不同位置牽引下股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果

楊志平

（福建省福清市第三醫(yī)院 福清 350301）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年群體常見的外傷性損傷之一，由于老年人器官功能減退，骨折后易引發(fā)各種并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此需盡早治療[1～3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)可重建股骨近端的連續(xù)性和穩(wěn)定性，改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨運動功能，手術(shù)過程中多選擇平臥位牽引床牽引進行復(fù)位固定，牽引復(fù)位可靠以及透視方便，但患肢處于較低的位置，脂肪層會阻擋視野，增加導(dǎo)針進入髓腔的難度，同時機械牽引可能會導(dǎo)致過度牽引，加深大轉(zhuǎn)子頂點，影響術(shù)后骨折穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。側(cè)臥位手法牽引應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可借助重力作用減少脂肪的阻擋，并持續(xù)溫和進行牽引，有助于手術(shù)順利操作，提高轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位質(zhì)量，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。為選擇更好地牽引方式，本研究探討不同位置牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年4 月于醫(yī)院接受治療的81 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，隨機分為平臥組40 例和側(cè)臥組41 例。平臥組男23 例，女17 例；年齡65～78 歲，平均年齡（71.38±3.45）歲；右側(cè)21 例，左側(cè)19 例；骨折AO分型：A1 型7 例，A2 型22 例，A3 型11 例。側(cè)臥組男19 例，女22 例；年齡66～78 歲，平均年齡（70.24±3.15）歲；右側(cè)23 例，左側(cè)18 例；骨折AO分型：A1 型5 例，A2 型21 例，A3 型15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；所有患者行PFNA 內(nèi)固定術(shù)；年齡≥65 歲；單側(cè)骨折；存在基礎(chǔ)疾病的患者血壓、血糖等在可控制范圍內(nèi)；意識清晰，認(rèn)知功能正常，能合作配合；患者與家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；合并骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)疾病患者；合并外周神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙患者；合并骨肉瘤、骨髓瘤等骨骼腫瘤患者；合并病理性骨折患者；合并凝血功能障礙患者；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重?fù)p害患者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)且由同一主刀醫(yī)生完成。平臥組給予平臥位牽引床牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)，患者取平臥位于牽引床上，內(nèi)收患肢，和軀干維持15°，對患肢進行牽引，使骨折端閉合復(fù)位，復(fù)位良好后在大轉(zhuǎn)子頂點上方3～5 cm 處作一縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂點插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中，隨導(dǎo)針擴髓，插入PFNA 主釘至理想位置，透視確認(rèn)最佳位置，在瞄準(zhǔn)器輔助下放入螺旋刀片導(dǎo)針，前后位透視導(dǎo)針位于股骨頸下半部分，導(dǎo)針尖端位于關(guān)節(jié)面下5～10 mm，在擴口鉆孔，選擇合適長度螺旋刀片隨導(dǎo)針方向放入并鎖定，鎖定遠端，術(shù)區(qū)沖洗止血，逐層縫合。側(cè)臥組給予側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)，患者行全身麻醉，健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，健肢膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)彎曲，伸直患肢，固定體位使身軀往前傾約20°，主刀醫(yī)生進行牽引復(fù)位，助理頂住會陰部反方向?qū)梗敢曊?、?cè)位調(diào)整按壓方向，閉合調(diào)整骨折端至復(fù)位滿意，復(fù)位良好后，PFNA 內(nèi)固定術(shù)操作同平臥組。兩組患者術(shù)后均連續(xù)隨訪6 個月。

1.5 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括透視次數(shù)、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。（2）疼痛程度：根據(jù)疼痛視覺模擬量表（VAS）[7]評估患者治療前及治療3 d、7 d 后的疼痛情況，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。（3）復(fù)位質(zhì)量：術(shù)畢經(jīng)X 線C 臂機（飛利浦，BVLibra）測定患者側(cè)位成角、頸干角、骨折端側(cè)位重疊率、骨折端前后位重疊率，對比患者手術(shù)結(jié)束后的復(fù)位質(zhì)量。（4）髖關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分量表（HHS）[8]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100 分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（6）并發(fā)癥（如切口感染、下肢靜脈血栓、肺部感染等）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛情況比較 兩組患者術(shù)3 d、7 d 的VAS 疼痛評分均低于術(shù)前，且側(cè)臥組低于平臥組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛情況比較（分，）

表1 兩組疼痛情況比較（分，）

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2.2 兩組復(fù)位質(zhì)量比較 術(shù)畢，側(cè)臥組側(cè)位成角小于平臥組（P＜0.05），頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率與平臥組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)位質(zhì)量比較（）

表2 兩組復(fù)位質(zhì)量比較（）

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2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組術(shù)后1 個月、6 個月的HHS 評分較治療前均升高，且側(cè)臥組高于平臥組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，）

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2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 側(cè)臥組切口長度、手術(shù)時間、住院時間均短于平臥組，透視次數(shù)和出血量均少于平臥組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 側(cè)臥組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、1 例下肢靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）；平臥組術(shù)后出現(xiàn)2 例切口感染、5 例下肢靜脈血栓，1 例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（8/40）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.278，P=0.039）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常是因為直接性或間接性外界暴力沖擊下導(dǎo)致的機體損傷，且多發(fā)于老年人，致殘率和病死率較高[9]。目前一般選擇PFNA 內(nèi)固定術(shù)進行治療，在手術(shù)治療過程中常通過平臥位牽引床牽引復(fù)位固定，可長時間維持骨折端位置，并增加患者牽引力量恢復(fù)旋轉(zhuǎn)畸形[10]。但牽引床會限制患肢內(nèi)收內(nèi)旋，影響復(fù)位，且切口在側(cè)面，手術(shù)視野受限，提高操作難度，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，出血量較多，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11～12]。側(cè)臥位手法牽引可隨髓內(nèi)釘?shù)那税芜M行相應(yīng)屈、伸等動作配合骨折復(fù)位，側(cè)臥位還能避開豐富肌肉的阻擋，有利于充分暴露手術(shù)視野，以期能便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間以及減少出血量，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后VAS疼痛評分均優(yōu)于平臥組，說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可改善圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者術(shù)后疼痛。側(cè)臥位手法牽引時手術(shù)部位位于手術(shù)臺上方，患肢髖部向上，轉(zhuǎn)子附近軟組織在重力作用下減少了患肢肌肉和脂肪對特定行針區(qū)域的阻礙，同時燈光直接照入術(shù)區(qū)，縮短確定術(shù)區(qū)時間，進而縮短手術(shù)時間。手法牽引更靈活，在擴髓以及打釘時可根據(jù)情況進行牽引調(diào)節(jié)，使手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。同時，側(cè)臥位手法牽引時無影燈能直接照入術(shù)區(qū)，通過小切口既能顯露大轉(zhuǎn)子頂端，術(shù)野暴露清晰利于止血徹底，減少出血量。側(cè)臥位手法牽引具有間斷性，可使下肢處于功能位，減少術(shù)后肌肉以及關(guān)節(jié)的疼痛，有助于早期進行功能鍛煉，縮短住院時間[14]。此外，側(cè)臥位可充分暴露術(shù)野，內(nèi)收肌和髂腰肌得到放松，患者自重對骨折遠端有牽引復(fù)位效果，透視時稍加牽引、內(nèi)旋、外旋后再內(nèi)旋復(fù)位即可較好復(fù)位，獲得準(zhǔn)確的側(cè)位像，減少透視次數(shù)，更有助于術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛程度[15]。

側(cè)位成角、頸干角、骨折端側(cè)位重疊率、骨折端前后位重疊率是體現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢，側(cè)臥組側(cè)位成角小于平臥組（P＜0.05），頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率與平臥組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可減小側(cè)位成角，提高復(fù)位質(zhì)量，但頸干角、骨折端側(cè)位重疊率及骨折端前后位重疊率改善情況與平臥組接近。側(cè)臥位手法牽引和平臥位牽引床牽引都不易造成骨折端移位，能較好地復(fù)位頸干角，調(diào)節(jié)骨折端側(cè)位重疊率和骨折端前后位重疊率。側(cè)臥位手法牽引下骨折遠端獲得的活動空間較大，能夠有效避免骨折遠端影響牽引床復(fù)位時骨折側(cè)方成角時畸形，因此側(cè)位成角小于平臥組。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月、6 個月，側(cè)臥組HHS 評分高于平臥組（P＜0.05）。說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可提高髖關(guān)節(jié)功能。側(cè)臥位手法牽引能充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子，手術(shù)視野更廣，縮短手術(shù)時間以及減少出血量，進而有助于患者進行術(shù)后早期功能鍛煉，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。側(cè)臥位手法牽引還可提高單釘和螺旋刀對股骨頭的固定強度，進而提升抗旋轉(zhuǎn)性能，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。側(cè)臥組并發(fā)癥發(fā)生率低于平臥組（P＜0.05），說明側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可減少并發(fā)癥的發(fā)生。側(cè)臥位手法牽引可使手術(shù)區(qū)域暴露的范圍較大，消毒區(qū)域更大，嚴(yán)格控制感染；還能避免牽引床牽引導(dǎo)致的會陰部神經(jīng)血管損傷，降低靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。側(cè)臥位手法牽引使患髖內(nèi)收約30°，大于平臥位內(nèi)收角度，較易觸及股骨大轉(zhuǎn)子，降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，縮短臥床時間，進而減少肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，相較于平臥位牽引，側(cè)臥位手法牽引下PFNA 內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果更為顯著，可明顯改善圍術(shù)期指標(biāo)，減輕患者疼痛程度，減小側(cè)位成角，提高復(fù)位質(zhì)量，促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時并發(fā)癥少，安全性較高。骨折愈合時間也可體現(xiàn)預(yù)后恢復(fù)情況，本研究樣本量較少且觀察時間較短，后續(xù)應(yīng)進行大樣本量長期觀察，為臨床提供更可靠的數(shù)據(jù)。