“舌三針”穴位埋線對鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的療效及數(shù)字影像化分析評估

張 愉,高 山,胡 勇,靳少峰,李維科,陳 江,任 毅△

(1.陜西省漢中市中心醫(yī)院,陜西 漢中 723000;2.陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 漢中 723000)

鼻咽癌作為好發(fā)于人體鼻咽部位的惡性腫瘤,發(fā)病率在我國頭頸部惡性腫瘤中居于首位。放療作為臨床治療鼻咽癌的主要方法,射線在殺滅腫瘤細胞的同時,也會導致鄰近舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷[1];同時因為鼻咽癌放療的照射范圍較大,口咽等部位會出現(xiàn)急性放射性黏膜損傷[2],均可導致口咽性吞咽功能障礙,長時間的吞咽障礙會誘發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至死亡。目前,外科治療吞咽障礙的方法主要有食道擴張、肉毒素注射以及環(huán)咽肌切斷,但劣勢較優(yōu)勢同樣明顯[3]?？祻陀柧毷悄壳芭R床治療吞咽障礙的常用方法,Shaker、CTAR訓練等現(xiàn)代康復手段均可取得滿意療效[4];針灸作為傳統(tǒng)康復的重要組成部分,“舌三針”穴位針刺也有良好的治療效果[5]。但腫瘤患者治療周期長、花費金額大,其用于后期吞咽功能障礙的時間、金額相對受限。因此,除考慮治療方法的療效外,同時需要考慮經(jīng)濟效用、時間效用,為鼻咽癌放療后所致吞咽功能障礙患者提供性價比較高的治療方案。穴位埋線是在埋針留針結合的基礎上發(fā)展起來的,具有操作簡單、治療間隔長與經(jīng)濟安全等特點。本研究將“舌三針”穴位埋線應用于鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者,以期對穴位埋線的臨床療效進行觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年5月漢中市中心醫(yī)院放療科、康復醫(yī)學科住院患者。鼻咽癌診斷的確定是通過內(nèi)鏡引導下對原發(fā)鼻咽腫瘤穿刺活檢,組織類型參照《ESMO 2012版臨床實踐指南:鼻咽癌》。每位患者均接受放療,放療方案均由同一高年資副主任醫(yī)師制定。吞咽功能障礙診斷標準參照《2014WGO全球指南:吞咽困難》對口咽性吞咽障礙的診斷標準。本研究納入病例104例,其中92例完成了整個研究過程,其中剔除、脫落或中止試驗的病例12例,脫失率為11.53%。完成研究的病例中,對照組1共30例、對照組2共31例和觀察組共31例。各組一般資料經(jīng)統(tǒng)計差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入標準

①依上述診斷標準確定為鼻咽癌接受放療合并口咽性吞咽障礙;②年齡30～80歲;③能獨立或在研究者的幫助下完成安德森評分量表的填寫,并可配合完成洼田飲水試驗的評定;④預期生存期>6個月。

1.3 排除標準

①不符合診斷及納入標準者;②懷孕或哺乳期;③合并嚴重的心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病及心理和精神功能障礙;④合并凝血病、血小板減少等出血性疾病及敗血癥和菌血癥;⑤已行外科治療,導致吞咽功能不可逆,會對本研究結果造成干擾者;⑥穴位埋線區(qū)域皮膚有破損、淋巴水腫或畏懼穴位埋線者。

1.4 剔除與脫落標準

①凡不符合納入標準而誤入的病例;②受試者依從性差,療程中自行退出者,或合并使用本方案禁止使用的治療方法,或中途自行更換治療方法者;③病情進展或死亡;④研究過程中使用違禁藥物,以致無法評估療效者;⑤發(fā)生不可預期的、不能接受的藥物不良反應者。

1.5 隨機分組與分配隱藏

本研究分為3組:對照組1(常規(guī)訓練組)、對照組2(穴位針刺組)和觀察組(穴位埋線組)。利用SAS分析統(tǒng)計系統(tǒng)自動生成患者的隨機號,按分配隱藏方法執(zhí)行,按順序編碼裝入密閉、不透光的信封。病例納入時按順序依次打開信封,按隨機號進行分組?；颊呷虢M時均需簽署治療知情同意書。

1.6 盲法選擇及評價

本研究采用單盲法,即盲病人。研究中心采用單人單間治療室,使受試者不清楚各自的治療方案。盲法評價,對治療方案不知情的研究人員從受試者處收集數(shù)據(jù);對數(shù)據(jù)收集不知情的研究人員將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫;對數(shù)據(jù)錄入不知情的研究人員進行結果分析,實行研究者、操作者與統(tǒng)計者三分離原則。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 對照組1(常規(guī)訓練組) 參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》:①營養(yǎng)管理:根據(jù)患者營養(yǎng)的主客觀評估指標及功能狀況選擇經(jīng)口進食、經(jīng)鼻胃管進食或間歇性經(jīng)口至食管胃腸營養(yǎng)法;②口腔訓練:包括口腔感覺訓練技術(冰刺激訓練)、口腔運動訓練技術(Shaker鍛煉);③低頻電刺激、表面肌電生物反饋訓練。

2.1.2 對照組2(穴位針刺組) 在對照組1基礎上進行穴位針刺。①穴位選擇與定位:主穴舌三針。配穴中:氣陰兩虛配太溪、三陰交;氣血凝結配血海、足三里;熱毒熾盛配支溝、天樞;痰濕內(nèi)阻配豐隆、太沖。各穴定位參照《腧穴名稱與定位》(中華人民共和國國家標準:GB/T12346-2006,2006年)。②操作方法:舌I針直刺10 mm后,沿頜骨后緣深入,針刺角度朝向舌根部;舌Ⅱ、Ⅲ針斜刺針尖朝向舌根部,三針齊刺,入針后呈扇形。6次/周,共治療4周。

2.1.3 觀察者(穴位埋線組) 在對照組1基礎上進行穴位埋線。①穴位選擇與定位:同對照組2。②操作方法:取仰臥位,常規(guī)消毒局部皮膚,鑷取1.5 cm長的無菌“3-0(2.0metric)”號可吸收性外科縫合線,放置在一次性無菌注射器7號針頭前端(規(guī)格:0.8×38TWLB),針體與皮膚垂直,破皮后針頭向舌根方向刺入20 mm左右,出現(xiàn)針感后退針,將可吸收縫合線埋置在穴位的皮下肌肉組織內(nèi)。除舌I針外,舌Ⅱ、Ⅲ針輪流交替進行,1次/周,共治療4周。

2.2 觀察指標

2.2.1 一般情況 包括患者年齡、性別、KPS評分、病程與病理分期等。

2.2.2 吞咽功能評定 包括標準吞咽功能評價量表(Standardized swallowing assessment,SSA)、洼田飲水試驗(Water swallow test,WST)、功能性經(jīng)口攝食量表(Functional oral intake scale,FOIS)和安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI)等評定量表。

2.2.3 洼田飲水試驗評定 ①無效:吞咽障礙無改善;②有效:吞咽功能分級提高1級;③顯效:吞咽功能分級提高2級;④痊愈:吞咽功能分級至正常。總有效為有效+顯效+痊愈。

2.2.4 數(shù)字影像化分析評估 所有受試者均接受吞咽造影檢查。在胃腸X線機透視下吞咽治療師依次給予患者不同質地食物,觀察造影劑經(jīng)過口腔至食管過程中咽部順應性及協(xié)調性。采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng),造影劑在口腔內(nèi)的運送時間、軟腭上抬時間、上食管括約肌(Upper esophageal sphincter,UES)開放時間以及舌骨移動的最低點、最高點和UES開放幅度等作為目標圖像,使用Image J軟件進行測量與計算。

2.3 統(tǒng)計學處理

3 結果

3.1 入組患者治療前后吞咽量表評分比較

入組前,3組患者間SSA、WST、FOIS及MDADI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。治療4周后,各組較治療前均有顯著性改善(P<0.05);對照組2、觀察組與對照組1比較,評分改善差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但對照組2與觀察組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前后SSA、WST、FOIS及MDADI評分比較

3.2 入組患者臨床療效比較

治療4周后,對照組2、觀察組與對照組1相比,總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但對照組2與觀察組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.3 入組患者數(shù)字影像化分析的比較

治療4周后,口腔運送時間、軟腭上抬時間、UES開放時間、舌骨向上位移、舌骨向前位移及USE開放幅度比較,對照組2、觀察組與對照組1比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但對照組2與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者數(shù)字影像化分析比較

4 討論

鼻咽癌是我國頭頸部惡性腫瘤的主要癌種和病死因素[6],發(fā)病率在20歲以上的人群中隨著年齡增長遞增,在45～60歲左右達到峰值[7]。我國鼻咽癌的發(fā)病和死亡分別占全世界鼻咽癌的38.29%和40.14%,均高于世界平均水平,成為日益受人關注的全民健康問題。隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展,鼻咽癌的放射治療技術日新月異,療效也逐步提高,5年總生存率可達到77.1%[8]。但是目前無論何種放療手段,放射線劑量在殺滅腫瘤細胞的同時,均會不可避免地使正常組織或器官損傷,其中放療后吞咽功能障礙尤為明顯[9],會使患者營養(yǎng)物質的攝入量減少、部分營養(yǎng)學指標水平下降,并進而導致患者的生活質量下降、死亡率增高。

康復訓練是吞咽障礙的主要治療手段[10],無論現(xiàn)代康復治療技術,如球囊擴張技術[11],還是傳統(tǒng)康復治療技術,如舌面三針針刺技術[12],均可在一定程度上改善患者神經(jīng)-肌肉功能,促進吞咽相關肌群功能恢復。然而,當前相關研究主要探討了不同治療方法的臨床療效,尚未綜合考慮除療效以外的其他因素,如患者經(jīng)濟狀況、時間狀況。腫瘤患者前期治療花費金額較大,其用于后期吞咽障礙的金額、時間相對受限,需要一種節(jié)時降費,同時能取得良好效果的治療方案。

穴位埋線是在埋針留針結合的基礎上發(fā)展起來的。埋線療法的過程包括了多種療法,其中包括穴位封閉、針刺、刺血放血、組織及割治療法,其效果包含了埋針效應及滯后效應。這種將多種療法的特點集中于一體,正是穴位埋線的特殊治療效果。本研究結果表明,同臨床驗之有效的“舌三針”穴位針刺相比,治療4周后,穴位埋線可顯著改善患者SSA、WST、FOIS和MDADI評分(P<0.05),明顯提高患者的治療總有效率(P<0.05);且這種吞咽障礙評分的改善,和臨床治療總有效率的提高,均能達到穴位針刺的相同水平(P>0.05)。但是穴位埋線只需每周治療1次,大大節(jié)約了患者的時間成本和經(jīng)濟成本,使其更易于接受。

同時,當前相關研究大多停留在臨床療效觀察層面,并未對其作用機制進行深入研究及剖析,導致其療效的可信性及科學性有待考證。吞咽造影可以記錄舌、口腔、咽及食管等的動態(tài)變化,是較為全面的一個檢查,在吞咽障礙的病因診斷及療效評估中發(fā)揮著舉足輕重的作用。參考相關文獻[13],本研究結果表明,“舌三針”穴位埋線及針刺,均能顯著提高口腔運送時間、軟腭上抬時間及USE開放時間;同時可以加大舌骨向上/向前位移程度及USE開放幅度。表明穴位埋線可以通過增強舌咽部肌肉力量、加大舌骨的運動幅度,改善患者的吞咽功能。

綜上,本研究不僅表明了“舌三針”穴位埋線治療鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的有效性,也證實了其療效的科學性,是治療放療后吞咽障礙有效的補充與替代療法,可在一定程度上節(jié)約患者的時間與經(jīng)濟成本,值得臨床上推廣應用。