年齡與針刺頻次對恢復(fù)期貝爾氏面癱的影響及回顧性數(shù)據(jù)再分析

茅 偉,李成龍,吳海洋,張國慶,張君宇,張利達,韓 為,王 穎

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230001;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510370)

貝爾氏面癱(Bell’s palsy,BP)作為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,以單側(cè)額紋消失、目合困難和口角歪向健側(cè)為主要表現(xiàn),各年齡段普遍易感且具有一定自限性[1]。面對度過急性期而未自愈的患者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞面神經(jīng)損傷予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物等,常因病程時間延長而后期恢復(fù)造成困難[2]。針刺作為BP傳統(tǒng)優(yōu)勢療法,在提高治愈率、縮短病程和減少后遺癥等方面療效顯著[3]。關(guān)于針刺治療過程中頻次的選擇多憑醫(yī)師經(jīng)驗及醫(yī)患雙方工作時間而定,常因選擇不恰當(dāng)而遺留不同程度后遺癥,嚴(yán)重影響患者今后生活質(zhì)量。因此,盡早明確恢復(fù)期BP患者最佳針刺頻次具有重要意義。

患者年齡作為影響針刺療效另一重要因素,卻鮮有將年齡納入針刺頻次與臨床療效二者關(guān)系的研究。為了避免醫(yī)療資源浪費,選擇經(jīng)濟有效的治療方案,在前期研究基礎(chǔ)上[4],本研究通過觀察每日針刺1次與隔日針刺1次療效差異,并利用回顧性分析初步判斷恢復(fù)期BP青年型、中年型及老年型患者最佳針刺頻次,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2022年6月—2022年11月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科門診招募患者。本研究為平行設(shè)計、差異性隨機對照試驗,每日組和隔日組比例為1∶1,主要結(jié)局指標(biāo)為Sunnybrook量表評分。根據(jù)樣本量估算公式[4]:

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》特發(fā)性面神經(jīng)麻痹[5]:患側(cè)面部表情肌癱瘓,額紋消失,不能皺額蹙眉,眼裂不能閉合或閉合不全。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸學(xué)》“面癱”[6]:口角向健側(cè)歪斜,露睛流淚,額紋消失,患側(cè)鼻唇溝變淺或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②單側(cè)首次發(fā)病,病程1周～3個月;③年齡18～80歲;④H-B評級≥Ⅳ級;⑤患者了解本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究前存在診療指南以外治療方式者;②亨特綜合征;③經(jīng)CT或MRI明確為中樞性面癱;④由醫(yī)源性、化學(xué)性或外傷所致繼發(fā)周圍性面癱;⑤妊娠期和哺乳期婦女;⑥血糖控制不佳者;⑦合并心、肝、腎和凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;⑧無法正常配合者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間自行加用其他治療者;②因故未按方案治療者;③經(jīng)判定應(yīng)退出治療者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

①針刺過程中造成嚴(yán)重傷害;②過程中出現(xiàn)病情變化如面肌痙攣等不適合當(dāng)前療法者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 健康生活指導(dǎo) ①保持心態(tài)平和,面部防寒保暖;②患側(cè)面部熱敷不少于30 min/d;③睡眠時間≥于7 h/d;④電子產(chǎn)品用眼時間<1 h/d[7]。

2.1.2 基礎(chǔ)藥物治療 期間均口服甲鈷胺片[彌可保,衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H20143107,每片0.5 mg],1片/次,3次/d;④患側(cè)眼部有不適感者加用復(fù)發(fā)硫酸軟骨素滴眼液[潤潔,山東博士倫福瑞達制藥有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H20040653,每瓶5 mL],2～3滴/次,需要時滴眼[2]。

2.1.3 肌肉功能訓(xùn)練 每日進行皺額、蹙眉等8個動作功能訓(xùn)練,每個動作最大幅度保持12 s左右休息5 s為一組,每次4組,每天早晚各1次[8]。

2.2 針刺治療

2.2.1 每日組 在基礎(chǔ)治療上,由參與針灸臨床工作3年以上的中醫(yī)師進行針刺治療。取穴:參照《針灸學(xué)》面癱[6];定位參照《經(jīng)穴名稱與定位》(GB/T12346-2021)[9]。主穴:患側(cè)陽白、攢竹、四白、顴髎、地倉和頰車,健側(cè)合谷,雙側(cè)足三里。配穴:目合困難加患側(cè)魚腰;人中溝歪斜加水溝;鼻唇溝變淺加患側(cè)迎香。操作:患者取仰臥位,穴位局部選用75%乙醇常規(guī)消毒,選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm及0.30 mm×40 mm一次性針灸針,攢竹透刺陽白、陽白透刺魚腰和地倉透刺頰車,均以針尖與皮膚呈15°～30°角透刺15～25 mm;合谷直刺15～25 mm;足三里直刺25～35 mm;其余諸穴直刺8～15 mm;足三里行高頻率(120 次/min)提插補法,其余諸穴均采用捻轉(zhuǎn)法平補平瀉,捻轉(zhuǎn)角度90°～180°,得氣后留針30 min,期間每10 min行針1次,每次持續(xù)1 min左右。1次/d,共治療4周。

2.2.2 隔日組 在基礎(chǔ)治療上,予以針刺治療。隔日針刺1次,針刺取穴、操作、療程及治療師專業(yè)背景等均同每日組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要觀察指標(biāo) Sunnybrook(多倫多)面神經(jīng)功能評分[10]:于治療前后評分,總分0～100分,評分越高代表面神經(jīng)功能越好。

3.1.2 次要觀察指標(biāo) ①House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評級[11]:于治療前后進行評級,從面肌靜態(tài)是否對稱,運動程度及有無聯(lián)動現(xiàn)象將面神經(jīng)功能依次劃分為Ⅰ～Ⅵ級。評級越高代表受損面神經(jīng)恢復(fù)越差,面肌狀態(tài)越差。②面部殘疾指數(shù)(FDI)量表評分[12]:包括軀體功能(FDIp)及社會生活功能(FDIs)兩方面,于治療前后評分,其中FDIp包含5項,每項4個等級,相應(yīng)功能障礙從重到輕分別計2～5分,總分=(5題累積得分-5)×5,評分越高代表相應(yīng)軀體功能障礙越輕;FDIs包含5項,每項6個等級,相應(yīng)功能障礙從輕到重分別計1～6分,總分=(5題累計得分-5)×4,評分越高代表社會生活能力越差。

3.1.3 安全性評價 觀察并記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)如血腫、感染和暈針等不良反應(yīng)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[13],根據(jù)治療前后Sunnybrook量表評分,并借助療效指數(shù)進行評定。療效指數(shù)=[(治療后Sunnybrook評分-治療前Sunnybrook評分)÷治療前Sunnybrook評分]×100%。治愈:療效指數(shù)≥45%;顯效:30%≤療效指數(shù)<45%;有效:15%≤療效指數(shù)<30%;無效:療效指數(shù)<15%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組恢復(fù)期BP患者一般資料比較 共收集184例門診患者,每組92例。共脫落18例,其中每日組脫落8例,隔日組脫落10例,均為依從性差退出治療,脫落率為9.8%。實際納入166例,每日組84例(青年型29例、中年型27例和老年型28例),隔日組82例(青年型28例、中年型28例和老年型26例)。各組患者性別、年齡、病程及病位基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1～2。

3.4.2 各組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評分比較 治療前,各組患者Sunnybrook評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各患者Sunnybrook評分較治療前升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且每日組升高幅度大于隔日組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型Sunnybrook評分升高幅度高于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型評分變化與隔日組中老年型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3～4。

表3 兩組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評分比較

表4 各組恢復(fù)期BP患者治療前后Sunnybrook評分比較回顧性分析

3.4.3 各組恢復(fù)期BP患者治療前后H-B評級比較 治療前,各組患者H-B評級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各組患者H-B評級均較治療前改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且每日組優(yōu)于隔日組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型H-B評級優(yōu)于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型評級與隔日組中老年型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5～6。

表6 各組恢復(fù)期BP患者治療前后H-B評級比較回顧性分析 (例)

3.4.4 各組恢復(fù)期BP患者治療前后FDIp及FDIs評分比較 治療前,各組患者FDIp及FDIs評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后,各組患者較治療前FDIp評分升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),FDIs評分下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且每日組優(yōu)于隔日組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型上述評分變化優(yōu)于隔日組青年型,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);每日組中老年型患者上述評分變化與隔日組中老年型患者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7～8。

表7 兩組恢復(fù)期BP患者治療前后FDI評分比較

表8 各組恢復(fù)期BP患者治療前后FDI評分比較回顧性分析

3.4.5 各組患者臨床療效比較 治療后,每日組治愈率為58.3%,高于隔日組的46.3%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中每日組青年型治愈率為79.3%,高于隔日組青年型的50.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);每日組中年型治愈率為55.6%,隔日組中年型治愈率為42.9%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);每日組老年型治愈率為42.9%,隔日組老年型治愈率為42.3%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表9～10。

表9 兩組恢復(fù)期BP患者臨床療效比較 (例)

表10 各組恢復(fù)期BP患者臨床療效比較回顧性分析 (例)

3.4.6 安全性評價 治療過程中,每日組患者有4例出現(xiàn)皮下血腫,隔日組有1例出現(xiàn)皮下血腫,均未采取任何治療措施后自行緩解,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良嚴(yán)重事件。

3.4.7 影響針刺治療恢復(fù)期BP患者療效的因素分析 構(gòu)建以主要療效指標(biāo)Sunnybrook評分為因變量Y,頻次方案、年齡型、性別、病程與病位共5項可能影響因素為自變量X,建立多重線性回歸預(yù)測模型,結(jié)果顯示D-W=0.833,F=58.749,P=0.000<0.05,60%-0.277(頻次方案)>-0.559(年齡型),表明5個變量中,病程對臨床療效影響最大,頻次方案及患者年齡次之。見表11。

表11 兩組恢復(fù)期BP患者治療后Sunnybrook評分多重線性回歸分析

4 討論

本研究結(jié)果表明,每日針刺1次與隔日針刺1次均能有效改善恢復(fù)期BP患者臨床癥狀,每日組患者H-B評級、Sunnybrook及FDI評分改善程度均優(yōu)于隔日組,表明每日針刺1次能更好地促進恢復(fù)期BP患者面神經(jīng)功能恢復(fù),提高日后生活質(zhì)量。經(jīng)回歸分析初步證實患者年齡與針刺頻次間存在交互作用,年齡是次于病程和頻次方案的另一重要影響因素?；仡櫺苑治龀醪桨l(fā)現(xiàn),青年型患者每日針刺1次較隔日針刺1次療效顯著,中老年型患者每日針刺1次與隔日針刺1次療效可能相仿。

在既往針刺頻次研究中[14],國外多為每周1次或2次,而國內(nèi)則以每日1～2次及隔日1次居多。不同研究者對同一疾病適宜頻次的報道不盡相同,其中不乏假陰性結(jié)果[15]。關(guān)于BP針刺頻次的研究多集中在急性期[7,16],結(jié)論多提示每日針刺1次與隔日針刺1次療效相仿,而本研究結(jié)果顯示恢復(fù)期BP每日針刺1次優(yōu)于隔日針刺1次,與既往急性期陰性結(jié)果不同。對此,課題組在前期研究基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻[5,17],發(fā)現(xiàn)影響針刺量效關(guān)系的客觀因素主要有體質(zhì)、病因與病情等,本研究已對病因即“貝爾氏面癱”、病情即“恢復(fù)期”做出界定,而未對體質(zhì)因素做出限定。年齡作為人體精氣盛衰,衡量體質(zhì)強弱的重要標(biāo)準(zhǔn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子二七、男子二八腎氣強盛;女子四七、男子四八筋骨強勁,肌肉壯滿;女子七七、男子八八任脈虛,天癸竭?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》云:“刺壯士真骨……多益其數(shù)”;張景岳認為體虛之人宜隔日一刺,以待正氣恢復(fù),祛邪外出?？紤]事后亞組分析可能存在統(tǒng)計效能不足與多重性問題,課題組基于本研究結(jié)果并查閱相關(guān)文獻[18],若為預(yù)先設(shè)定亞組分析,根據(jù)多個獨立樣本率比較樣本估算公式,設(shè)定zα=79%、zβ=43%,考慮10%臨床脫落率,故每組擴充樣本量為24例,6組共需144例患者,少于本研究納入184例患者,可初步淡化統(tǒng)計效能不足所帶來的影響;另一方面通過析因設(shè)計觀察主體內(nèi)效應(yīng)Sphericity Assumed檢驗結(jié)果顯示F=51.547,P=0.000<0.05,說明年齡與頻次間存在交互作用。事后“穩(wěn)健性檢查”發(fā)現(xiàn)每日組青年型患者較隔日組青年型療效更佳,其中P=0.000<0.05可提高本研究陽性結(jié)果可信度,與初次分析結(jié)論不同的是,中老年型患者每日針刺1次的臨床療效有優(yōu)于隔日針刺1次的趨勢。基于將年齡納入分析后得出與初次研究結(jié)論部分不同的陰性結(jié)果,課題組設(shè)想若同樣將年齡作為影響因素對既往BP急性期研究原始數(shù)據(jù)進行“穩(wěn)健性檢查”是否會得出較原本更準(zhǔn)確細致的結(jié)論。

BP,中醫(yī)稱之“口僻”“歪嘴風(fēng)”等,多由正虛衛(wèi)外不固,加之風(fēng)寒侵襲,致使氣血閉阻,經(jīng)脈失養(yǎng),筋肉縱緩不收而發(fā)。王穎主任醫(yī)師主張BP恢復(fù)期宜采用透刺療法[19]激發(fā)經(jīng)脈氣血,促進周圍血液循環(huán)來平衡患側(cè)周圍協(xié)同肌與拮抗肌,如取攢竹透刺陽白、陽白透刺魚腰改善額部肌肉功能,地倉透刺頰車刺激口唇周圍肌群,促進口唇周圍功能恢復(fù)。顴髎、四白調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。通過針刺合谷穴促進大腦皮層功能重組來激活面口部運動[20]。足三里激發(fā)人體正氣,促進氣血運行。諸穴配伍共奏舒筋通絡(luò)之功。BP作為針刺治療的優(yōu)勢病種之一,關(guān)于針刺作用腧穴所產(chǎn)生的時間效應(yīng)關(guān)系與藥物相似,具有一定的時間消長規(guī)律[21],即患者在針刺過程中會因針刺間隔時間與強度達到一定效應(yīng)極限,此時腧穴已逐漸耐受,即便縮短針刺間隔時間亦或增加針刺強度,療效不會出現(xiàn)明顯提升。如每日針刺1次所獲臨床療效在前期呈現(xiàn)明顯線性增長,隨著時間推移該刺激所產(chǎn)生的效應(yīng)便會出現(xiàn)峰值,隨即進入療效平臺期,此時原刺激方法已不能使療效獲得明顯增長,甚者出現(xiàn)下滑,而隔日針刺1次前期雖不會達到每日針刺1次相同療效高度,但隔日刺激可以使腧穴盡可能處于敏化狀態(tài),根據(jù)針刺效應(yīng)的緩慢蓄積,隔日針刺1次會在某一時間點達到與每日針刺1次相同的治療效果。朱兵[22]研究證實,腧穴敏化機制與人體正氣密切相關(guān)。周霞等[23]通過灰色系統(tǒng)預(yù)測模型觀察隨著年齡增長,人體正氣充沛程度不斷下降,在需要激發(fā)正氣抵御外邪以利疾病恢復(fù)時,中老年患者恢復(fù)速度遠不如青年人迅速;對此,青年型患者可通過每日針刺1次促使其在最大速度下恢復(fù),而中老年患者因其恢復(fù)速度相對遲緩,在不影響臨床療效前提下可通過隔日針刺1次使療效蓄積至與每日針刺1次同樣的高度。

本研究通過對數(shù)據(jù)回顧性分析,初步發(fā)現(xiàn)年齡與針刺頻次間存在一定相關(guān)性,且青年型患者每日針刺1次療效最佳,提出“恢復(fù)期BP中老年型患者每日針刺1次與隔日針刺1次療效相仿”的假設(shè),為今后相關(guān)臨床研究提供一定參考。但本研究也存在一些不足,如青、中及老年型患者與每日針刺1次及隔日針刺1次的交叉對比均為二者所屬關(guān)系中一部分,增加并細化年齡段與針刺頻次對比成為探尋恢復(fù)期BP患者的最佳針刺頻次的重要任務(wù)。課題組下一步擬就上述假設(shè)細化年齡段分型與針刺頻次進行預(yù)先設(shè)定亞組分析研究來保證療效評價的客觀性,完善恢復(fù)期BP的個體化針刺治療方案。