石學敏“百會、四神聰深納久留”治療卒中相關失眠應用淺析

王肖煜,谷文龍,李書穎,趙 琦△,杜宇征

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193)

卒中相關失眠(Stroke-related insomnia,SRI)是腦卒中后易被忽略的常見并發(fā)癥,其發(fā)病率國內外報道均接近 57%[1-2]。SRI發(fā)病機制雖尚未完全探明,然而其增加卒中復發(fā)及死亡風險、阻礙神經功能恢復和降低患者生活質量等不良后果一直為神經內科醫(yī)師所困擾[1,3]?，F階段SRI的治療中強調以規(guī)范的卒中治療為前提,睡眠衛(wèi)生、認知行為、針刺療法和藥物療法等均對此類患者有積極作用。然而,即便為歐洲指南推薦的首選用藥也被報道存在跌倒風險、失眠反彈、耐受性和依賴性等問題[4]。同時,由于我國目前心理精神從業(yè)醫(yī)師數量少、患者羞于就診的思維局限,使得認知行為療法目前仍未發(fā)揮出其理想的作用。因此,基于目前我國現狀,針刺治療作為綠色有效、安全實惠和互動輕松的治療方法滿足了治療SRI的迫切需求,包括單純針刺、電針和耳針等在內的諸多療法已經初獲效驗。專家共識推薦針刺療法可以兼顧此類患者的神經功能恢復和睡眠質量[1]。然而,筆者發(fā)現雖有古今醫(yī)家提出了很多針灸治療SRI的處方,但多數是予該病癥開具出多少不等的穴位組合,未系統(tǒng)化地提出和闡述選穴、配伍和手法量學等組方的邏輯和意義,不利于后世學者在臨床工作中的理解與應用。

石學敏,國醫(yī)大師,中國工程院院士,第五批國家級非物質文化遺產“針灸”項目代表性傳承人。石院士從事中醫(yī)針灸臨床、科研工作60余載,創(chuàng)立“醒腦開竅針刺法”并提出“針刺手法量學”,在腦血管病的治療中建樹頗豐。石老在多年臨床實踐的基礎上,總結古今醫(yī)籍經驗,認為SRI的病因病機為神不安、陰陽亂。因此石院士從神出發(fā)[5],提出調理神氣、育陰潛陽的治則,創(chuàng)立“百會、四神聰深納久留”針刺法[6],即在醒腦開竅針刺法基礎上,增加百會(GV20)、四神聰(Ex-HN1),并對此 5 穴采用深納久留針的針刺手法。該針法取穴精簡、配伍得當、手法安全且可操作性強,經本團隊既往臨床研究發(fā)現不僅可以促進患者神經功能恢復,亦對睡眠質量起到了明顯的改善作用[6-7]。由此,本研究針對百會、四神聰深納久留針的確定依據及處方思路展開闡釋。

1 中西醫(yī)對卒中相關失眠的認識

SRI是最高發(fā)的卒中后遺癥之一,表現為腦卒中后開始出現或既往睡眠問題在卒中發(fā)病后持續(xù)存在或加重,并符合失眠的診斷標準。2019 年專家共識定義SRI包括睡眠紊亂如不能入睡、睡中易醒、醒后難以入睡、難以保持深度睡眠與日間癥狀如精力不足、記憶力下降和情緒易激惹等表現[1]。SRI確切原理目前尚未探明,現有研究提示其發(fā)生機制比較復雜,可能與腦組織損傷時中斷了與睡眠相關的神經通路,造成睡眠-覺醒調節(jié)系統(tǒng)受損、腦血流改變、神經遞質失調、免疫細胞因子變化、機體功能狀態(tài)和社會心理學等因素有關[8],并進一步導致睡眠結構紊亂[9-12]。

中醫(yī)傳統(tǒng)經典中關于SRI描述十分局限,多數時候用“中風”“不寐”共同定義,中風乃“竅閉神匿”,不寐則“神失所主”。此病根本病機在于“神不安、陰陽亂”,病性為“虛實夾雜”,風、火、痰與濕之邪瘀阻腦竅,氣血陰陽不得通達,陰陽失交,陽不入陰,虛實夾雜,互為因果。因此,臨床治療SRI時宜調神醒腦、補虛瀉實和育陰潛陽。早在《靈樞·大惑論》便有記載:“病而不得臥,何氣使然?……陰氣虛,故目不瞑矣”;《諸病源候論》中言:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和……而不得眠”,均解釋了大病傷正則臟腑氣血虛虧、陰陽運行失和而心神失養(yǎng)浮越的病因病機。

2 “百會、四神聰深納久留”處方思路

2.1 處方以明理

石學敏院士立足“腦為元神之府”思想,強調“神”在中風病及其并發(fā)癥中的主導作用,認為中風病病機關鍵在于“竅閉神匿,神不導氣”[13]。中風后腦竅失用,神不導氣,陰虛陽亢,陰不潛陽,故而引起睡眠障礙,因此調神、助眠是SRI治療中的關鍵所在。石院士以腦統(tǒng)神、以神統(tǒng)針和以針調神[14],百會、四神聰調理神氣、育陰潛陽,為臨床中常用于治療失眠的經驗效穴;深納、久留針重鎮(zhèn)潛陽和安神助眠,具有促進得氣、延長療效、安全性強和可操作性強等優(yōu)點。

2.2 選穴以精要

作為調節(jié)大腦功能的要穴,百會、四神聰常合用于治療如失眠、頭痛、眩暈和癲癇等神志疾病。百會穴,屬督脈,屬陽,最早記載于《針灸甲乙經》,位于頭部之巔,有三陽五會、巔上和頂上等別稱。四神聰,原名神聰穴[15],經外奇穴,屬陽。首載于《銀海精微》,后《太平圣惠方》規(guī)定“神聰四穴,百會四面各相去同身寸一寸”一直沿用至今。百會、四神聰五穴,均居人體至高處,前后神聰位于督脈;左右神聰毗鄰膀胱經;百會居中,是機體陽氣匯聚之所。值得注意的是,在《頭皮針穴名標準化國際方案》的頭針線分布中[16-17],百會是頂中線與頂顳后斜線的起點,可借此溝通督脈、足太陽經與足少陽經;前神聰是頂顳前斜線的起點,亦可溝通督脈、足太陽經。憑此五穴,外可貫諸陽經,內可系腦絡。針刺五穴,有調神益智、醒腦開竅和調和氣血陰陽[18-19]等療效。

現代醫(yī)學認為增加腦血流量、改善腦代謝與循環(huán),抑制血栓形成、協(xié)調神經遞質正?；顒雍推胶獯竽X皮層興奮性是目前臨床上治療SRI的主要思路?，F已探明,百會、四神聰五穴解剖層次依次為皮膚、帽狀腱膜、腱膜下疏松結締組織,皮下分布著豐富的血管和神經[20-21],多配伍治療血管神經相關疾病。針刺百會、四神聰可以增加患者腦血流量、促進血液循環(huán)、改善腦代謝和恢復病灶處供血,最終實現保護中樞神經系統(tǒng)的作用;同時可促進神經遞質正常合成與分泌,刺激下丘腦中 5-HT與 5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)含量上升,降低大腦興奮性,縮短睡眠潛伏期,以改善睡眠[22-23];此外,五穴所處深部神經中樞為額葉,針刺此五穴可調整額葉的精神和情志等有關功能,有助眠安神的功效[24]。

2.3 手法重效應

人們對針刺刺激量的認識經歷了由粗略到不斷細化的漫長歷史進程,至20世紀70年代石學敏院士首次提出“針刺手法量學”的概念,激起了學界對針刺刺激量研討的層層浪潮。針刺療效的發(fā)揮離不開針具粗細、穴位選取、手法輕重、針刺深度、治療頻次、留針時間和治療療程等多因素的組合。其中針刺深度與留針時間作為針刺刺激量的重要部分,是針刺療效實現的關鍵要素。

2.3.1 深納以達效應層面 《素問·寶命全形論》載:“深淺在志”,針刺深度不僅是毫針技術中的關鍵,在疾病治療過程中同樣重要。針刺治療疾病時,要綜合考慮患者病情嚴重程度、患者年齡與體質、腧穴所在部位和氣候陰陽變化等因素來決定針刺深度。部分醫(yī)家在選擇針刺深度時認為針刺越深療效越好,石老則認為其選擇必須考慮兩個重點:所選腧穴的安全針刺深度與不同深度發(fā)揮的療效區(qū)別,即刺激在“效應層面”中的“效應穴位”[25]。正如《素問·刺要論》言:“病有浮沉,刺有淺深,各有至理,無過其道”。

《諸病源候論》曰:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和……陰氣虛,衛(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠?！蹦X卒中患者腦損神耗,正氣大傷,精血虧虛,心神浮越,陰不斂陽而發(fā)生不得眠,而不寐反作用于腦卒中,導致陰陽失交、營衛(wèi)失和,氣血不相順接,最終導致患者病情常常較重,形成惡性循環(huán)。同時,流行病學調查表明[26],高齡是腦卒中與卒中相關睡眠障礙的危險因素?！鹅`樞》曾言:“病深針淺,病氣不瀉”,針對SRI患者腦損傷、神不安與陰陽亂的病機特點,使用“深納”之法,針刺深達“效應層面”,增加百會、四神聰五穴的得氣感,發(fā)揮其重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽之功。另一方面,由于顱骨保護、顱部活動幅度小等原因,成人針刺頭穴的安全性一直以來深受臨床工作者的信任。

2.3.2 久留以促效應發(fā)揮 留針時間是影響針刺療效的關鍵,早在《黃帝內經》中便記載有“靜以久留”“疾出”“不欲行”等描述;《針灸甲乙經》中為150多個腧穴介紹了常規(guī)留針時間;現在臨床研究中多留針20～30 min,然而時至今日留針時間的量效對應關系卻仍未形成統(tǒng)一的認識。古今醫(yī)家對留針時間的判斷主要依據疾病性質、患者體質盛衰、經脈氣血循行、針刺方式和針刺部位等。如《靈樞》言:“刺諸熱者如以手探湯,刺諸寒者如人不欲行”;“年質壯大,血氣充盈,膚革堅固……刺此者,深而留之,此肥人也……瘦人者……其血清氣滑,易脫于氣,易損于血,刺此者,淺而疾之”,不僅指出留針時間應結合邪正盛衰配合調整,且暗示留針時長是調整針刺刺激量的重要因素,久留針易產生更大的刺激量。

本團隊研究認為,留針時長與臨床療效密切相關,卻并不是完全成正比關系,留針時間在療效發(fā)揮中存在一個“最優(yōu)值”[27],仍需貫徹整體觀念與辨證論治,盡可能探明針刺的時效關系,建立規(guī)范的針刺基準?！吧w寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,SRI患者神機失調、陰陽失衡和風火痰濕之邪瘀阻腦竅,多屬虛實夾雜,宜延長留針時間。石院士所創(chuàng)百會、四神聰深納久留針法,對頭部百會、四神聰五穴采取了久留針的針刺強刺激,安神調神,助陽入陰。且經隨機對照研究表明頭部留針5 h的療效優(yōu)于常規(guī)留針30 min。此外,頭部活動范圍小、對日常活動影響小,也為頭部久留針提供了可能性。

3 臨床驗效

本團隊在臨床工作中發(fā)現SRI患者常常有病情重、病位深與病程長等特點。《靈樞·終始》有言:“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內而久留之”。因此,石院士在醒腦開竅法基礎之上,選取經驗效穴百會、四神聰,采用深納、久留針的強烈而持久的針刺手法。頭部五穴相合,鼓舞了百會“通達陰陽”的作用,使其疏通經絡、調節(jié)氣血與協(xié)調陰陽功效更為突出;同時,增加了針感輻射范圍,使針感外圍拓展到整個頭部,可抑制大腦皮層的異常興奮性,縮短SRI患者的睡眠潛伏期,促進入睡,并增加深睡眠時間。深納久留針使刺激效果疊加,在五穴調理神氣、通達陰陽的基礎上,增強其鎮(zhèn)靜安神、滋陰潛陽的作用。

本團隊將120例患者隨機分為觀察組與對照組[6],對照組單純使用醒腦開竅針刺法,觀察組則取百會、四神聰五穴施以深納久留針的操作手法,經6周的針刺治療之后,發(fā)現加刺百會、四神聰可有明顯地改善睡眠質量、延長睡眠時間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙及日間功能障礙等作用。同時,研究進行過程中僅觀察組中 7 例患者出現皮下出血的不良反應,證明該方案安全性亦較為可觀。

具體而言:百會以患者督脈為參考線,即針尖沿正中矢狀切面向后平刺向帽狀腱膜下方,針尖與頭皮約成10°～15°角,可刺至腱膜下隙,針刺深度約為1.0寸。四神聰以該患者百會穴位中心點,在其正中矢狀位前后一寸處各取一點、 其冠狀面(左右)一寸處各取一點,前后左右共4點,針刺方向與深度同百會穴。 施平補平瀉手法,留針5 h,每周治療5～6次,30次為1個療程。見圖1～2。石老強調“治神調神”時要“結合患者神氣盛衰與否以選擇施術的方法;憑借施術后患者神應與否”以判斷施術的成敗[5]。在針刺過程中,患者頭部會有沉重感,術者指下會先有沉緊感,刺入帽狀腱膜下后可有空曠感,如此便稱“神應”。

圖1 百會、四神聰深納示意圖上面觀

圖2 百會、四神聰深納示意圖前面觀

同時,百會、四神聰深納久留針法是對睡眠刺激適應技術的一種探索拓展。睡眠刺激適應技術要求給予患者 “刺激-驚醒-安靜-再入睡”的誘導[28]。深納久留針法中,醫(yī)生在患者處于放松狀態(tài)中給予針刺刺激,囑患者輕輕閉上雙眼,針刺刺向帽狀腱膜下方并持久地留針可以為患者提供持久的安全感與沉靜感,使患者得以放松,漸漸入睡。在臨床應用“百會、四神聰深納久留”針法過程中,確有部分患者反饋頭部似有手輕壓頭部之困乏感,在留針過程中便可安然入睡。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

李某,男,60歲,2023年03月21日初診。因“入睡困難10年加重伴左側肢體麻木11日”來診?，F病史:患者10年前無明顯誘因出現入睡困難,未經系統(tǒng)治療,11日前突然出現持續(xù)左側肢體麻木,肢體活動欠利,于某醫(yī)院診為腦梗死,同時在住院期間發(fā)現入睡困難癥狀加重,治以抗凝、抗血小板、改善腦代謝及改善腦循環(huán),經治病情好轉,現為求進一步康復治療就診于本院針灸科。現癥見:患者持續(xù)左側肢體麻木,肢體活動欠利,左下肢可抬離床面,頭暈,持續(xù)入睡困難,實際睡眠時長約3.5 h,納可,二便調。舌淡嫩、苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:腦梗死,卒中相關失眠。中醫(yī)診斷:中風,不寐;證型:氣血虧虛證。治療:予百會、四神聰深納久留針刺法,每周6次。治療2周后患者肢體麻木較前減輕,入睡時間縮短至30 min,睡眠時長延長至7 h。治療4周后患者自訴肢體麻木感明顯改善,肢體活動較前改善,入睡時間縮短至20 min,睡眠時長為7 h,睡眠質量提高。

4.2 驗案二

李某,女,56歲,2023年03月28日初診。因“右側肢體活動不利伴入睡困難1個月余”來診。現病史:患者1月前無明顯誘因出現右側肢體無力,于某院查顱腦MRI示:左側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死,考慮腦梗死,予以“阿司匹林、阿托伐他汀等藥物口服治療”,住院期間出現入睡困難,易醒,日間精力差,考慮卒中相關失眠,予以“艾司唑侖”口服治療,未規(guī)律服用,癥狀未見明顯緩解?，F為求進一步康復治療就診于本院針灸科。現癥見:患者右側肢體活動欠利,右側肢體可對抗部分阻力,右手精細動作差,右側面部感覺減退,入睡困難,約1 h方可入睡,睡中易醒,睡眠質量低,日間精力差,納可,二便調。舌淡紅,苔白滑,脈弦。西醫(yī)診斷:腦梗死,卒中相關失眠。中醫(yī)診斷:中風,不寐;證型:氣虛血瘀證。治療:予百會、四神聰深納久留針刺法,每周6次。治療2周后患者肢體活動較前改善,入睡時間明顯縮短,睡眠質量提高,日間疲乏癥狀減輕。治療4周后患者肢體活動較前改善,右側肢體可對抗部分阻力,右手精細動作較前改善,入睡時間縮短至20 min,睡眠時長延長至10 h,日間疲乏癥狀減輕,康復主動性提高。

4.3 驗案三

王某,男,46歲,2023年04月06日初診。因“入睡困難3月加重伴左側肢體活動不利1個月”來診?，F病史:患者3個月前因勞累出現入睡困難,未系統(tǒng)治療,1個月前無明顯誘因出現入睡困難頻繁,左側肢體活動不利,于某醫(yī)院查顱腦MRI示:右側內囊后肢DWI點片狀高信號,考慮急性腦梗死,予阿司匹林、氯吡格雷與阿托伐他汀鈣片等藥物口服治療,癥狀未見明顯緩解?，F為求進一步康復治療就診于本院針灸科。現癥見:患者入睡困難,睡眠維持困難,夜間易醒,左側肢體活動不利,左側肢體可抵抗部分阻力,左手精細動作欠佳,納可,小便調、大便1～2日一行,時有干燥。舌暗紅,苔白,脈弦。西醫(yī)診斷:腦梗死,卒中相關失眠。中醫(yī)診斷:中風,不寐;證型:氣虛血瘀證。治療:予百會、四神聰深納久留針刺法,每周6次。治療2周后患者入睡時間明顯縮短,肢體活動較前改善。治療4周后患者入睡時間縮短至半小時內,失眠頻率減少至小于1次/周,夜間易醒癥狀明顯減少,左側上下肢肌力恢復至5級,左手精細動作較前明顯改善。

5 小結

卒中相關睡眠障礙評估與管理中國專家共識中,根據SRI的高發(fā)病率與影響卒中幸存者預后等特點,倡導應全面全程跟蹤評估SRI,同時兼顧卒中與睡眠共病的臨床診療需求,并著重肯定了針刺治療在卒中相關失眠的積極意義[1]。國外研究稱:針刺治療可以有效改善睡眠狀況,且十分安全,具有很大的潛力[25,29]。百會、四神聰深納久留針法作為一種新的SRI的治療措施,在醒腦開竅針刺法的基礎上根據調神醒神的治療需求,加刺百會、四神聰擴大治療范圍,并使用深納久留針的針刺手法增強針感刺激并延長治療時間,對此類患者神經功能恢復與睡眠質量改善大有裨益,可廣泛應用于卒中全程的恢復過程中,更突出了中醫(yī)針灸療法整體觀的特點,值得在臨床與科研工作中應用推廣。

針灸作為中醫(yī)學的重要組成,應重視整體觀念與辨證論治,建立類似于“理法方藥”一樣的完整的“理、法、穴方、手法”體系,探討選穴、配伍和手法量學等蘊藏的邏輯和意義。石學敏院士立足“治神”思想,強調調神、醒神的重要性,選穴承古創(chuàng)新,規(guī)范手法量學,為針刺治療規(guī)范化、系統(tǒng)化奠定了重要的基礎?！鞍贂⑺纳衤斏罴{久留”針法中強調:①本針法制定思路多從整體觀念出發(fā),在臨床實際工作中不必完全拘泥于此,可在此基礎上結合患者癥狀體征、疾病性質等靈活配穴;②百會、四神聰深納久留針不僅可以用于SRI患者,亦可推廣用于其他病機為“神不安、陰陽亂”的腦與神志疾病,只是穴位、手法均應據實際情況有所變化。由于前期研究中仍存在客觀指標應用不充足、樣本代表性較低等不足,未來可繼續(xù)開展多中心大樣本的RCT研究,應用主客觀指標來進一步證實百會、四神聰深納久留針法的臨床療效。