打開醫(yī)療服務(wù)價改新局面

丁一磊

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革是促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，也是廣大人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題。

近年來，醫(yī)療服務(wù)價格改革、調(diào)控、管理、監(jiān)督力度持續(xù)加大，政策體系不斷完善，價格結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化，對促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、控制費(fèi)用過快增長、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用。與此同時，也面臨一些深層次體制機(jī)制問題，單純依靠調(diào)價以保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高速發(fā)展的理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)可持續(xù)性存在挑戰(zhàn)，亟待厘清一些重點(diǎn)問題的認(rèn)識。

各利益相關(guān)方，對價格調(diào)整認(rèn)知有溫差

自國家醫(yī)保局2018年成立以來，指導(dǎo)各地全面建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，連續(xù)三年開展制度化調(diào)價評估，抓住取消藥品耗材加成、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制等改革創(chuàng)造的有利窗口，實(shí)施多輪調(diào)價工作，醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)試編制結(jié)果顯示：2022年底醫(yī)療服務(wù)價格總水平較2018年上漲約16%，其中手術(shù)、中醫(yī)等部分技術(shù)勞務(wù)類項目漲幅20%-30%；門診、護(hù)理等收入規(guī)模大、補(bǔ)償能力強(qiáng)的常規(guī)項目價格漲幅18%-22%。實(shí)踐中，相關(guān)各方對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作的認(rèn)識卻存在明顯溫差。

一是價格主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間認(rèn)知有溫差。價格主管部門認(rèn)為近年來連續(xù)動態(tài)調(diào)整價格，頻率和范圍都持續(xù)優(yōu)化，而相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價格仍不足以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，調(diào)價幅度還不夠，應(yīng)予加大。

二是醫(yī)務(wù)人員與患者之間感受有溫差，特別是在單項醫(yī)療服務(wù)價格和總體費(fèi)用上存在不同看法。

如有醫(yī)務(wù)人員在自媒體反映“每臺手術(shù)收入500元”，多數(shù)評論認(rèn)為沒有完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。但在輿論熱點(diǎn)平臺上，群眾普遍反映當(dāng)前住院總費(fèi)用不低，甚至反映在集采有力降低高值醫(yī)用耗材價格的同時，一些替代性治療、輔助治療手段和其他高值醫(yī)用耗材使用頻率明顯提高，導(dǎo)致看病住院總費(fèi)用并未大幅降低。這反映了不同語境下，輿論場對單臺手術(shù)醫(yī)務(wù)人員的績效金額、手術(shù)項目收費(fèi)價格及住院總費(fèi)用容易混用，并得出不同結(jié)論。

三是在認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的前提下，由誰來買單的認(rèn)知有溫差。

從觀點(diǎn)看，大致可分為兩類：一類認(rèn)為應(yīng)該盡快調(diào)價，以更有利體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值，有的既贊成提高醫(yī)務(wù)人員收入，又不贊同提高醫(yī)療服務(wù)價格，認(rèn)為應(yīng)通過加大成本管控、改革薪酬分配制度加以解決；另一類希望進(jìn)一步加大藥品和耗材集采力度，騰出空間激勵醫(yī)務(wù)人員。不過，對此醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界則反映承壓較大。

總的來看，各方對醫(yī)療服務(wù)價格認(rèn)知溫差較大，現(xiàn)階段突出矛盾是醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)方面通過調(diào)漲醫(yī)療服務(wù)價格增收、增薪的訴求強(qiáng)烈，與群眾實(shí)際負(fù)擔(dān)能力之間的矛盾。因此，在醫(yī)療服務(wù)價格改革和深化醫(yī)改中，均衡各方責(zé)任和利益，以系統(tǒng)集成實(shí)現(xiàn)多重目標(biāo)的動態(tài)平衡，尤為重要。

始終堅守公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性

在各方立場和出發(fā)點(diǎn)不一的情況下，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格水平、功能作用的探討，須正本清源回歸到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本定位上。長期以來，基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由“政府主導(dǎo)”還是“市場配置”的問題，各界一直在討論和探索。經(jīng)過多年的實(shí)踐發(fā)展，結(jié)論已清晰，那就是社會主義國家性質(zhì)決定了中國必須堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，堅持政府主導(dǎo)、體現(xiàn)公益屬性、發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主力軍作用。無論社會發(fā)展到什么程度，都要把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子，才能更好保障廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。

2022年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的83.4%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位占總床位數(shù)70.0%，已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)供給的絕對主力軍。實(shí)踐證明，以堅持公益屬性為底色的中國方案破解醫(yī)改這一世界性難題，方向正確、成效顯著，人民群眾基本醫(yī)療得到保障，人均預(yù)期壽命逐步提高，在抗擊新冠肺炎疫情的斗爭中，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系經(jīng)受住了考驗，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了重要作用。

與此同時，要全面辯證看待客觀問題，在堅定不移踐行政府主導(dǎo)和公益性的前提下，也要意識到其在效率和激勵上相比市場的不足之處。主要是對效率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵仍不足，高水平醫(yī)務(wù)人員陽光收入與其知識技術(shù)價值不匹配；效率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏退出機(jī)制，從粗放式發(fā)展向精細(xì)化轉(zhuǎn)型的內(nèi)在驅(qū)動力不足。因此，探討醫(yī)療服務(wù)價格的合理水平和應(yīng)有功能，首要應(yīng)當(dāng)站穩(wěn)基本醫(yī)療服務(wù)公益屬性的基本立場，并著眼于克服現(xiàn)有機(jī)制不足之處。

理性看待公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損現(xiàn)象

近年受新冠大流行影響，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損見增。2021年度全國二級公立醫(yī)院績效考核中，約43%的二級公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。因而。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過加大調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格力度，以彌補(bǔ)虧損的訴求聲漸大。

如何看待公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損，是一個重要問題。通常來說，以公益性和提供公共服務(wù)為主要任務(wù)的機(jī)構(gòu)，為了充分體現(xiàn)其設(shè)立初衷，均會相對從嚴(yán)控制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，會存在一定虧損，如鐵路、電力、城市公共交通等。考慮到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，有一定的虧損面，筆者認(rèn)為是可以預(yù)見的。從國際上看，英國是公立醫(yī)院為主的典型國家，2018-2019財年約有一半的公立醫(yī)院收支為赤字。因此，對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定范圍的虧損現(xiàn)象，從國際國內(nèi)對比看，有一定共性，需客觀分析其原因，綜合施策加以解決。

應(yīng)當(dāng)看到，一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格基本統(tǒng)一，相同價格政策下，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧不簡單是醫(yī)療服務(wù)價格問題，而是多種因素綜合作用的客觀結(jié)果。比如，部分地區(qū)人口流出，醫(yī)療資源局部過剩，醫(yī)師日均診療負(fù)擔(dān)下降，導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性效率下滑，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損。還有，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無序擴(kuò)張規(guī)模、新增設(shè)備；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)藥技行政人員比例不合理，內(nèi)部管理效率待提升；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失。對此，衛(wèi)健部門正通過優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整、開展公立醫(yī)院績效考核、加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營和財務(wù)管理等，推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效。

同時，對于存在部分醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格不合理的問題，醫(yī)保部門也不能回避，衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門應(yīng)分別在降本增效、完善價格上持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療服務(wù)價格既不能長期不調(diào)，也不能瞄著醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支缺口，全部訴之于醫(yī)療服務(wù)價格單邊上漲，特別是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備采購等所形成的債務(wù)，不應(yīng)通過做大醫(yī)藥總費(fèi)用來解決，而應(yīng)走正常的補(bǔ)償渠道。

作為管理者，心中須有一根弦，在踐行公益屬性前提下，為保持一定的運(yùn)行效率和競爭活力，應(yīng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損面保持合理的承受度和調(diào)價定力。同時，要堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，各相關(guān)部門應(yīng)共同在醫(yī)療資源規(guī)劃重整、深度融合、服務(wù)模式創(chuàng)新、臨床路徑管理、支付方式改革、薪酬制度改革，以及醫(yī)療服務(wù)價格改革等方面共同籌措、聯(lián)動推進(jìn)，才能發(fā)揮綜合效應(yīng)，從根本上解決問題。

醫(yī)療服務(wù)價改中，尋求“平衡”

2018年機(jī)構(gòu)改革以來，醫(yī)保部門被賦予新的職能定位，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，通過集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判等保障參保群眾用上質(zhì)優(yōu)價宜的藥品、耗材。隨著改革向縱深推進(jìn)，著眼于行業(yè)和患者越來越關(guān)注的醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的問題，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買將進(jìn)一步從藥品耗材深入到醫(yī)療服務(wù)全領(lǐng)域，著力發(fā)揮“全口徑戰(zhàn)略性購買”作用，堅持以價值為導(dǎo)向，有選擇有計劃地購買醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)，打通醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保購買、醫(yī)院收入和醫(yī)生薪酬的價值傳導(dǎo)鏈條，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給端的高質(zhì)量發(fā)展。

戰(zhàn)略性購買醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，關(guān)鍵在于錨定醫(yī)務(wù)人員的合理薪酬?？蓞⒖紘H上醫(yī)生薪酬一般為社會平均工資3倍-5倍的慣例，如美國5倍，德、法、日為3倍-4倍，英國為2.5倍-4倍。

同一區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格水平下，對于管理有力、醫(yī)療資源整合運(yùn)用合理、業(yè)財融合較好，降本增效而盈余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在完成政府要求的基本診療、疾病防控、支邊、援外、應(yīng)急等工作后，醫(yī)務(wù)人員薪酬隨績效可以按社會平均工資3倍至4倍確定，高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才可放寬至5倍；對于服務(wù)數(shù)量不足或管理不善而暫時性虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般不超過社平工資的3倍框定平均薪酬水平，不宜過高，意在激勵為導(dǎo)向，挖潛降耗加強(qiáng)管理；對于長期虧損的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如人均工作量明顯偏低、不飽和，可暫按社平工資的2倍左右確定平均薪資水平，同時啟動機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理能力優(yōu)化再評估，這也是“三明醫(yī)改”的成功經(jīng)驗，“不能虧損兌付績效工資”。

醫(yī)保部門作為購買方，醫(yī)療服務(wù)價格的合理確定應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈余水平和管理水平，并平衡好群眾承受力，不過度遷就管理效益水平較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。要堅持動態(tài)調(diào)整又考慮公益性的醫(yī)療服務(wù)價格政策，通過與薪酬制度關(guān)聯(lián)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降本增效，同一價格水平下，完成政府基本要求后，盈余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多發(fā)薪酬、不盈余的則少發(fā)薪酬，以此激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升效率的內(nèi)在動力，真正踐行“兩個允許”。

對于一些人口流失嚴(yán)重、老齡化趨勢明顯的地區(qū)，無論怎么調(diào)價和控成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可能出現(xiàn)大面積虧損，因此，有必要重新評估區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，有序推進(jìn)轉(zhuǎn)型，科學(xué)調(diào)整臨床?？坪腿藛T配置，可適當(dāng)撤并少數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，寧波市鄞州區(qū)因出生人口下滑，將全區(qū)婦產(chǎn)兒醫(yī)療資源整合至新建的寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療資源利用率。對于確有需要設(shè)置，但因地區(qū)稟賦而自身造血能力不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可參考社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償機(jī)制，由財政給予基本保障，醫(yī)務(wù)人員收入?yún)⒄栈鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

當(dāng)前，公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，面臨的不再是低水平的可及性問題，而是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)快速擴(kuò)容、均衡分布，能否滿足人民群眾的美好健康生活需求。

而醫(yī)保部門的職能定位，決定著必須在多重目標(biāo)中尋求動態(tài)平衡，既要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況，也要研判醫(yī)?；鸪惺苣芰?，更要考慮群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，醫(yī)療服務(wù)價格要發(fā)揮好“度量衡”“信號燈”“助力器”的政策工具功能。在有效控制醫(yī)藥總費(fèi)用過快增長的前提下，各地應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，抓住物價總水平相對平穩(wěn)溫和的有利條件，分類采取相應(yīng)的調(diào)價策略。其中，醫(yī)藥總費(fèi)用增速長期控制在10%以內(nèi)、醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余合理的地區(qū)可進(jìn)入相對寬松的調(diào)價周期；醫(yī)藥總費(fèi)用增速較快、醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余合理的地區(qū)可采取中性的調(diào)價政策；醫(yī)藥總費(fèi)用增速過快、醫(yī)保基金累計結(jié)余吃緊的地區(qū)須采取從緊的價格政策。

總之，通過價格調(diào)整優(yōu)化，引導(dǎo)醫(yī)療資源高效配置，支持薄弱學(xué)科加快發(fā)展，讓公立醫(yī)院靠服務(wù)質(zhì)量吸引患者，讓醫(yī)務(wù)人員靠技術(shù)價值獲得回報，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)從“量的增長”轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”。

未來我們要做什么

下一步，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革將突出以下方面：

一是支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。鼓勵分級定價，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)制定不同價格，適當(dāng)拉開價格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。探索優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，對于國家醫(yī)學(xué)中心和國家臨床重點(diǎn)?？铺峁┑拇砥鋵I(yè)特色的診療，其醫(yī)療服務(wù)價格在本地三級公立醫(yī)院價格基礎(chǔ)上予以適度上浮空間。

二是支持醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格項目編制，分批發(fā)布立項指南，規(guī)范整合現(xiàn)有價格項目，提高項目兼容性。對于改良型創(chuàng)新，直接適用現(xiàn)有項目價格政策，快速匹配；對于突破型創(chuàng)新，加快審核速度，符合條件的開辟綠色通道。

值得關(guān)注的是，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年申報新增醫(yī)療服務(wù)價格項目近萬項，而有著“臨床試驗理想之地”的澳大利亞，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格價目總共僅5000余項，中國海量的新增價格項目申報顯然不符合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的客觀規(guī)律。分析發(fā)現(xiàn)，大量魚目混珠、無臨床價值的“偽創(chuàng)新”，屬于分解現(xiàn)有項目、綁定特定設(shè)備等，試圖通過微改良大幅提價，擠占了真正創(chuàng)新的空間，也對創(chuàng)新環(huán)境和質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。下一階段，醫(yī)保部門將引入經(jīng)濟(jì)性評價、真實(shí)世界研究等，加強(qiáng)對創(chuàng)新項目的把關(guān)。

三是支持體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。醫(yī)保部門始終關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量分配上，著重突出技術(shù)勞務(wù)價格，要求各地調(diào)價方案堅持“三個60%”，即價格結(jié)構(gòu)中，技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項目優(yōu)先納入調(diào)整范圍，且此類項目的數(shù)量和金額占比均達(dá)調(diào)價總數(shù)和總金額的60%以上。探索建立價格分類形成機(jī)制的具體方案，將復(fù)雜型項目引入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與報價；對于技術(shù)勞務(wù)占比為主、價格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點(diǎn)關(guān)注急診、特級護(hù)理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護(hù)等類別；對薄弱學(xué)科醫(yī)療服務(wù)項目，給予政策激勵，重點(diǎn)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；復(fù)雜手術(shù)等難度大、風(fēng)險高的醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)體現(xiàn)價格差異；對于核磁、CT等大型設(shè)備檢查治療，則同步推動降低價格。

四是支持關(guān)鍵環(huán)節(jié)成本消耗管控。醫(yī)療服務(wù)價格改革中將院區(qū)擴(kuò)建、設(shè)備更新、超編用人等，作為重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)嵌入調(diào)價評估體系，引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動適應(yīng)改革、強(qiáng)化內(nèi)部管理、優(yōu)化服務(wù)和收入結(jié)構(gòu)，從而打開調(diào)價窗口、擴(kuò)大調(diào)價總量。同時，密切關(guān)注醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治最新進(jìn)展，重點(diǎn)跟進(jìn)了解大型檢查治療設(shè)備真實(shí)采購價格，對于大型設(shè)備采購成本嚴(yán)重失真的，及時降低項目價格，切實(shí)擠出虛高設(shè)備采購的水分。

五是支持推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革?！叭麽t(yī)改”的成功關(guān)鍵在于合理控制住醫(yī)藥總費(fèi)用的過快增速，實(shí)現(xiàn)每年增速不高于8%，遠(yuǎn)低于全國14%左右的平均水平。從中也可見，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革牽一發(fā)而動全身，只有醫(yī)保、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門共同努力，推動醫(yī)療服務(wù)價格改革與合理控制醫(yī)藥費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革等綜合改革齊頭并進(jìn)，才能達(dá)到系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的效果。醫(yī)療服務(wù)價格改革充分體現(xiàn)共享發(fā)展理念，紅利應(yīng)由人民群眾、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，既要協(xié)同完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制，也要研究建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配的利益?zhèn)鲗?dǎo)機(jī)制。

（編輯：王?。?/p>