“脈貴有胃”思想探賾?

遲浩然,楊 磊,余秋慧,杜 松,劉寨華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700)

“脈貴有胃”是中醫(yī)脈診的重要思想之一,其在理論研究、臨床實(shí)踐等方面有著重要地位。誠(chéng)如明代王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》所言,“蓋脈之和柔得體者,胃氣與之俱耳。胃氣者,即生生水谷之氣。胃氣微少,亦成病,何況于無。無則生生之根本先絕,而五臟欲自持久,不可得也”[1]。胃氣發(fā)揮著“生生水谷之氣”這一重要作用。脈象的正常搏動(dòng)、人體功能的正常運(yùn)行,無不賴之于此,脈中胃氣充足則蘊(yùn)藏生機(jī),若胃氣不足則表明人體情況欠佳,甚者為惡兆。

1 脈有胃氣重要性

脾胃為后天之本,飲食水谷需通過脾胃的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸以營(yíng)養(yǎng)周身,其余臟腑官竅受此滋養(yǎng)以行使功能?！端貑枴ぬ庩柮髡撈诽岬降摹捌⒉恢鲿r(shí)”“土者生萬物而法天地”[2]123,《難經(jīng)·十五難》提到“胃者,水谷之海也,主稟,四時(shí)故皆以胃氣為本。是謂四時(shí)之變,病、死、生之要會(huì)也”“脾者中州也,其平和不可得見,衰乃見耳”[3],這些論述均說明脾胃功能的重要性,即運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷精微以充養(yǎng)全身,并寄于四時(shí),從而保障各臟腑組織的正常功能,從而維持人體的正常生理活動(dòng)。

脈中胃氣的強(qiáng)弱體現(xiàn)了人體脾胃功能的強(qiáng)弱,如《素問·平人氣象論篇》所言,“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者,但得真臟脈不得胃氣也”[2]78。同時(shí)《素問·玉機(jī)真臟論篇》言“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。臟氣者,不能自至于手太陰,必因于胃氣,乃至于手太陰也”[2]87,從中可知五臟由胃腑水谷精微所養(yǎng),各臟脈氣須借胃氣的敷布而至手太陰寸口部。由此可見胃氣對(duì)于脈象的形成以及對(duì)人體整體情況的判別的重要性,故而在診脈過程中,對(duì)整體胃氣狀況的把握是其關(guān)鍵所在。

周發(fā)祥等[4]提出重視脈象中胃氣的原因有四,“脈氣根源于五臟六腑;脈中血?dú)庠从谒戎畾?肺氣附于胃氣,推動(dòng)脈氣運(yùn)行;胃氣運(yùn)臟真之氣于脈中。臟真之氣是五臟之先天真氣,然其必依賴胃氣才能行于經(jīng)脈之中,在全身發(fā)揮其應(yīng)有的功能”。所以,對(duì)脈中胃氣的診察,不僅是對(duì)后天脾胃之本的局部診察,更是對(duì)各臟腑乃至全身的整體診察。

2 脈象特征闡微

2.1 有胃氣之脈

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,有胃之脈的特征便已有了充分描述?！端貑枴て饺藲庀笳撈穼?duì)五臟脈進(jìn)行如下描述,“平心脈來,累累如連珠,如循瑯玕,曰心平……平肺脈來,厭厭聶聶,如落榆莢,曰肺平……平肝脈來,耎弱招招,如揭長(zhǎng)竿末梢……平脾脈來,和柔相離,如雞踐地……平腎脈來,喘喘累累如鉤,按之則堅(jiān)”[2]79-80。同時(shí),該篇對(duì)四時(shí)脈象也進(jìn)行了描述,“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長(zhǎng)夏胃微耎弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平”[2]75-76,指出在春弦、夏鉤、長(zhǎng)夏耎弱、秋毛、冬石外,須同時(shí)兼有胃氣之和緩體象,即微弦、微鉤、微耎弱、微毛、微石,此便是四時(shí)之平脈。此外就四時(shí)脈來說,明代張景岳《類經(jīng)》指出“大都脈代時(shí)宜無太過無不及,自有一種雍容和緩之狀者,便是胃氣之脈”[5]。張景岳認(rèn)為“代”在篇中應(yīng)為“更代”之義,因脾不主時(shí)、分王四時(shí),故四時(shí)之脈均應(yīng)具脾胃之脈的特性。該句是指四季變更時(shí),脈象會(huì)隨之變化,變化過程中,脈中若具中和、從容之象,即是有胃氣。清代周學(xué)霆《三指禪》進(jìn)一步闡明,“惟胃氣屬土,其脈從容和緩,散布于弦洪毛石,以默運(yùn)于春夏秋冬,渾淪元?dú)?流暢貫通,生生不已,平孰甚焉”[6]7,指出了脾胃與胃氣同脈象的關(guān)系,即脾胃為后天之本,飲食所入皆賴于脾胃運(yùn)化,而臟腑官竅、四肢百骸亦是通過脾胃所傳精微以維持正常生理功能,進(jìn)而闡明了唯有胃氣之脈常在,合于四時(shí)之脈中,方能保證四時(shí)之脈沖和,帶有生機(jī)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中除了對(duì)于四時(shí)五臟脈的相關(guān)描述,還有具體的脈象特征的描述,如《素問·玉機(jī)真臟論篇》言“脈弱以滑,是有胃氣”[2]87。此“弱”為和緩、從容之義,“滑”為脈搏流利、暢達(dá)、充盈之義。《靈樞·終始》言“谷氣來也徐而和”[7],指出有胃氣之脈具備和緩之象。由此可見,胃氣由中焦脾胃化生,具有中焦柔和之性,有守中持正之意,有從容和緩之形,故表現(xiàn)為柔和調(diào)穩(wěn)之態(tài)。而后世關(guān)于有胃氣之脈的脈象特點(diǎn)的描述,多集中在緩脈與滑脈的描述上。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》“緩脈者,一息四至,往來和勻,春風(fēng)微吹柳梢,此確喻也,即胃氣脈也”[8]42。清代張璐《診宗三昧》言“緩為脾家之本脈,然必和緩有神,為胃氣之充。若緩甚而弱,為脾氣不足;緩而滑利,則胃氣沖和”[9]605。清代郭元峰《脈如》載“滑脈為陽中之陰,往來流利,如盤走珠……若滑脈平勻,乃得胃氣之脈也”[10]30。此外,張璐在《診宗三昧》中亦認(rèn)為長(zhǎng)脈是有胃氣之脈,“《黃帝內(nèi)經(jīng)》又以長(zhǎng)則氣治,為胃家之平脈。胃為水谷之海,其經(jīng)多氣多血,故顯有余之象,然必長(zhǎng)而和緩,方為無病之脈”[9]608。在此張璐認(rèn)為長(zhǎng)脈脈體充盈,悠長(zhǎng)而緩和條達(dá)則是胃氣充盈之象。因其足陽明胃經(jīng)多氣多血,而胃腑運(yùn)化水谷,故其功能正常,則氣血充足、胃氣充盛。然長(zhǎng)脈必兼和緩之象方為平脈,若失于緩和,則為邪盛、病情深入。由此可見,在生理狀態(tài)下,緩脈、滑脈、長(zhǎng)脈均為胃氣充實(shí)、氣血調(diào)和、陰陽平衡的表現(xiàn)。其中緩脈多從脈位、脈數(shù)而論,滑脈、長(zhǎng)脈則從脈形、脈勢(shì)而論。

關(guān)于有胃之脈的總體特征,宋代蔡元峰則首次將胃氣之脈描述為“凡脈不大不細(xì),不長(zhǎng)不短,不浮不沉,不滑不澀,應(yīng)手中和,意思欣欣,難以名狀者,為胃氣”[11]。他從脈位、脈形、脈勢(shì)等方面對(duì)脈象特征進(jìn)行了描述,認(rèn)為有胃之脈具有“不大不細(xì),不長(zhǎng)不短,不浮不沉,不滑不澀,應(yīng)手中和”的特點(diǎn)。同時(shí)用“意思欣欣,難以名狀”指出胃氣之脈難以用精準(zhǔn)的詞語定義。言外之意,診察時(shí)應(yīng)綜合分析、精準(zhǔn)體會(huì),不必拘泥于具體脈象本身。此外還應(yīng)因人制宜,結(jié)合時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境等方面加以把握,以保證對(duì)脈象的準(zhǔn)確判別。后世對(duì)于胃氣脈象的形容亦多取自于此,如戴同父《脈訣刊誤》、李中梓《醫(yī)宗必讀》等。其中李中梓又補(bǔ)充了“緩而和勻”“不疾不徐”[8]61的特點(diǎn),進(jìn)一步明確了胃氣之脈在脈數(shù)、脈勢(shì)上的特點(diǎn)。因此,可以認(rèn)為有胃之脈具有從容和緩、充盈軟滑的特點(diǎn)。

故筆者認(rèn)為,在把握脈中胃氣特征時(shí),要做到因時(shí)制宜、因人制宜,除了順應(yīng)一年四季、一日早晚的變化外,還應(yīng)結(jié)合人的年齡、刻下癥狀等相關(guān)因素以綜合考量。同時(shí)可結(jié)合取象比類、天人合一等思維模式,結(jié)合時(shí)間醫(yī)學(xué)以及藏象理論,體會(huì)脈中胃氣特征,分析其強(qiáng)弱盛衰情況,總體把握脈象的“生機(jī)感”,對(duì)人體情況進(jìn)行整體、恒動(dòng)的把握。

2.2 無胃氣之脈

《素問·平人氣象論篇》在四時(shí)五臟脈中,對(duì)五臟脈的病脈與死脈亦有描述,如“病心脈來,喘喘連屬,其中微曲,曰心病。死心脈來,前曲后居,如操帶鉤,曰心死”[2]79,可以看出病脈與死脈均是胃氣不足、乏竭的表征。同時(shí)還列舉了四時(shí)脈的病脈、死脈,并基于五行生克乘侮關(guān)系推算發(fā)病時(shí)間,如“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦無胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病”[2]75,其中弦脈對(duì)應(yīng)肝脈,為春季之本脈,若脈象過弦而胃氣較少則肝病;若弦象過強(qiáng)而無胃氣,則真臟之脈顯現(xiàn),多為兇相。毛即浮脈,對(duì)應(yīng)秋季且五行屬金,金克木。故春季雖是微弦之平脈,若兼有浮脈之象,多預(yù)示秋季會(huì)發(fā)病,若浮脈太過,木受金刑,則當(dāng)春即病。其余各時(shí)之脈皆以此類推。

真臟脈見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,元代危亦林在《世醫(yī)得效方》中根據(jù)真臟脈特征,總結(jié)并提出了“十怪脈”。郭振球[12]根據(jù)其脈象特點(diǎn)將“十怪脈”分為無胃之脈、無神之脈、無根之脈,其中無胃之脈包括偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、彈石脈,并進(jìn)一步指出,“無胃之脈是指以無沖和之意,應(yīng)指堅(jiān)搏。如脈來弦急,如循刀刃稱偃刀脈;脈動(dòng)短小而堅(jiān)搏,如循薏苡仁為轉(zhuǎn)豆脈;或急促而堅(jiān)硬,如彈石稱彈石脈等。臨床提示邪盛正衰,胃氣不能相從,心、肝、腎等臟氣獨(dú)現(xiàn),是病情重危的征兆之一”。清代黃元御對(duì)真臟脈的總結(jié)闡發(fā)亦值得研讀,“脾胃者,四臟之母,母氣衰敗,四子失養(yǎng),脈見真臟,則人死焉。故四臟之脈,必以胃氣為本……其弦鉤毛石而緩者,是四臟之有胃氣也。其弦鉤毛石而不緩者,是謂真臟脈。真臟脈見,胃氣衰敗,必死不救也”[13]。從中可見,脈中若失胃氣,便為真臟脈,而多為難治之兆。

《診宗三昧》一書對(duì)脈中胃氣頗為重視,故在描述脈象時(shí)有所側(cè)重,其理論闡他人所未發(fā),值得探究。書中圍繞胃氣不足、胃氣乏竭等,明確指出的病脈有沉脈、滑脈、弦脈、緊脈、弱脈、短脈、大脈、小脈、芤脈、濡脈、牢脈、革脈、代脈等。以弦脈為例,指出“總由中氣少權(quán),土敗木賊所致。但以弦多弦少,以證胃氣之強(qiáng)弱……弦而強(qiáng)直,如新張弓弦,如循長(zhǎng)竿,如按橫格,皆但弦無胃氣也”[9]605。諸如此類,張璐在病脈描述中根據(jù)脈象特點(diǎn),判斷胃氣情況,以便對(duì)疾病走向加以把握,使脈象相關(guān)描述更為全面具體。

然而診脈時(shí)應(yīng)脈—證—人結(jié)合,總體分析,以此判斷胃氣的強(qiáng)弱盛衰以及預(yù)后情況,在分析刻下的病態(tài)脈象與癥狀同時(shí),須把握脈中的“生機(jī)感”,分析后天之本以及胃氣的整體情況,做到對(duì)疾病走向的預(yù)判。

3 診候部位

因寸口脈便于診察,歷來醫(yī)家對(duì)寸口脈的描述較多,故在胃氣的診察部位方面,既包括對(duì)雙手寸口脈的整體診察,也包括對(duì)右關(guān)脈的局部考量,還有對(duì)人迎氣口脈、趺陽脈等部位的診察。

3.1 診右關(guān)脈

清代陳士鐸《脈訣闡微》指出“脾與胃為表里,胃病則脾必病,脾病則胃亦病,病安有胃氣哉!故脾脈與胃脈同觀,所以脾胃之脈,皆在右關(guān)切之耳”[14]。寸口脈診中,右關(guān)對(duì)應(yīng)脾胃,故診察右關(guān),可以直接體察到胃氣的強(qiáng)弱盛衰,從而探尋后天之本的狀況。

3.2 診寸口脈

除診取右關(guān)脈外,大多醫(yī)家認(rèn)為胃氣脈非獨(dú)取于右關(guān),兩手寸口脈均有胃氣敷布,皆可候取。唐代杜光庭《玉函經(jīng)》指出“一脈無胃,則脈神去也,則一脈絕矣。若三部九候之中,不見土者,人已入墓矣,豈特以右手關(guān)上脾部有土也”[15]?！睹}訣闡微》提到“凡人脈貴有胃氣。胃氣者,平氣也。毋論寸關(guān)尺,下指之時(shí)覺有平和之象,即是有胃氣也,非獨(dú)右關(guān)平和始有胃氣耳”[14]。寸口脈診察胃氣的依據(jù)應(yīng)來自《素問·玉機(jī)真臟論篇》中,“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。臟氣者,不能自至于手太陰,必因于胃氣,乃至于手太陰也”[2]87,即五臟之氣隨胃氣而顯于寸口脈上,故雙手寸關(guān)尺均可探查胃氣。

后世對(duì)于寸口部診候胃氣的方法多有闡發(fā),其中有認(rèn)為應(yīng)于脈位之中、肌肉之間候取胃氣,因肌肉屬土,土居中央,故以應(yīng)“中”之象。如明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》云“微重指于肌肉之間,取其胃氣,中也”[16],清代李延昰《脈訣匯辨·卷二》亦言“中者,略重指于肌肉之間,候其胃氣也。半表半里也”[17],而郭元峰在《脈如》中則認(rèn)為不應(yīng)拘泥于“中”以候之,“中固中也,而浮之中亦有中,沉之中亦有中,不當(dāng)泥其形而求其神也。蓋弦、洪、毛、石,各得一偏,而胃氣中和合德,有以化乎四臟之偏,故四臟雖各乘時(shí)令以呈其體象,而胃氣即與之偕行,是胃之氣多,而四臟之氣少,是為平脈。故任脈之浮沉大小,皆足以征中氣”[10]6。他認(rèn)為“中”為中和之義,而非脈位在中。其認(rèn)為若胃氣充足,則四時(shí)、五臟脈象,均具備中和之德、沖和之象,而不用糾結(jié)于脈位、脈體。

3.3 診趺陽脈

趺陽脈取于足陽明胃經(jīng)的沖陽穴,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載?！端貑枴と烤藕蛘撈分赋觥跋虏刻?足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部之天以候肝,地以候腎,人以候脾胃之氣”[2]89。其中脾胃之氣則候于沖陽穴,如清代黃宮繡《脈理求真·沖陽太溪太沖脈》云“蓋土者,萬物之母。沖陽脈見不衰,胃氣尚存,病雖危而猶可生也”[18]。此外,張仲景《傷寒雜病論·辨脈法》曰“趺陽脈遲而緩,胃氣如經(jīng)也”[19],闡述了趺陽脈胃氣充足的特征,即和緩從容?！秱s病論》中提及趺陽脈有25處,共13種脈象,明確了候取趺陽脈對(duì)于診察胃氣、判斷預(yù)后的重要意義。

3.4 診人迎氣口脈

元代朱丹溪《格致余論·人迎氣口論》指出“男子以氣成胎,故氣為之主;女子以血成胎,故血為之主。若男子久病,氣口充于人迎者,有胃氣也,病雖重可治;女子久病,人迎充于氣口者,有胃氣也,病雖重可治”[20]。朱丹溪順應(yīng)《脈經(jīng)》相關(guān)理論以人迎位于左手、氣口位于右手立說,認(rèn)為男以氣為主,右手脈主氣,故久病之人,右手氣口脈較左手人迎脈充盈,為胃氣尚存,猶為可治;同理,女以血為主,左手脈主血,故久病之人,左手人迎脈較右手氣口脈充盈,為胃氣尚存,尚可治療。

總的來看,以上四種方法均可診察胃氣強(qiáng)弱特征。其中,右關(guān)脈與寸口三部脈候取過程中,均需重視,不可偏廢。人體為有機(jī)整體,臟腑官竅、四肢百骸均賴胃氣敷布、充養(yǎng),而三部之脈為身體情況的整體反映,故胃氣非脾胃獨(dú)有,胃氣脈非右關(guān)獨(dú)存。在診察時(shí),可診寸口三部脈以察身體胃氣之總貌,察右關(guān)脈以察脾胃之強(qiáng)弱盛衰,二者綜合評(píng)判,全面診察人體胃氣情況。而趺陽脈,對(duì)于判斷預(yù)后具有重要作用,在當(dāng)今仍有重要診斷價(jià)值,不可忽視。此外人迎氣口診法,則可結(jié)合中醫(yī)氣血學(xué)說以及因人制宜思想,根據(jù)性別的不同,加以準(zhǔn)確判斷,進(jìn)而診斷氣血盛衰、胃氣強(qiáng)弱,為診斷疾病、斟酌用藥提供指導(dǎo)。所以四種診候部位均有其獨(dú)特價(jià)值,應(yīng)相互補(bǔ)充、互為征驗(yàn),不可偏廢!

4 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

脈中胃氣在推斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面,有著重要的指導(dǎo)意義。誠(chéng)如《景岳全書》所言,“夫邪正不兩立,一勝則一負(fù),凡邪氣勝則正氣敗,正氣至則邪氣退矣。若欲察病之進(jìn)退吉兇者,但當(dāng)以胃氣為主”[21]“察之之法,如今日尚緩和,明日更弦急,知邪氣之愈進(jìn),邪愈進(jìn)則病愈甚矣。今日甚弦急,明日稍和緩,知胃氣之漸至,胃氣至則病漸輕矣。即如頃刻之間,初急后緩者,胃氣之來也;初緩后急者,胃氣之去也。此察邪正進(jìn)退之法也”[21]。邪正交爭(zhēng)過程中,正氣的強(qiáng)弱多取決于胃氣之盛衰,故胃氣存則預(yù)后較好,反之多為預(yù)后不良。此外,還可通過甄別脈象每日的變化,以判斷胃氣盛衰變化情況,從而判斷病情的進(jìn)展。

歷代醫(yī)家以趺陽脈診法判斷疾病預(yù)后也頗為重視?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费浴皼_陽絕,死不治”[2]346?！夺t(yī)宗必讀》云“蓋土者,萬物之母,沖陽脈不衰,胃氣猶在,病雖危,尚可生也。然于旺中又忌弦急,弦急者,肝脈也,若見此脈,為木來克土,謂之賊邪,不治”[8]67。脾胃之脈尤忌脈象過弦,以木旺伐土之故,故脈見弦急,多指示胃氣乏竭,化生無源。當(dāng)病情危重,寸、關(guān)、尺三部脈消失時(shí),常須診察足部趺陽脈、太沖脈、太溪脈三脈,其中診察趺陽脈即診察胃氣情況。清代周學(xué)霆《三指禪·沖陽太沖太溪解》指出“人知兩手為見脈之所,而不知兩足尤為樹脈之根……病當(dāng)危殆,寸、關(guān)、尺三部俱無,須向三脈診之。如往來息均,尚有可生之路……兩足無脈,縱兩手無恙,其命不能久留;兩手無脈,而兩足有脈,調(diào)治得宜,亦可挽轉(zhuǎn)生機(jī)”[6]31。由此可見,趺陽脈為判斷預(yù)后的重要一環(huán),當(dāng)疾病后期,不可忽視對(duì)患者趺陽脈的診察,從而把握疾病的吉兇,推測(cè)患者的預(yù)后。

5 結(jié)語

“脈貴有胃”理論脫胎于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,早于有根、有神之說,幾千年來,不斷地豐富完善。筆者認(rèn)為胃氣之脈,所反映“生機(jī)觀”為其重要表征,凡脈象具有和緩、充盈、勻齊等沖和之象,則可認(rèn)為是胃氣敷布之脈象?？偟膩碚f診察脈中胃氣,既是對(duì)脾胃功能的深入探查,也是對(duì)人體的整體衡量,在理論研究以及臨床診治中,須重視對(duì)脈中胃氣的相關(guān)理論學(xué)說,體會(huì)脈象的具體特點(diǎn)及其背后機(jī)理,把握好沖和之象以及“生機(jī)觀”,對(duì)診候方法、診候部位加以揣度、分析,必要情況下右關(guān)脈、寸口脈、趺陽脈、人迎氣口脈等部位均應(yīng)仔細(xì)診察,以此用于疾病診斷以及預(yù)后判斷。