肩井穴“扎跳”針刺聯(lián)合常規(guī)針刺治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究

王芳芳,孫云霞,褚勝杰

(滄州市中心醫(yī)院,河北 滄州 061000)

良性甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一,發(fā)病率為5%～10%,好發(fā)于女性,隨著高分辨率超聲應(yīng)用增加,預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療保健資源改善,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率不斷增加[1]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)于結(jié)節(jié)體積較大出現(xiàn)局部壓迫癥狀或具有惡變傾向、保守治療無(wú)效的患者,對(duì)于無(wú)典型壓迫癥狀患者一般采用非手術(shù)治療,非手術(shù)治療以TSH抑制治療為主,但是長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)甲亢、心率加快、房顫、心肌收縮和舒張功能受損等[2]。中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭病”“癭瘤”“癭結(jié)”范疇,發(fā)病的病機(jī)主要為肝郁脾虛和氣滯痰凝導(dǎo)致。針刺具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)全身代謝的作用,針刺甲狀腺結(jié)節(jié)鄰近腧穴和遠(yuǎn)部特定穴位可改善下丘腦-垂體-甲狀腺軸的作用,有助于縮小甲狀腺結(jié)節(jié),改善甲狀腺功能[3],肩井穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴,與足陽(yáng)明胃經(jīng)交會(huì),刺激肩井穴具有疏泄肝經(jīng)郁結(jié)、解胃經(jīng)積熱的功能,孫云霞等[4]將肩井穴針刺用于治療肝郁痰凝型乳腺增生,有效改善患者臨床癥狀和性激素水平。但肩井穴針刺在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的報(bào)道較為少見(jiàn),本研究擬采用肩井穴“扎跳”針刺聯(lián)合常規(guī)針刺治療良性甲狀腺結(jié)節(jié),觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月本院收治的96例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者,隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,每組各48例。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組年齡、性別、結(jié)節(jié)數(shù)量與病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①高分辨率頸部超聲提示甲狀腺囊狀結(jié)節(jié),囊泡占50%以上結(jié)節(jié)體積,或呈海綿狀改變的結(jié)局,超聲引導(dǎo)下經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸活檢證實(shí)為良性甲狀腺結(jié)節(jié),符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合中醫(yī)肝郁痰凝型診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:頸部結(jié)節(jié),喉間梗阻感,情志抑郁,善太息;次癥:頜下淋巴結(jié)腫大,脅肋疼痛,頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦或滑[6];③書(shū)面知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①惡性甲狀腺結(jié)節(jié),合并其他頭頸部腫瘤或其他部位惡性腫瘤;②甲狀腺功能異常;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、神經(jīng)或精神疾病;④妊娠患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)針刺治療,針刺方法:取膻中、照海(雙側(cè))、人迎(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(右側(cè))、太沖(左側(cè))、豐隆(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、列缺(雙側(cè))、商丘(雙側(cè)),膻中和人迎穴,選擇0.30 mm×40 mm毫針(山東亞泰醫(yī)療器械有限公司)斜刺20～30 mm,余穴選用0.3 mm×50 mm一次性毫針(山東亞泰醫(yī)療器械有限公司)直刺25～40 mm,平補(bǔ)平瀉,留針30 min,隔日1次,連續(xù)治療12周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加肩井穴“扎跳”針刺,常規(guī)消毒,左手捏起肩井穴局部肌肉,右手手持0.3 mm×50 mm一次性毫針(貴州安迪藥械有限公司)向前平刺入穴,然后在肌肉中行雞爪刺(向3個(gè)方向沿皮下快速平刺3針),以引發(fā)肉眼可見(jiàn)的肌肉跳動(dòng)或指下感到輕微跳動(dòng)立即停下來(lái),不宜進(jìn)針過(guò)深,留針30 min,隔日治療1次,共治療12周。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前、后中醫(yī)癥候積分改善率[(治療前積分-治療后積分))/治療前積分×100%]評(píng)價(jià)療效。積分改善率100%為痊愈,積分改善率70%～99%為顯效,積分改善率25%～69%為有效,積分改善率<25%為無(wú)效[7-8],痊愈+顯效+有效均視為總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)癥候積分 治療前、后評(píng)價(jià)頸部結(jié)節(jié)、喉間梗阻感、情志抑郁、善太息、頜下淋巴結(jié)腫大、脅肋疼痛和頭暈?zāi)垦Ｖ嗅t(yī)癥候積分,0分代表無(wú),1分代表輕微或偶爾,2分代表中度或經(jīng)常,3分代表重度或一般,評(píng)分越高代表癥狀越重。

1.5.2 甲狀腺結(jié)節(jié)體積、最大直徑和血流信號(hào) 治療前、后測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的體積和最大直徑,患者平躺暴露頸部,平靜呼吸,二維灰階掃描鎖定結(jié)節(jié)病灶,選擇清晰切面測(cè)量結(jié)節(jié)左右、前后和寬徑,計(jì)算結(jié)節(jié)體積。啟動(dòng)組織多普勒超聲,觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)。0級(jí),表示未見(jiàn)血流信號(hào)。1級(jí),少量血流(1～2條點(diǎn)狀或桿狀血流信號(hào));2級(jí),中等血流(3～4條點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條長(zhǎng)血管穿透病變);3級(jí),可見(jiàn)≥5條點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條長(zhǎng)血流信號(hào)。結(jié)節(jié)體積計(jì)算公式(cm3)=π/6×長(zhǎng)徑(cm)×橫徑(cm)×寬徑(cm),多發(fā)結(jié)節(jié)選體積和直徑最大的結(jié)節(jié)測(cè)量,取3次測(cè)量平均值。

1.5.3 甲狀腺激素 治療前、后采用靜脈血3 mL注入干燥試管,待血液自然凝固后取上層液離心(3 000 rpm,半徑10 cm,時(shí)間5 min)分離血清,采用日立h7060全自動(dòng)化學(xué)免疫分析儀檢測(cè)促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨基(FT3)及游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平。

1.6 不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間頭暈、惡心、口干、失眠、針刺皮膚瘀血與針刺部位發(fā)紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療后頸部結(jié)節(jié)、喉間梗阻感、情志抑郁、善太息、頜下淋巴結(jié)腫大、脅肋疼痛和頭暈?zāi)垦７e分均較治療前降低(P<0.01),觀察組治療后上述中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

2.3 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積、最大直徑和血流信號(hào)比較

兩組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積、最大直徑均較治療前減小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),觀察組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積、最大直徑小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無(wú)2、3血流信號(hào),兩組治療后血流信號(hào)分級(jí)0級(jí)比例均增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),觀察組血流信號(hào)分級(jí)0級(jí)比例高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積、最大直徑和血流信號(hào)比較

2.4 兩組甲狀腺激素水平比較

兩組組內(nèi)治療前后和組間治療后TSH、FT3和FT4水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組甲狀腺激素水平比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組治療期間均未發(fā)生暈針、過(guò)敏和嚴(yán)重肝腎功能損害,觀察組1例針刺皮膚瘀血,1例口干,對(duì)照組2例惡心,1例針刺部位發(fā)紅,不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.211,P>0.05)。

3 討論

中醫(yī)對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療有悠久的歷史,明代丁毅所著《醫(yī)方集宜》曾記載:“癭氣結(jié)核,或大或小,不疼不癢”,樓英編撰的《醫(yī)學(xué)綱目》也記載:“癭氣結(jié)核,累累腫硬”。中醫(yī)認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病病機(jī)多為喜怒無(wú)常,憂思過(guò)度,導(dǎo)致肝郁脾虛和氣滯、血瘀與痰凝所致[9-10],《濟(jì)生方》記載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過(guò)度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無(wú)留滯之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)從肝脾論治,宜采用疏肝健脾的治療大法[11],以疏肝為重,肝屬木,主藏血,調(diào)節(jié)情志、疏泄氣機(jī)和津液,木氣調(diào)達(dá)則氣滯得行,疏肝兼顧脾土,補(bǔ)脾益氣,痰濕可化[12]。

膻中穴為氣會(huì),針刺之疏肝理氣,通調(diào)全身氣機(jī),人迎通調(diào)氣海,甲狀腺結(jié)節(jié)在其循行線上,經(jīng)脈所過(guò),主治所及。太沖為肝之原穴,針刺左側(cè)太沖、右側(cè)陽(yáng)陵泉相互配合,疏肝理氣。足三里為胃經(jīng)合穴,針刺足三里補(bǔ)益脾胃,降沖逆之氣。豐隆、商丘為祛痰要穴,刺之可健脾和胃、化痰通絡(luò)與軟堅(jiān)散結(jié)。列缺、照海為八脈交會(huì)穴,兩穴配合治療喉疾,促使甲狀腺結(jié)節(jié)消退。以上諸穴配合調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,氣行則血行津行,疾病自消。本研究對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)針刺治療12周,治療后甲狀腺體積、最大直徑較治療前顯著縮小,中醫(yī)癥候積分、血流信號(hào)分級(jí)0級(jí)比例較治療前降低,表明常規(guī)針刺可促使良性甲狀腺結(jié)節(jié)消退,改善患者臨床癥狀。

甲狀腺結(jié)節(jié)的形成和少陽(yáng)功能異常密切相關(guān)[13],少陽(yáng)是人體氣機(jī)升降出入的樞紐,《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》篇記載:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為合,少陽(yáng)為樞”,足少陽(yáng)膽經(jīng)是人體十二經(jīng)脈之一,與足厥陰肝經(jīng)相為表里,互為支撐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“膽者,中正之官,決斷出焉。凡十一臟,皆取決膽也”。肩井穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的常用腧穴,位于大椎和肩峰連線中點(diǎn),與手少陽(yáng)三焦經(jīng)、陽(yáng)維脈交會(huì),是陽(yáng)氣匯聚之所,具有降逆理氣、行氣活血的功效,針刺肩井穴調(diào)節(jié)肝膽氣血,疏肝利膽、散結(jié)止痛,上行滋養(yǎng)甲狀腺,肩井穴還是足陽(yáng)明胃經(jīng)交會(huì)處,針刺肩井穴疏肝解郁、調(diào)和脾胃[14]。“扎跳”針?lè)ㄊ顷戯j老師發(fā)現(xiàn)的一種針?lè)?指針刺時(shí)可看到肌肉纖維的收縮或跳動(dòng)或操作者可感到肌肉跳動(dòng),多因針尖刺激肌束或神經(jīng)導(dǎo)致肌肉反射性收縮引起,是一種針刺得氣的表現(xiàn),“扎跳”針?lè)ㄒ驳玫绞澜绺鞯刂嗅t(yī)同行的肯定?！鹅`樞·九針十二原》記載:“刺之要,氣至而有效,效之信,若風(fēng)之吹云”,意指針刺關(guān)鍵在于氣至,《難經(jīng)·七十八難》云:“其氣之至,如動(dòng)脈之狀”,《靈樞·終始》篇曰:“邪氣來(lái)也緊而疾,谷氣來(lái)也徐而和”,《標(biāo)幽賦》曰:“氣之至也,如魚(yú)吞鉤餌之沉浮”,均在描述氣至后肌肉跳動(dòng)現(xiàn)象?！霸狈ㄡ槾炭墒柰ń?jīng)絡(luò),促使氣機(jī)到達(dá)病所,更有助于調(diào)節(jié)臟腑功能、氣血和陰陽(yáng)。詹天宇等[15]將“扎跳”針?lè)☉?yīng)用于改善頸椎病患者頭頸部靈活性和頸部肌肉組織勞損狀態(tài)。

人體全身360多個(gè)穴位中僅70多個(gè)穴位可出現(xiàn)“扎跳”現(xiàn)象,一般出現(xiàn)在肌肉豐滿的部位,肩井是“扎跳”穴位之一,孫云霞等[14]通過(guò)“扎跳”肩井穴治療乳癖,有效改善患者乳房腫塊和疼痛癥狀,調(diào)節(jié)孕激素分泌。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為疼痛、水腫、淋巴結(jié)腫大和異物感,超聲可見(jiàn)血流信號(hào)增加,這與甲狀腺結(jié)節(jié)的體積持續(xù)增加有關(guān),本研究觀察組常規(guī)針刺基礎(chǔ)上,“扎跳”針刺肩井穴治療良性甲狀腺結(jié)節(jié),以針刺肌痛觸發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)“扎跳”為得氣標(biāo)準(zhǔn),以提高肩井穴治療針感效應(yīng),激發(fā)足少陽(yáng)膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)肝膽氣血通行,疏肝利膽解郁、通經(jīng)活絡(luò)和滌痰開(kāi)竅。結(jié)果顯示觀察組治療有效率高于對(duì)照組,治療后中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組,甲狀腺體積和最大直徑、血流信號(hào)分級(jí)0級(jí)比例小于對(duì)照組,表明肩井“扎跳”針刺聯(lián)合常規(guī)針刺可更有效地促使甲狀腺腫消失,降低甲狀腺血流信號(hào),提高良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果,顯著改善臨床癥狀,更具有臨床治療價(jià)值。肩井穴“扎跳”針刺和常規(guī)針刺聯(lián)合應(yīng)用可能起到協(xié)同增效的作用。兩組治療后甲狀腺激素水平均未發(fā)生明顯變化,表明肩井穴“扎跳”針刺、常規(guī)針刺均不會(huì)對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生影響,兩組治療期間亦未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),提示肩井穴“扎跳”針刺、常規(guī)針刺治療具有較高安全性。

綜上,肩井穴“扎跳”針刺聯(lián)合常規(guī)針刺可提高良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果,更顯著縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積,減少結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào),促使結(jié)節(jié)消退,進(jìn)一步改善臨床癥狀,具有較高的安全性。