基于循證依據(jù)的血糖管理模式在危重癥患者血糖管理中的應(yīng)用

李向梅,劉 娟,莫 希

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 洛陽 471000)

危重癥患者是指在如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、急性應(yīng)激等一個(gè)或幾個(gè)因素作用下,患者器官或生命受到短暫或較長期的緊急病理生理威脅的類型[1]?；颊呖赡艽嬖谠谢A(chǔ)疾病,急需進(jìn)行持續(xù)有效的呼吸循環(huán)支持,維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),從而降低機(jī)體并發(fā)癥的發(fā)生率。而正常的血糖水平對維持機(jī)體穩(wěn)定十分必要,由于危重患者病情變化危急,易引起糖代謝紊亂,重癥患者病死率和預(yù)后不良與高血糖密切相關(guān),而低血糖則會(huì)致使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害,甚至是死亡[2-4]。有研究表明,血糖代謝紊亂會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、降低出院后的生活自理能力[5]。應(yīng)激性高血糖是指在較強(qiáng)的外部刺激下,機(jī)體由于應(yīng)激狀態(tài)而產(chǎn)生的血糖急劇升高的現(xiàn)象[6]。不論患者既往是否有糖尿病病史,危重癥患者有很大概率出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,其具有發(fā)生速度快、血糖升高顯著及午后高血糖等臨床特點(diǎn)[7]。血糖管理是改善危重癥患者預(yù)后的重要舉措,目前的血糖管理主要是護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測,由于護(hù)理工作繁忙,存在漏測、少測情況,導(dǎo)致患者血糖變化參考值不完整,指導(dǎo)胰島素治療效果不明顯,難以控制血糖波動(dòng)的情況。而基于循證依據(jù)的血糖管理模式是指在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合客觀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)依據(jù)制訂護(hù)理方案,以提高患者的血糖控制速度和效果,維持患者血糖穩(wěn)定,縮小血糖波動(dòng)范圍,具有科學(xué)、客觀、有效、安全的優(yōu)勢。2021年1月1日～2022年6月1日,我們對收治的43例危重癥患者實(shí)施基于循證依據(jù)的血糖管理模式,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例危重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合各類危重癥如急性腦病、出血性休克、腦梗死、腦疝、腦出血、中毒性休克、多器官功能衰竭及各類中毒昏迷者;②入住ICU時(shí)間>24 h者;③經(jīng)家屬同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有重度糖尿病病史者;②年齡<15歲者;③瀕死狀態(tài)者;④中途脫落者。按照簡單隨機(jī)法將患者分為對照組和觀察組各43例。觀察組男27例(62.79%)、女16例(37.21%),年齡(55.65±7.75)歲;疾病類型:腦血管意外15例(34.89%),心腦血管意外13例(30.23%),大手術(shù)后9例(20.93%),惡性腫瘤6例(13.95%)。對照組男26例(60.47%)、女17例(39.53%),年齡(56.15±8.25)歲;疾病類型:腦血管意外14例(32.56%),心腦血管意外14例(32.56%),大手術(shù)后8例(18.60%),惡性腫瘤7例(16.28%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后立即臥床,持續(xù)心電指脈氧監(jiān)測、氧氣吸入,必要時(shí)給予面罩給氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理措施,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;遵醫(yī)囑監(jiān)測患者三餐前后及22:00血糖,及時(shí)匯報(bào)患者主訴和各項(xiàng)生命指征,遵醫(yī)囑給予胰島素持續(xù)靜脈泵入,控制血糖為8.0～10.0 mmol/L。干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用基于循證依據(jù)的血糖管理模式,具體內(nèi)容如下。①評估患者的基本病情和血糖情況,當(dāng)患者處于應(yīng)激反應(yīng)為高血糖狀態(tài),且病情危重,機(jī)體調(diào)節(jié)紊亂,導(dǎo)致病情發(fā)展迅速,從而影響血糖穩(wěn)定。提出問題:“如何快速達(dá)到患者目標(biāo)血糖,并維持血糖的正常波動(dòng)范圍”。②通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、Medline、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)站,檢索關(guān)鍵詞“危重癥”“血糖管理”“blood glucose/ hyperglycemia/ICU”查找相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合循證證據(jù)制訂血糖管理方案。③查找其他文獻(xiàn),根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論評估證據(jù)的真實(shí)性、重要性、實(shí)用性,確定該方法可行。④根據(jù)循證依據(jù),設(shè)定目標(biāo)血糖為7.8～11.1 mmol/L。護(hù)士方面:加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn),包括危重癥患者血糖管理知識(shí)和方法,加強(qiáng)護(hù)士血糖管理理論與技能考核,完善管理制度,設(shè)立ICU血糖質(zhì)控小組及院內(nèi)糖尿病質(zhì)控小組,提高護(hù)士血糖管理水平?；颊叻矫?a.開展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。每15 min 1次:血糖<3.9 mmol/L;每1 h 1次:腸內(nèi)、外營養(yǎng)中斷且未使用胰島素治療時(shí),腸內(nèi)外營養(yǎng)開始應(yīng)用時(shí),3次血糖值連續(xù)<4.0 mmol/L或>11.1 mmol/L,開始腎臟替代治療或停止;每2 h 1次:連續(xù)3次的每小時(shí)血糖4.00～11.1 mmol/L;每4 h 1次:連續(xù)3次2 h血糖4.00～11.0 mmol/L;每8 h 1次:血糖達(dá)到目標(biāo)血糖7.8～11.1 mmol/L,且持續(xù)24 h以上;每24 h 1次:血糖達(dá)到目標(biāo)血糖7.8～11.1 mmol/L且持續(xù)48 h及以上。b.動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素。當(dāng)血糖<2.2 mmol/L時(shí),停止胰島素泵入,靜脈推注葡萄糖注射液50 ml;當(dāng)2.2 ～3.9 mmol/L時(shí)停用胰島素,加用葡萄糖注射液25 ml靜脈注射;當(dāng)血糖為11.1～13.0 mmol/L時(shí),每1 h胰島素注射量1 U;當(dāng)血糖13.0～16.0 mmol/L時(shí),每2 h胰島素注射量2 U;當(dāng)16.0～19.0 mmol/L時(shí),每3 h胰島素注射量3 U;當(dāng)血糖>19.0 mmol/L時(shí),每4 h胰島素注射量4 U。干預(yù)至患者出院。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況比較 見表1。

表1 兩組血糖控制情況比較

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時(shí)間比較

2.4 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后APACHE Ⅱ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d后APACHE Ⅱ評分比較(分,

3 討論

有研究表明,50%～80%的ICU患者會(huì)出現(xiàn)高血糖狀態(tài),高血糖狀態(tài)會(huì)引發(fā)院內(nèi)感染如肺部感染、傷口感染、持續(xù)高熱等不良反應(yīng),延長住院時(shí)間,甚至成為患者院內(nèi)或遠(yuǎn)期死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因子,所以危重癥患者血糖控制在預(yù)后中較重要[11]。而血糖監(jiān)測是由護(hù)士執(zhí)行的一項(xiàng)常規(guī)操作,以往血糖監(jiān)測主要是單純按照醫(yī)囑頻次執(zhí)行、登記,存在漏查情況,以致患者血糖控制不穩(wěn)定?；谘C依據(jù)的血糖管理模式,通過科學(xué)有效的方式提高血糖監(jiān)測效率,及時(shí)反饋,調(diào)整胰島素用量,有助于患者血糖恢復(fù)和穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示,觀察組MAGE、LAGE、高血糖指數(shù)、低血糖指數(shù)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.01),說明基于循證依據(jù)的血糖管理模式能夠降低平均血糖漂移幅度和最大血糖波動(dòng)幅度,快速降低血糖,維持患者正常血糖穩(wěn)定狀態(tài),減少波動(dòng)?？赡茉蚴峭ㄟ^循證依據(jù)的方式提出血糖管理的護(hù)理問題,根據(jù)問題搜索文獻(xiàn),最終確定目標(biāo)血糖和執(zhí)行方案,遵循循證依據(jù)的血糖管理中護(hù)士對重癥患者血糖管理更加重視和專業(yè)、工作更加細(xì)致,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測能更加準(zhǔn)確真實(shí)地反應(yīng)患者血糖變化,根據(jù)血糖值進(jìn)行胰島素的動(dòng)態(tài)調(diào)整,能夠更加精準(zhǔn)地控制患者血糖,從而提高患者血糖控制速度和維持血糖穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)7 d后,兩組8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01),說明基于循證依據(jù)的血糖管理模式能夠下調(diào)患者體內(nèi)的炎性因子水平。在依照循證方式查找文獻(xiàn)資料的過程中,危重癥患者體內(nèi)高糖狀態(tài)易誘發(fā)機(jī)體的炎性損傷,典型表現(xiàn)為IL-6、PCT水平升高,而氧化應(yīng)激損傷的典型表現(xiàn)是8-isoPGF2α升高[11]。遵循循證依據(jù)的血糖管理模式下,護(hù)士掌握血糖管理的理論知識(shí)和操作技能,能為患者提供更全面、專業(yè)的血糖監(jiān)測,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測和胰島素治療能夠提高患者血糖控制效率,縮短目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間,進(jìn)而緩解機(jī)體炎性狀態(tài),下調(diào)8-isoPGF2α、IL-6、PCT水平。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)7 d后,兩組APACHE Ⅱ評分低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.01);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時(shí)間優(yōu)于對照組(P<0.05),說明基于循證依據(jù)的血糖管理模式能夠提高危重癥患者的預(yù)后效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。在循證研究的過程中發(fā)現(xiàn)危重患者的預(yù)后與血糖水平有密切聯(lián)系,當(dāng)患者血糖長時(shí)間保持正常的狀態(tài),有利于機(jī)體組織和相關(guān)功能的自我修復(fù),能夠起到改善預(yù)后的作用。遵循循證依據(jù)的血糖管理模式中護(hù)士對患者的血糖監(jiān)測和管理更加科學(xué)、細(xì)致,根據(jù)血糖改變動(dòng)態(tài)地調(diào)整胰島素用量,使患者的血糖控制更加精準(zhǔn)、有效,當(dāng)患者的機(jī)體高血糖環(huán)境消失,高血糖、低血糖發(fā)生率下降,機(jī)體修復(fù)組織和相關(guān)功能,體內(nèi)炎癥隨之減輕,肺部感染、傷口感染率隨之下降,最終縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述,對危重癥患者實(shí)施基于循證依據(jù)的血糖管理模式,能夠有效控制患者血糖,維持血糖穩(wěn)定狀態(tài),緩解炎癥反應(yīng),降低不良反應(yīng)發(fā)生率,從而縮短住院時(shí)間。