整體護(hù)理對(duì)急診科重癥監(jiān)護(hù)病房腦出血患者的影響

黃 梅,張國蘭,劉珊珊

(黎川縣人民醫(yī)院 江西 黎川 344600)

腦出血作為常見的神經(jīng)外科疾病,疾病常伴隨由于血管破裂造成的出血,臨床常表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、出現(xiàn)語言或肢體障礙等,威脅患者生命安全[1]。肺部感染為腦出血常見并發(fā)癥,腦出血的發(fā)生導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降,由于意識(shí)障礙,咳嗽和吞咽反射減弱,痰液不易咳出,同時(shí)因?yàn)闅夤芮虚_后易造成細(xì)菌侵入、鼻飼誤吸等一系列因素,導(dǎo)致細(xì)菌在口腔內(nèi)迅速增殖,增加了肺部感染發(fā)生率,不僅加重病情,還可能導(dǎo)致多器官功能衰竭,不利于患者預(yù)后[2]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用效果有限,整體護(hù)理作為一種新興的護(hù)理模式,護(hù)理人員不僅加強(qiáng)對(duì)患者本身的關(guān)注,還重點(diǎn)觀察包括環(huán)境及其心理和物理因素,核心為護(hù)理程序,綜合應(yīng)用臨床護(hù)理和護(hù)理管理,以滿足生理、心理、文化、社會(huì)多方面的需求為目標(biāo),提供適宜的護(hù)理干預(yù)[3]。本研究將整體護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防急診科重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)腦出血患者肺部感染發(fā)生的護(hù)理工作中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年6月30日我院EICU收治的101例腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)方法確診者;②入院24 h內(nèi)未發(fā)生肺部感染者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺結(jié)核病疾病史者;②重度腦出血導(dǎo)致昏迷或腦疝者;③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者;④合并免疫或凝血障礙者;⑤存在嚴(yán)重臟器損傷,存在動(dòng)靜脈畸形者;⑥合并全身感染性疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組50例和觀察組51例。對(duì)照組男28例、女22例,年齡45～75(62.30±5.34)歲;出血部位:腦基底節(jié)出血15例,丘腦出血13例,腦皮層下出血13例,硬腦膜下出血9例。觀察組男27例、女24例,年齡44～75(62.68±5.61)歲;出血部位:腦基底節(jié)出血16例,丘腦出血14例,腦皮層下出血11例,硬腦膜下出血10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過,患者和(或)家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理操作必須做到無菌操作要求,密切關(guān)注患者生命體征變化,并采用常規(guī)生理鹽水棉球擦洗法進(jìn)行口腔護(hù)理,定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背,采用傳統(tǒng)叩背護(hù)理方法,固定叩擊頻率、時(shí)間、力度,手指彎曲,掌側(cè)呈杯狀,從肺底由外向內(nèi)、由下向上叩擊背部,確保其呼吸道的通暢,注意清除口鼻腔分泌物和痰液,防止窒息和誤吸的發(fā)生。提供住院環(huán)境的舒適,做好相應(yīng)的消毒工作。

1.2.2 觀察組 實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)。成立整體護(hù)理干預(yù)小組,小組成員包括1名護(hù)士長、9名相關(guān)責(zé)任護(hù)士,小組成員均經(jīng)考核合格上崗。根據(jù)患者疾病狀態(tài)分為早期、相對(duì)穩(wěn)定期,依據(jù)患者具體情況實(shí)施給予整體性護(hù)理干預(yù)。①早期護(hù)理干預(yù)。a.患病后7 d內(nèi),護(hù)理人員定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位擺放,健側(cè)、患側(cè)、仰臥位交替,注意保持關(guān)節(jié)功能位,防止關(guān)節(jié)僵硬與肌肉萎縮。b.建立吞咽功能:發(fā)病后第2天,將床頭抬高15°～30°,幫助患者取健側(cè)臥位,注射器抽取溫開水少量,每次2 ml,3～4次/d,由健側(cè)口角注入,若無嗆咳可自主吞咽,則可緩慢增加喂水量,逐漸向流食過渡。c.氣道濕化護(hù)理:增加人工濕化干預(yù),根據(jù)患者痰液的黏稠度,利用高流量或加溫加濕器調(diào)節(jié)濕化強(qiáng)度,既減輕患者氣道干燥,又輔助患者痰液排出。d.肢體按摩和關(guān)節(jié)活動(dòng):發(fā)病后第2天開始,按摩患者上、下肢肌肉,每次10～20 min,2次/d;發(fā)病3 d后血壓平穩(wěn)時(shí),被動(dòng)進(jìn)行小幅度活動(dòng),每次20～30 min,2次/d。②相對(duì)穩(wěn)定期干預(yù)。發(fā)病后7～14 d,此期患者血壓相對(duì)穩(wěn)定且腦水腫消退。a.心理干預(yù):控制患者心理因素導(dǎo)致的惡性循環(huán),給予患者主動(dòng)熱情的關(guān)懷和細(xì)心細(xì)致的解釋,依照患者病情及心理變化,針對(duì)性與患者溝通,幫助其保持樂觀的心態(tài),建立戰(zhàn)勝疾病的自信心,以關(guān)心和鼓勵(lì)的語言向患者提供指導(dǎo)和幫助,及時(shí)糾正患者對(duì)疾病的恐懼心理,使其心理狀態(tài)保持最佳水平,積極配合治療以及護(hù)理工作。b.吞咽-攝食干預(yù):加強(qiáng)口腔感覺刺激,進(jìn)食前湯勺觸碰口腔;刺激咽后壁、舌根、軟腭等部位,增強(qiáng)患者咽腭弓反射和吞咽鍛煉,指導(dǎo)患者進(jìn)行唇功能鍛煉、張口閉口練習(xí)、吞咽訓(xùn)練、舌頭鍛煉等。進(jìn)食后再進(jìn)行幾次吞咽,確保無食物殘留。c.改良叩背護(hù)理:采用改良叩背護(hù)理方法,根據(jù)痰鳴音和濕啰音部位與性質(zhì),選擇最佳的叩背體位,肺尖部痰鳴音選擇端坐位,肺葉中段痰鳴音選擇側(cè)臥位,肺底痰鳴音選擇平臥位。分別于7:00、11:00、19:00叩擊患者背部,若患者病情穩(wěn)定,可選擇側(cè)臥位、半坐臥位、膝胸臥位等體位交替叩背。d.加強(qiáng)口腔護(hù)理:定期清洗患者口腔,沖洗前全面檢查氣囊和氣管套管,避免導(dǎo)管脫出,患者平躺,頭偏向一側(cè),使用沖洗式口護(hù)吸痰管,一邊連接注射器,緩慢注入生理鹽水或氯己定,邊注入邊刷洗牙齒積聚污垢、分泌物等,之后刷洗硬腭、舌面等部位,一邊連接負(fù)壓吸引管,吸凈污水,保證口腔清潔濕潤。e.營養(yǎng)指導(dǎo)。通過早期營養(yǎng)支持補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì),促進(jìn)患者代謝,評(píng)估患者營養(yǎng),在胃腸道功能允許的情況下予以腸內(nèi)營養(yǎng),而口服或管飼禁忌者則通過靜脈輸入營養(yǎng)。f.延續(xù)早期被動(dòng)活動(dòng),患者神志清醒狀態(tài)下,進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次20～30 min,2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者肺部感染情況,并對(duì)比肺部感染細(xì)菌類型。②記錄患者日均排痰量及總住院時(shí)間。③吞咽功能:患者干預(yù)前后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[5],飲30～40 ℃的純凈水30 ml,觀察是否出現(xiàn)嗆咳,Ⅰ級(jí):1次性飲用完,無嗆咳;Ⅱ級(jí):2次或以上飲完,無嗆咳;Ⅲ級(jí):1次性飲完,但有嗆咳;Ⅳ級(jí):2次或以上飲完,部分嗆咳;Ⅴ級(jí):無法飲完,不時(shí)有嗆咳。Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別計(jì)1～5分。④心理狀態(tài):患者干預(yù)前后使用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]與抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)價(jià)心理狀態(tài),量表共20個(gè)條目,采用1～4分評(píng)分法,總分為量表得分×1.25,得分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部感染發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組肺部感染發(fā)生情況比較

2.2 兩組日均排痰量和總住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組日均排痰量和總住院時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

3 討論

臨床上腦出血的原因較多,其中大部分是因?yàn)樾?dòng)脈血管破裂引起的,多由于高血壓導(dǎo)致,病死率高,病情發(fā)展迅速。目前臨床上對(duì)于腦出血的治療主要包括去骨瓣減壓、轉(zhuǎn)孔引流、內(nèi)科保守治療等,一般情況下腦出血患者被送到重癥病房內(nèi)接受治療,然而治療過程中,經(jīng)?？赡苡捎诃h(huán)境和病情的變化,在治療過程中出現(xiàn)一系列不良反應(yīng),對(duì)其治療效果和日常生活能力造成嚴(yán)重的影響[8]。

腦出血患者通常年齡較大,伴有臟器功能衰退,免疫系統(tǒng)功能較差,病原體侵襲后較難治愈,且大多數(shù)重癥患者處于昏迷狀態(tài),難以進(jìn)行自主呼吸,需要進(jìn)行插管,鼻飼營養(yǎng),極易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)候可導(dǎo)致患者死亡。導(dǎo)致腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染的因素較多:①患者由于短期內(nèi)不能蘇醒,其咳嗽吞咽反射減弱或消失,常需給予人工氣道干預(yù),而人工氣道損傷患者正常呼吸道結(jié)構(gòu),患者鼻咽和口咽第一道防御屏障被破壞,增加肺部感染率;②機(jī)械通氣、留置胃管、吸痰等侵襲性操作將患者口鼻腔內(nèi)的病原菌帶到氣道內(nèi)引起肺部感染;③手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腦水腫影響患者腦功能,造成神經(jīng)源性的肺淤血與肺水腫,導(dǎo)致肺部氣體交換障礙;④腦出血患者多以老年人為主,患者處于應(yīng)激狀態(tài),免疫力降低;⑤其他因素,如重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境、交叉感染、醫(yī)護(hù)人員無菌觀念不強(qiáng)等[9]。整體護(hù)理將患者作為護(hù)理干預(yù)的核心,以干預(yù)程序?yàn)榭蚣?將系統(tǒng)化程序應(yīng)用到護(hù)理管理中。整體護(hù)理將患者作為一個(gè)整體,實(shí)施系統(tǒng)化、連續(xù)化的干預(yù)措施,保證患者從入院到出院,護(hù)理干預(yù)不間斷,按照護(hù)理程序,有計(jì)劃進(jìn)行全面整體的護(hù)理干預(yù)[10]。本研究將整體護(hù)理應(yīng)用到預(yù)防腦出血患者肺部感染中,指導(dǎo)患者采取正確的體位,利用改良的叩背方法,幫助痰液引流,增強(qiáng)肺部的順應(yīng)性,改善氧合。高海榮等[11]研究發(fā)現(xiàn),有效的護(hù)理干預(yù)可有效降低患者肺部感染率,與其研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn),有效的排痰是呼吸道管理中的重要措施,及時(shí)排出患者呼吸道內(nèi)痰液,是預(yù)防和治療肺部感染的關(guān)鍵。本研究中觀察組一方面給予氣道濕化護(hù)理輔助患者排痰;另一方面給予改良叩背護(hù)理,相較于傳統(tǒng)叩背護(hù)理的坐位或側(cè)臥位及隨意性,改良叩背護(hù)理改良叩背時(shí)間與體位,體位選擇方面按照體位引流原理,結(jié)合患者具體病情叩背體位,在叩背時(shí)間選擇方面,結(jié)合人體生命活動(dòng)周期,于痰液形成時(shí)間給予叩背,維持呼吸道通暢。本研究結(jié)果顯示,觀察組日均排痰量多于對(duì)照組(P<0.01),肺部感染的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示患者恢復(fù)較快,整體護(hù)理加快患者恢復(fù)進(jìn)程。伴隨吞咽功能障礙的腦出血患者由于其吞咽反射和咳嗽反射的退化或遲鈍等原因,造成排痰功能降低,導(dǎo)致肺部感染率提升。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),提示觀察組吞咽功能明顯改善,效果優(yōu)于對(duì)照組,這可能也是觀察肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組的原因之一。腦出血患者因疾病影響,心理易發(fā)生變化,表現(xiàn)出焦慮、抑郁、自卑等情緒,直接影響患者生活態(tài)度。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),表明整體護(hù)理通過心理干預(yù)有利于減輕腦出血患者不良情緒,提高心理健康水平。

綜上所述,整體護(hù)理有利于降低EICU腦出血患者肺部感染發(fā)生率,改善患者吞咽功能,減輕不良情緒。本研究不足之處在于未針對(duì)疾病不同程度患者做細(xì)致劃分,根據(jù)患者病情作出更加完善的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施,后續(xù)可進(jìn)一步完善。