溶栓后即刻行PCI 治療在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中的應(yīng)用效果

李婷

（河南省開封市中心醫(yī)院 開封 475000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）為臨床常見的心血管疾病，具有病情變化快、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，心律失常、胸痛是其主要表現(xiàn)，已嚴(yán)重危害人類健康[1]。既往臨床常使用靜脈溶栓治療STEMI，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)心肌血流灌注，簡單易行，但其遠(yuǎn)期效果欠佳，梗死動脈復(fù)通率低，溶栓后仍需予以其他治療方法[2～3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）通過介入治療短時(shí)間內(nèi)即可疏通梗死部位，防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，恢復(fù)心肌血流灌注，改善患者心功能，臨床應(yīng)用效果確切[4]。但關(guān)于STEMI 患者PCI 治療時(shí)機(jī)臨床存在較大爭議。PCI 治療分為直接PCI 與溶栓后即刻PCI，前者是在發(fā)病后立即進(jìn)行PCI 治療，疏通梗死動脈；后者則是在溶栓治療后進(jìn)行PCI 術(shù)，可使藥物與介入治療發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，提高治療效果，但臨床關(guān)于二者應(yīng)用效果如何仍需進(jìn)一步證實(shí)[5～6]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討溶栓后即刻PCI 在STEMI 患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月至2022 年7 月醫(yī)院收治的STEMI 患者102 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各51 例。觀察組男28 例，女23例；年齡51～78 歲，平均年齡（64.74±5.19）歲；體質(zhì)量41～84 kg，平均體質(zhì)量（72.76±6.45）kg；Killip 分級：5 例Ⅰ級，24 例Ⅱ級，22 例Ⅲ級；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6 例，糖尿病13 例，高脂血癥9 例。對照組男29例，女22 例；年齡52～79 歲，平均年齡（64.95±5.12）歲；體質(zhì)量41～86 kg，平均體質(zhì)量（72.98±6.25）kg；Killip 分級：6 例Ⅰ級，26 例Ⅱ級，19 例Ⅲ級；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病15 例，高脂血癥8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2019-113-02）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)心臟彩超、冠脈造影確診；發(fā)病時(shí)間＜6 h，具有溶栓適應(yīng)證；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受本研究治療方案；伴有惡性病變或嚴(yán)重腦血管疾??；伴有心源性休克、嚴(yán)重心臟瓣膜病；存在認(rèn)知障礙，無法與之正常交流。

1.3 治療方法 對照組未進(jìn)行溶栓治療，直接進(jìn)行PCI 術(shù)。由橈動脈置入導(dǎo)管，進(jìn)行造影檢查，仔細(xì)觀察狹窄、梗死部位情況，對于梗死動脈置入支架，支架置入后觀察血流情況，梗死部位有血液流動，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥、向前血流達(dá)到TIMI 3 級提示PCI 成功。若PCI 失敗可改行心臟搭橋手術(shù)。觀察組患者先予以溶栓治療，溶栓后即刻實(shí)施PCI 手術(shù)。具體內(nèi)容：150 萬U 注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H51021400）+5%葡萄糖溶液靜滴，半小時(shí)內(nèi)完成滴注，隨后進(jìn)行PCI 治療，具體步驟參考對照組。兩組術(shù)中均皮下注射10 000 U 肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H51021394），術(shù)后皮下注射5 000 U 低分子肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20060190），2 次/d，連續(xù)使用1 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血小板功能、心功能、TIMI 血流分級、血清微小RNA-1（miR-1）表達(dá)以及心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。（1）血小板功能指標(biāo)。分別于治療前、治療1 周后，取3 ml 靜脈血，首先進(jìn)行離心操作，速度3 000 r/min，時(shí)間10 min，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血小板分布寬度（PDW）、血小板衍生生長因子BB（PDGF-BB）。（2）心功能指標(biāo)。治療前、治療1 周后1 個月，兩組患者均進(jìn)行超聲心動圖檢查，檢查指標(biāo)包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。（3）TIMI 血流分級。根據(jù)造影結(jié)果判斷血流分級情況，0 級：仍閉塞，未見血流灌注；1 級：梗死處有少量造影劑通過，但遠(yuǎn)端未見顯影；2 級：梗死血管暢通，大部分顯影，但血液流速較正常血管緩慢；3 級：血流完全灌注，流速與正常血管無異。（4）miR-1 表達(dá)。取患者4 ml 空腹靜脈血，放于冰上靜置，時(shí)間為2 h，后在4℃下進(jìn)行離心10 min 即可，取血清置于-80℃?zhèn)溆?，使用反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法檢測。（5）MACE 發(fā)生情況。記錄兩組MACE 發(fā)生情況，并進(jìn)行組間對比，包括心室纖顫、室上性心動過速、梗死后心絞痛、再發(fā)性梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板功能對比 兩組術(shù)前血小板功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后PDW、PDGF-BB 均降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血小板功能對比（%，）

表1 兩組血小板功能對比（%，）

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2.2 兩組心功能對比 兩組治療前心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后LVEF 均升高，LVESd、LVEDd 均降低，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能對比（）

表2 兩組心功能對比（）

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2.3 兩組TIMI 血流分級對比 觀察組血流分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組TIMI 血流分級對比[例（%）]

2.4 兩組miR-1 表達(dá)對比 兩組治療前miR-1 表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后miR-1 表達(dá)均降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組miR-1 表達(dá)對比（2-ΔΔCt，）

表4 兩組miR-1 表達(dá)對比（2-ΔΔCt，）

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2.5 兩組MACE 發(fā)生情況對比 觀察組MACE 發(fā)生率（3.92%）低于對照組（19.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組MACE 發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

STEMI 是因長時(shí)間嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致心肌組織壞死，冠脈或心肌出現(xiàn)病變，故治療的關(guān)鍵在于疏通梗死部位，恢復(fù)心肌血液灌流，挽救患者生命[8]。目前臨床治療STEMI 除常使用的鎮(zhèn)靜止痛、心肌灌注等方法外，還可進(jìn)行溶栓治療，通過溶解動脈中的血栓，恢復(fù)其血液灌注，挽救瀕死的心肌組織，改善患者預(yù)后[9]。溶栓治療具有操作簡單、效果確切等優(yōu)勢，但單純使用時(shí)血管復(fù)通率較低，對于狹窄嚴(yán)重的部位，溶栓后再次堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，誘發(fā)再發(fā)性梗死對患者造成的危害更加嚴(yán)重，臨床應(yīng)用具有一定局限性[10]。

近些年，臨床為提升STEMI 治療效果，多使用介入手術(shù)治療，通過置入支架疏通堵塞部位，可恢復(fù)正常血液灌流，快速緩解患者缺血缺氧癥狀，改善患者預(yù)后[11]。PCI 治療分為直接手術(shù)與溶栓后手術(shù)2種方案，不同方案的治療效果存在一定差異，目前關(guān)于哪種方案效果更好尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[12]。直接PCI 可快速疏通梗死動脈，使其完全、持久疏通，治療STEMI 有一定效果，但該操作對操作人員技術(shù)、操作設(shè)備等要求較高，且再灌注時(shí)間會推遲1 h 左右，而患者預(yù)后與再灌注時(shí)間呈明顯相關(guān)性，故最大程度地縮短再灌注時(shí)間對改善患者預(yù)后有重要意義[13]。越來越多的學(xué)者提出，在STEMI 患者搶救中可將靜脈溶栓與PCI 聯(lián)合使用，在短期溶栓后即刻進(jìn)行PCI，但其安全性、有效性飽受爭議。維持心功能的基因表達(dá)譜與心臟的病理生理變化關(guān)系密切，miRNAs是重要的基因表達(dá)變化的調(diào)控者，在心肌梗死的發(fā)生發(fā)展中均有參與，miR-1 是心肌細(xì)胞中分布最廣的miRNA 因子，其表達(dá)能夠反映心肌細(xì)胞凋亡程度，表達(dá)越高心肌損傷越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前血小板功能、心功能、miR-1 比較，未見明顯差異；兩組術(shù)后PDW、PDGF-BB、LVESd、LVEDd、miR-1 均降低，LVEF 均升高，且觀察組變化更明顯。觀察組血流分級情況優(yōu)于對照組，MACE 發(fā)生率低于對照組。表明STEMI 患者進(jìn)行直接PCI 或溶栓后即刻PCI 治療均能改善血小板功能與心功能，但后者改善效果更加明顯，利于降低miR-1 表達(dá)以及MACE 發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。王長亮等[14]研究顯示，STEMI 患者使用溶栓后即刻PCI 與直接PCI均可改善心肌重構(gòu)和心功能，但前者改善心功能效果更加明顯，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于直接PCI 治療，與本研究結(jié)果存在相似之處，進(jìn)一步佐證了溶栓后即刻PCI治療的有效性。分析其原因?yàn)?，溶栓后即刻PCI 能夠提高梗死動脈復(fù)通率，改善心室收縮/舒張的協(xié)調(diào)性與同步性，縮短再灌注時(shí)間，改善患者心功能[15]。首先進(jìn)行的溶栓治療能夠使冠狀小動脈血栓溶解，使部分輕微的梗死心肌血流得以恢復(fù)，隨后立即進(jìn)行PCI 操作，快速疏通梗死嚴(yán)重的血管，不會延遲血流再灌注時(shí)間，且對心臟功能有較好的保護(hù)作用，更利于患者心功能恢復(fù)，抑制心肌重構(gòu)，獲得理想預(yù)后[16]。

綜上所述，STEMI 患者進(jìn)行直接PCI 或溶栓后即刻PCI 治療均能改善血小板功能與心功能，但后者改善效果更加明顯，利于降低miR-1 表達(dá)以及MACE 發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。