和“死神”搶人的醫(yī)生，培養(yǎng)有多難？

辛穎

中國每10萬人配備心外科醫(yī)師數(shù)僅為0.6，其中能獨(dú)立手術(shù)的主刀醫(yī)生更是少數(shù)。

心外科是普及率最低的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，甚至是不少醫(yī)院最后選擇開設(shè)的學(xué)科，全國只有大約二分之一的三級(jí)醫(yī)院有實(shí)力開展業(yè)務(wù)，它們要承擔(dān)中國3.3億心血管病患者救治的最后防線，被譽(yù)為外科“寶塔上的明珠”。

如公眾熟知的心臟搭橋（冠脈旁路移植）手術(shù)，中國心臟外科注冊(cè)登記研究結(jié)果顯示，在2013年-2016年間，登記協(xié)作醫(yī)院內(nèi)總體的手術(shù)死亡率逐步降到2.1%以下，已可以比肩發(fā)達(dá)國家水平。

由于手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，常有驚心動(dòng)魄的心外科故事被演繹成文學(xué)影視作品，成為公眾熟知的“英雄”。

諸多榮譽(yù)背后，要將一名青澀的醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)為成熟的、優(yōu)秀的心外科醫(yī)生，或需近20年時(shí)間的打磨。盡管如此，不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院間心外科技術(shù)能力仍有明顯差距。

對(duì)此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（下稱“阜外醫(yī)院”）黨委書記、國家心血管病中心黨委書記鄭哲深有感觸，作為連續(xù)14年榮列中國最佳醫(yī)院心外科專科綜合排行榜榜首的醫(yī)院，阜外醫(yī)院每年為來自全國各地的心外科醫(yī)生提供進(jìn)修培訓(xùn)。

2022年，阜外醫(yī)院共完成心血管外科手術(shù)13149例，是全世界手術(shù)量最大的心臟外科中心。如何讓這艘大船平穩(wěn)前行，源源不斷地培養(yǎng)出優(yōu)秀心外科醫(yī)生至關(guān)重要。圍繞心外科人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)與困局，《財(cái)經(jīng)》與鄭哲展開深度對(duì)話。

站在鬼門關(guān)口的手術(shù)

《財(cái)經(jīng)》：業(yè)內(nèi)有這樣一句話，不是每個(gè)外科醫(yī)生都能成為心外科醫(yī)生，心外科的要求到底高在哪？

鄭哲：一直以來，心外科手術(shù)是所有手術(shù)中最復(fù)雜、難度最大的一類，且最可能威脅生命的。因?yàn)殛P(guān)系到心臟，法律上宣告死亡的標(biāo)準(zhǔn)是心臟停止跳動(dòng)?？擅看巫鲂呐K手術(shù)，心臟都得停下來，患者就如同到鬼門關(guān)走了一遭，醫(yī)生再把他拉回來。

總是面對(duì)死亡或者更危險(xiǎn)的情況，對(duì)人的心理壓力也是比較大的。所以業(yè)內(nèi)也有一種說法，要做心外科醫(yī)生，要到心智成熟的時(shí)候，否則可能承受不了這種壓力。

高風(fēng)險(xiǎn)就有高要求，心外科手術(shù)的難度體現(xiàn)在三方面，第一是操作精細(xì)度要求更高。很多外科手術(shù)以腫瘤切除為主，但心臟就一個(gè)，只能修修補(bǔ)補(bǔ)，意味著更多細(xì)微的操作，比如說冠脈血管壁的管腔只有兩毫米，要吻合起來，必須是在放大鏡下精細(xì)操作。

大部分的外科手術(shù)，比如普外、胸科、泌尿和婦科等，腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）能占到80%-90%，但是在心外科，腔鏡手術(shù)比例大概只有5%-10%，大部分還需要開胸，直視下去做手術(shù)，就是因?yàn)槭中g(shù)操作更加復(fù)雜。

另一個(gè)難點(diǎn)就是，手術(shù)中要應(yīng)對(duì)更復(fù)雜的問題。幾乎所有的心臟手術(shù)都是全身麻醉，患者需要依靠體外的心肺機(jī)代替心肺功能，全身血液都要經(jīng)過體外循環(huán)，也就意味著牽涉到全身各系統(tǒng)，每個(gè)細(xì)節(jié)不到位都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

因?yàn)闋可娴膶用鎻V，就帶來第三層面的要求，醫(yī)生不僅要自己技術(shù)好，協(xié)調(diào)溝通能力也要強(qiáng)，因?yàn)樾耐饪剖中g(shù)的人手多、團(tuán)隊(duì)大，需要配合好才能實(shí)現(xiàn)好的手術(shù)效果。

《財(cái)經(jīng)》：我看到的案例中，有時(shí)一臺(tái)心外科手術(shù)近20人配合參與。

鄭哲：心臟手術(shù)都是團(tuán)隊(duì)操作，一個(gè)普通手術(shù)就有十多人參加，有心臟外科醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，有些情況還需要血管介入、超聲影像科等團(tuán)隊(duì)參與進(jìn)來。主刀醫(yī)生必須協(xié)調(diào)好這個(gè)團(tuán)隊(duì)。

正因?yàn)閺?fù)雜，所以心外科的醫(yī)生確實(shí)更辛苦一些，幾乎每天都有手術(shù)進(jìn)行到晚上十一二點(diǎn)。

像上世紀(jì)90年代的時(shí)候，整體的醫(yī)療水平、設(shè)備沒有現(xiàn)在這么好，做完一臺(tái)大手術(shù)，醫(yī)生要24小時(shí)盯著患者的狀態(tài)，真是沒日沒夜的看著。因?yàn)椴∏殡S時(shí)可能發(fā)生變化，病人就在生死邊緣，必須爭(zhēng)分奪秒搶救。

周末醫(yī)生都要來盯著，只靠值班醫(yī)生是不行的，有些問題過了周末就不好處理了，大家對(duì)這種辛苦也習(xí)慣了。

護(hù)士團(tuán)隊(duì)也發(fā)揮了重要的作用，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，他們熟知患者病情變化時(shí)怎么處理，什么時(shí)候立刻呼叫醫(yī)生。所以有些醫(yī)院的護(hù)士能力跟不上，也會(huì)影響術(shù)后效果。

《財(cái)經(jīng)》：從業(yè)這些年，你感覺對(duì)心外科醫(yī)生能力要求變化大嗎？

鄭哲：隨著時(shí)代的變化，對(duì)醫(yī)生能力要求還是有很大的變化。

我是1994年進(jìn)醫(yī)院工作，那個(gè)年代先心?。ㄏ忍煨孕呐K?。┑幕颊吒啵詫?duì)醫(yī)生的培養(yǎng)，也是從簡(jiǎn)單的先心病治療開始，比如房缺、室缺手術(shù)等。但隨著疾病譜的變化，這類手術(shù)量在減少。

現(xiàn)在年輕醫(yī)生最基礎(chǔ)的手術(shù)變成了心臟搭橋或瓣膜手術(shù)，當(dāng)然也和區(qū)域疾病譜不同有關(guān)，北方的醫(yī)院心臟搭橋病例更多一些，南方心臟瓣膜病更多一些。

另外，隨著時(shí)代的變化，心外科醫(yī)生需要更廣闊的知識(shí)面、技術(shù)能力。

鄭哲。

一名合格的外科醫(yī)生是怎么煉成的

《財(cái)經(jīng)》：在你看來，什么樣的醫(yī)生才能算得上成熟的高年資醫(yī)生？

鄭哲：本科畢業(yè)后至少要15年，差不多40多歲。心外科醫(yī)生珍貴最主要的原因就是培養(yǎng)周期非常長(zhǎng)。

比如在美國，有相對(duì)固定的兩種心外科醫(yī)生培養(yǎng)路徑。一種是常規(guī)的，畢業(yè)以后從住院醫(yī)師開始，先做三年的普外科醫(yī)生，再做兩三年的普胸科醫(yī)生，熟悉包括心臟、肺部、食道的治療，最后成為心外科專業(yè)醫(yī)生，再經(jīng)過兩三年的專業(yè)培訓(xùn)，才能開始獨(dú)立手術(shù)，這個(gè)周期是很長(zhǎng)的。

另外也有一種融合培養(yǎng)模式，一開始就往心外或者是心胸外科的方向去培養(yǎng)，適當(dāng)?shù)匕亚懊嫫胀饪漆t(yī)生的培養(yǎng)時(shí)間縮短一些，增加普胸、心臟的內(nèi)容。還有一些完全按心外科培養(yǎng)，從做住院醫(yī)生時(shí)，就要接受比如心內(nèi)、心外、介入治療等專科培訓(xùn)，后續(xù)直接到心外科工作，這個(gè)時(shí)間可以更短一點(diǎn)。

不同的國家有不同的培養(yǎng)模式，共同點(diǎn)是，從培養(yǎng)過程就能看出來，心外科是最難的，要培訓(xùn)到最后一步。

《財(cái)經(jīng)》：中國的心外科醫(yī)生培養(yǎng)路徑是怎樣的？

鄭哲：我們一直在探索心外科培養(yǎng)模式，各醫(yī)院根據(jù)自己的情況形成不同的體系。

當(dāng)然所有的醫(yī)學(xué)生都要先經(jīng)過國家要求的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，基本要求規(guī)培是三年。

規(guī)培結(jié)束后，阜外醫(yī)院還有?？戚嗈D(zhuǎn)培養(yǎng)。三到四年的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃中，除了心外科的不同亞專業(yè)，還有麻醉、體外循環(huán)、影像、心電圖等，甚至還有內(nèi)科的介入治療，由不同的專業(yè)老師來指導(dǎo)，在這個(gè)體系內(nèi)學(xué)習(xí)，把基礎(chǔ)打得更扎實(shí)，將來自己去做醫(yī)生的時(shí)候會(huì)更全面。

?？频幕A(chǔ)培訓(xùn)之后，再按照手術(shù)級(jí)別的要求不同，從簡(jiǎn)單的手術(shù)開始，一點(diǎn)點(diǎn)升級(jí)做高難度的手術(shù)。

《財(cái)經(jīng)》：想要做最高難度的心臟手術(shù)，需要經(jīng)過多久？

鄭哲：這個(gè)沒有固定的時(shí)間，主要是根據(jù)能力和經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。阜外醫(yī)院有自己的手術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入制度。因?yàn)榘凑諊沂中g(shù)分級(jí)，心外科的手術(shù)基本屬于三四級(jí)手術(shù)，所以我們根據(jù)情況把手術(shù)重新分成四級(jí)。

比如要做難度最高的四級(jí)手術(shù)，要求是取得三級(jí)手術(shù)資質(zhì)后，累計(jì)主刀完成二級(jí)、三級(jí)手術(shù)超過一定數(shù)量，同時(shí)在手術(shù)質(zhì)量上，手術(shù)死亡率不超過1%，可以申請(qǐng)四級(jí)手術(shù)資質(zhì)，并且，要經(jīng)由外科專門的手術(shù)資質(zhì)審核小組審核批準(zhǔn)。

再降低0.1%死亡率

《財(cái)經(jīng)》：公立醫(yī)院的職稱晉升是相對(duì)緩慢的，這會(huì)影響有能力的醫(yī)生去做高難度的手術(shù)嗎？

鄭哲：完全不會(huì)，技術(shù)能力是最重要的，職稱只是一個(gè)參考。其實(shí)阜外醫(yī)院在2021年推出新的手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入制度，就是因?yàn)獒t(yī)院現(xiàn)在成長(zhǎng)起來的年輕人越來越多，要給他們更多的機(jī)會(huì)。

在這之前，我們采用醫(yī)療培訓(xùn)組長(zhǎng)制。每一個(gè)病區(qū)設(shè)兩個(gè)醫(yī)療組長(zhǎng)，有點(diǎn)像主任助理或者住院總醫(yī)師，他的能力要相對(duì)高些，責(zé)任也重，到這個(gè)崗位就開始慢慢自己獨(dú)立做手術(shù)，還要輔助主任來管理病區(qū)、分配手術(shù)，年輕的醫(yī)生在三四年間可以快速成長(zhǎng)。

《財(cái)經(jīng)》：更多的年輕人有手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，如何平衡經(jīng)驗(yàn)不足帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)？

鄭哲：在手術(shù)質(zhì)量上我們從來沒有放松過，一直有著嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控體系，和手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入的管理也是配套調(diào)整的。

針對(duì)不同類別的手術(shù)，如冠心病手術(shù)、瓣膜病手術(shù)、房室缺手術(shù)。如果出現(xiàn)死亡或者嚴(yán)重并發(fā)癥，需要暫停手術(shù)，或者永久取消該此級(jí)別手術(shù)資質(zhì)。除死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，其他一些過程指標(biāo)也會(huì)作為考核指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間等。

對(duì)于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，就是要給他機(jī)會(huì)，同時(shí)提高要求，才能快速成長(zhǎng)。

《財(cái)經(jīng)》：不同醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)控能力差別大嗎？

鄭哲：不同醫(yī)院間還是有差異的。

2022年阜外醫(yī)院術(shù)后30天死亡率為0.49%，已連續(xù)14年低于1%。其中風(fēng)險(xiǎn)最高的主動(dòng)脈手術(shù)，擇期手術(shù)死亡率是0.4%，已經(jīng)非常低了。當(dāng)然不能單純看死亡率這個(gè)數(shù)據(jù)來評(píng)價(jià)一家醫(yī)院的水平，要綜合考慮病情本身的輕重。

形成?？婆嘤?xùn)體系的不易

《財(cái)經(jīng)》：阜外醫(yī)院的心外科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)可以在更大范圍推廣嗎？

鄭哲：說實(shí)話很難，這與阜外醫(yī)院高年資的帶教老師多、手術(shù)量多、手術(shù)種類廣泛都是有關(guān)的。

但最重要還是醫(yī)院的文化環(huán)境，有一些高水平的醫(yī)院，能力也很強(qiáng)，但是沒有持續(xù)產(chǎn)出人才的培養(yǎng)機(jī)制。

《財(cái)經(jīng)》：什么樣的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制是有利于人才培養(yǎng)的？

鄭哲：首先是理念上，阜外醫(yī)院的培養(yǎng)體系是一整個(gè)系統(tǒng)，能夠共享資源。盡管我們要分科室、分中心，但人才培養(yǎng)是活的，甚至可以跨亞專業(yè)的學(xué)習(xí)、調(diào)動(dòng)。阜外醫(yī)院提供一個(gè)相對(duì)自由的學(xué)習(xí)環(huán)境，像前些年你可以跟著不同的老師，當(dāng)然現(xiàn)在我們也根據(jù)管理需要增加了一些限制，但不影響專業(yè)間交流。

第二是醫(yī)院的氛圍要注重帶教，外科醫(yī)生的培養(yǎng)尤其講究“傳幫帶”，是手把手教的過程。低年資的醫(yī)生是邊看邊學(xué)，慢慢成長(zhǎng)，高年資的醫(yī)生不會(huì)吝嗇他的知識(shí)，要毫無保留。

同時(shí)，阜外醫(yī)院還專設(shè)外科管委會(huì)，主要任務(wù)是要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，通過講課、比賽、評(píng)價(jià)、模擬手術(shù)訓(xùn)練等多種方式來督促醫(yī)生。

《財(cái)經(jīng)》：每年會(huì)有全國各地的心外科醫(yī)生到阜外醫(yī)院進(jìn)修，這是一個(gè)提升手術(shù)水平均質(zhì)化的有效方式，高年資的醫(yī)師愿意來嗎？

鄭哲：每年有100多名心外科醫(yī)生來進(jìn)修，一般進(jìn)修的時(shí)間是一年。這當(dāng)然是一個(gè)提升技術(shù)非常好的機(jī)會(huì)。

醫(yī)生進(jìn)修期間要承擔(dān)很多住院醫(yī)師的工作，從寫病例、問診病人等基礎(chǔ)工作開始。這一年里，進(jìn)修醫(yī)生會(huì)跟很多臺(tái)手術(shù)，以看為主，也會(huì)有一些操作。

也有一些來進(jìn)修的醫(yī)生年資比較高，他們可能已經(jīng)可以在原來的醫(yī)院獨(dú)立手術(shù)，但到阜外醫(yī)院還是要重新回爐。因?yàn)楹芏噌t(yī)院的培訓(xùn)不夠規(guī)范，或者手術(shù)的機(jī)會(huì)少，帶教他的人能力不夠強(qiáng)、操作不規(guī)范，結(jié)果就是手術(shù)效果不好。那么他的一年進(jìn)修，其實(shí)就可以校正很多操作，知道怎么能夠保證手術(shù)結(jié)果有穩(wěn)定的效果，把這套東西學(xué)會(huì)，再回去琢磨怎么提高他們自己醫(yī)院的水平，這個(gè)效果是比較明顯的。高年資的醫(yī)生也可以來短期幾個(gè)月的專項(xiàng)學(xué)習(xí)，這樣可以針對(duì)性強(qiáng)化。

有一些科室主任級(jí)別的高年資醫(yī)生來進(jìn)修，來進(jìn)修就是為了回去把整個(gè)科室?guī)饋怼?/p>

《財(cái)經(jīng)》：這種進(jìn)修培養(yǎng)都是醫(yī)院間的合作培養(yǎng)嗎？

鄭哲：是的，來進(jìn)修的醫(yī)生必須他們醫(yī)院的批準(zhǔn)，通常是不接受個(gè)人進(jìn)修，進(jìn)修期間的工資都是原來的醫(yī)院發(fā)。

中國公立醫(yī)院的醫(yī)生是“單位人”，進(jìn)修培訓(xùn)是為了能夠提高心外科學(xué)科的水平。

《財(cái)經(jīng)》：你認(rèn)為是否需要探索一種全國適用的心外科?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式？

鄭哲：難點(diǎn)還是人事制度，解決不了誰出錢的問題。

就像現(xiàn)在住院醫(yī)的規(guī)培在各地都不一樣。比如上海的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)算“社會(huì)人”，衛(wèi)健委相關(guān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)費(fèi)用，規(guī)培的時(shí)候不屬于任何一家醫(yī)院，但培訓(xùn)之后統(tǒng)一分配到各醫(yī)院工作。北京的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)就屬于“單位人”，畢業(yè)后先分到各醫(yī)院，然后醫(yī)院再派出去培養(yǎng)。

住院醫(yī)師的培訓(xùn)相對(duì)簡(jiǎn)單，成本不算高。但是再往上，醫(yī)生的需求就多了，要負(fù)擔(dān)家庭開銷，這個(gè)錢到底誰出？心外科培養(yǎng)周期這么長(zhǎng)，原單位說你出去三年，萬一你將來學(xué)習(xí)完了，回不回來？對(duì)培訓(xùn)單位來說，你是到我這學(xué)習(xí)，不是我的員工，怎么給錢，給多少合適？

雖然有很多現(xiàn)實(shí)問題存在，但這并不影響中國整體的心外科手術(shù)水平的不斷提升。國家提倡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，阜外醫(yī)院也承擔(dān)了很多幫助下級(jí)醫(yī)院發(fā)展的任務(wù)。而且非常好的一點(diǎn)就是，心外科在各醫(yī)院普遍受到重視，這個(gè)科室雖然投入比較大，還未必掙錢，但能整體拉升醫(yī)院的手術(shù)難度水平，這也是醫(yī)院評(píng)級(jí)考核起到的正向引導(dǎo)作用。

我們選拔了一批最優(yōu)秀的人才，他們經(jīng)過漫長(zhǎng)的專業(yè)培養(yǎng)、應(yīng)對(duì)最復(fù)雜的手術(shù)挑戰(zhàn)、終身持續(xù)學(xué)習(xí)來做心外科醫(yī)生，相信大家都能理解，他們值得一份體面的陽光收入。

（靳越對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)）