10 g。7劑，煎服法同前。

4診：2022年8月25日，訴咳止。予3診方去枇杷葉、神曲，加丹參15 g，五味子8 g，浙貝母20 g，熟地黃20 g。7劑，煎服法同前。

2022年11月16日隨訪，患者訴諸癥已除，未再反復(fù)，近期復(fù)查B超、甲狀腺功能等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

按語(yǔ)：本案患者為甲狀腺癌術(shù)后，形盛氣虛之體，繼因癌塊耗損正氣，加之手術(shù)、藥物等重傷氣血?？人匀站?，肺氣多虛，肺陰多傷，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，故見(jiàn)氣短、乏力、干咳等癥。肺氣虛則腠理不固，津液外泄，癥見(jiàn)多汗自汗。子病及母，肺氣虧虛，日久及脾，脾虛失運(yùn)，故見(jiàn)神疲納呆。血虛則心神失養(yǎng)，心無(wú)所主，汗為心之液，以致盜汗、心慌等。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬氣陰兩虛證。然羸弱之體不耐攻伐，用藥宜緩圖之，方選四君子湯加減以平調(diào)氣血，另配伍仙鶴草、黃芪益氣扶正。仙鶴草又名脫力草，乃補(bǔ)虛要藥。現(xiàn)代藥理表明其主要成分為黃酮類(lèi)、酚類(lèi)等，具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗炎、抗氧化等活性[26]。久病多虛多瘀，故配伍赤芍、紅景天，體現(xiàn)虛瘀同治之法。另予酒萸肉、補(bǔ)骨脂、枸杞子補(bǔ)腎固本，少佐桂枝助陽(yáng)化氣，神曲健脾和胃。2診時(shí)已見(jiàn)療效，守方增黃芪至30 g，以培補(bǔ)正氣。3診時(shí)患者氣短汗出減輕，夜間干咳明顯，予上方去桂枝、茯苓，加枇杷葉、炙百部降逆止咳，菟絲子補(bǔ)腎填精。4診時(shí)患者諸癥已除，去枇杷葉、神曲，另加丹參、浙貝母祛瘀化痰，五味子、熟地黃以補(bǔ)肺益腎，繼服7劑鞏固療效，收效良好。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床甲狀腺癌術(shù)后往往伴隨諸多并發(fā)癥，西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)藥治療在改善術(shù)后相關(guān)癥狀、調(diào)節(jié)患者情緒及提高其生活質(zhì)量方面療效顯著[27]。甲狀腺癌術(shù)后咳嗽作為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，往往病情纏綿，遷延難愈。唐雪春教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合患者術(shù)后體質(zhì)特征、病理變化和癥狀表現(xiàn)等辨證施治，緊扣“虛”“瘀”“毒”之病機(jī)關(guān)鍵，其靈活運(yùn)用李可“培元固本，虛瘀同治”的學(xué)術(shù)思想，并配伍經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，形成一套自成體系診療方案，為臨床論治甲狀腺癌術(shù)后咳嗽提供了重要參考，亦體現(xiàn)了中醫(yī)藥“辨體-辨病-辨證”治療的優(yōu)勢(shì)所在。