高滲出癌性傷口滲液管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王會寧，孫小玲，吳玲，夏冬云，唐茜，宋祖梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.江北門診；b.傷口護理室，江蘇 南京 210008）

癌性傷口是指惡性腫瘤細(xì)胞局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移破壞上皮組織完整性所形成的傷口[1-2]，典型表現(xiàn)是大量滲液、出血、惡臭、疼痛，發(fā)病率約為5%～14.5%[3]。高滲出癌性傷口的過多滲液常浸漬傷口周圍皮膚，污染被服，加劇傷口惡臭、疼痛、感染風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)等的發(fā)生， 嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量和社會功能[2，4-5]。 因此，有效地管理滲液對改善癌性傷口患者癥狀、提高其生活質(zhì)量十分重要。 然而，1 項大樣本調(diào)查顯示[6]，70%的臨床醫(yī)護人員認(rèn)為管理癌性傷口大量滲液具有挑戰(zhàn)。2015 年歐洲腫瘤護理學(xué)會發(fā)布的癌性傷口護理指南[1]中提及大量滲液的管理，但相關(guān)內(nèi)容未系統(tǒng)整合。 目前國內(nèi)尚未有相關(guān)護理指南或?qū)＜夜沧R發(fā)布。 本研究旨在通過系統(tǒng)的文獻檢索、 總結(jié)形成高滲出癌性傷口滲液管理的最佳證據(jù)，以期為臨床實踐提供系統(tǒng)全面的指導(dǎo)意見。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊[項目注冊號：ES20220569]。

1 方法

1.1 問題確立 本研究以PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[7]，即P（population）目標(biāo)人群：高滲出癌性傷口的患者；I（intervention）干預(yù)措施：滲液管理的系列干預(yù)措施；P（professional）證據(jù)實施者：護士、臨床醫(yī)生、傷口/造口治療師、患者及照顧者；O（outcome）結(jié)局指標(biāo)：傷口滲液情況、周圍皮膚完整性、患者舒適度、患者生活質(zhì)量；S（setting）應(yīng)用場所：醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)；T（type of evidence）證據(jù)類型：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 按照循證資源“6 S”模型，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國國立指南網(wǎng)（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（SIGN）、安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）、醫(yī)脈通、歐洲腫瘤護士協(xié)會（European Oncology Nursing Society,EONS）、加拿大傷口、造口和失禁護士(Nurses Specialized in Wound,Ostomy and Continence Canada,NSWOCC)、愛爾蘭國家醫(yī)療服務(wù)中心 （Health Service Executive,HSE）、 世界傷口愈合協(xié)會 （World Union of Wound Healing Societies, WUWHS）、傷口國際（Wounds International）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane Library、CINAHL、EMBase、PubMed、Web of Science、OVID、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：“malignant/fungating/malignant fungating/malignant cancerous/Exudates/Exudate”、“nursing/nursing care/home care/management/palliative care/alleviative care”、“wound”、“clinical decisions/guideline/summary of evidence/systematic review/meta-analysis/consensus”；中文檢索詞為“癌性傷口/惡性腫瘤傷口/傷口滲液”、“護理/管理/姑息/舒緩”、“臨床決策/指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta 分析/專家共識”。檢索時限為2000 年至2023 年2 月。 以PubMed 為例檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為癌性傷口患者；內(nèi)容涉及癌性傷口大量滲液的管理；研究類型為臨床決策、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識等；文獻發(fā)表語言為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或無法獲取原文的文獻；質(zhì)量評價不通過的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用2012 版英國指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[8]對指南進行質(zhì)量評價，該評價工具包括6 個維度23 個條目和2 個總體評價條目。 各條目使用7 分制評分，“很不同意”評1 分，“非常同意”評7 分。最終形成3 個等級：A 級為各維度得分均≥60%，B 級為≥3 個維度得分≥30%，C 級為≥3個維度得分＜30%， 本研究排除質(zhì)量評價為C 級的指南。 采用2016 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心對不同類型研究的真實性評價工具[7]對系統(tǒng)評價、專家共識及臨床決策與證據(jù)總結(jié)中追溯到的原始文獻進行質(zhì)量評價。由2 名經(jīng)過系統(tǒng)的循證課程培訓(xùn)的研究人員獨立進行文獻質(zhì)量評價，評價結(jié)果與文獻總體質(zhì)量結(jié)合確定是否納入[9]。意見分歧時由第3 名研究人員仲裁。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）進行評價結(jié)果的一致性檢驗。

1.5 證據(jù)提取與整合 采用內(nèi)容分析法。 1 名研究人員提取納入文獻的基本資料包括： 作者、 發(fā)表時間、單位、文獻類型和主題等，第2 名研究人員對照原文交叉核對提取的資料是否準(zhǔn)確。 2 名研究人員獨立閱讀文獻并進行高滲出癌性傷口滲液管理相關(guān)證據(jù)的提取。研究小組遵循以下原則進行證據(jù)整合：證據(jù)內(nèi)容相同時，優(yōu)先選擇簡明易懂的證據(jù)；證據(jù)內(nèi)容互補時， 根據(jù)邏輯關(guān)系進行合并； 證據(jù)內(nèi)容矛盾時，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先”的原則納入。

1.6 證據(jù)分級及推薦級別 組織專家會議，由2 名臨床傷口護理專家、1 名本院循證護理專家、2 名護理管理者共同確定證據(jù)等級和推薦級別。 采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[10]，根據(jù)證據(jù)來源的文獻類型將證據(jù)劃分為1～5 級（從高級到低級）。 當(dāng)證據(jù)源于多篇文獻時，描述其最高證據(jù)級別。 根據(jù)證據(jù)的FAME 結(jié)構(gòu)[8]即可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨 床 意 義（meaningfulness）、有 效 性（effectiveness）4個方面決定證據(jù)是否納入。 依據(jù)JBI（2014 版）證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]將納入的證據(jù)劃分為：A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究初步檢索獲得文獻1 073 篇，使用文獻管理器去除重復(fù)文獻142 篇，閱讀文題與摘要排除與主題無關(guān)的文獻869 篇， 閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻48 篇， 最終納入文獻14 篇（圖1）[1，12-24]，包括臨床決策1 篇、證據(jù)總結(jié)4 篇、指南4 篇、系統(tǒng)評價2 篇、專家共識3 篇，具體見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 納入4 篇指南[1，13-15]，ICC 值均＞0.750，表明評價者間一致性較高。 1 篇指南[15]推薦等級為A；3 篇指南[1，13，14]推薦等級為B，均予納入，詳見表2。

表2 指南的評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 納入2 篇系統(tǒng)評價[20-21]，劉艷等[20]的研究條目9（是否評估發(fā)表偏倚的可能性）評價為“否”，Adderley 等[21]的研究條目7（提取資料時是否采取一定的措施減少誤差）評價為“否”。2 篇文獻的其它條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果 納入3 篇專家共識[22-24]，所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果 納入4 篇證據(jù)總結(jié)，追溯原始研究獲得指南2 篇[1，14]，系統(tǒng)評價1 篇[21]，隨機對照研究1 篇[25]，綜述1 篇[26]，指南與系統(tǒng)評價與已納入研究重復(fù)。 采用JBI 對RCT 的真實性評價工具[9]對Villela 等[25]的研究進行質(zhì)量評價，13 個條目評價結(jié)果均為“是”；采用JBI 對意見和共識類文章的真實性評價工具[9]對Alexander[26]的研究進行質(zhì)量評價，6 個條目評價結(jié)果均為“是”；以上文獻質(zhì)量良好，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過證據(jù)提取和整理，形成包含管理目標(biāo)、傷口評估、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、敷料使用、滲液收集、周圍皮膚保護、營養(yǎng)支持、多學(xué)科合作9 個方面的28 條高滲出癌性傷口滲液管理的推薦意見，具體見表3。

表3 高滲出癌性傷口滲液管理的最佳證據(jù)

3 證據(jù)分析

3.1 合理的目標(biāo)是癌性傷口滲液管理的指導(dǎo)方向證據(jù)1 總結(jié)了癌性傷口滲液管理的目標(biāo)。 癌性傷口是一種難愈性傷口， 常出現(xiàn)在癌癥患者生命末期的6～12 個月，各指南[1，14]均建議以癥狀管理為主，改善患者舒適度。癌性傷口滲液情況受腫瘤分期、治療階段等多種因素影響， 證據(jù)1 建議滲液管理不應(yīng)以減少滲液為主要目標(biāo)，重點在于有效收集滲出物，減少滲液和氣味外溢對患者生活質(zhì)量的影響； 優(yōu)化傷口床濕度，降低傷口感染風(fēng)險；保護傷口周圍皮膚免受滲液浸漬； 通過指導(dǎo)患者補充營養(yǎng)改善大量滲液帶來的營養(yǎng)流失；通過心理疏導(dǎo)減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3.2 科學(xué)的評估是癌性傷口滲液管理的首要前提證據(jù)2～7 總結(jié)了癌性傷口滲液評估的時機、內(nèi)容、工具。傷口滲液情況隨傷口情況而變化，因此評估應(yīng)貫穿滲液管理全程[15]。 建議每次換藥時進行傷口滲液評估[15，23]，在敷料或裝置移除前評估有無滲液滲漏和氣味外逸、敷料有無移位或脫落、患者有無自行更換，移除后評估滲液的量、性狀、氣味、敷料飽和度、傷口周圍皮膚情況等。 指南[1，15]推薦使用經(jīng)過驗證的傷口滲液評估工具。然而，目前尚缺乏理想的傷口滲液量評估工具[23]。 簡單分類工具（如+、++和+++）主觀性較強， 影響評估結(jié)果。 對于定量分級類評估工具， 除使用滲液收集裝置外， 滲液量常難以直觀測量， 易用性不足。 目前推薦采用文字描述類評估工具，如：WUWHS 傷口潮濕程度評估法[4]、Falanga 評估法[27]、Bates-Jensen 滲液量評估[28]，此類工具重在評估滲液量的變化， 指導(dǎo)敷料的選擇和更換頻率而非定量評估。未來應(yīng)著力開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、適用廣的傷口滲液量評估工具。滲液氣味和性狀改變可提示感染、出血等，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果具體分析。 同時，傷口滲液情況受多種因素影響， 應(yīng)全面評估患者傷口位置與局部解剖結(jié)構(gòu)、癌癥診斷、治療階段、既往史、合并癥（如糖尿病、免疫抑制、外周血管疾病、凝血功能異常、營養(yǎng)失衡或其他診斷）、心理社會功能評估、自理能力等[1，23]。 WUWHS 專家共識[23]根據(jù)不同的滲液評估結(jié)果構(gòu)建了傷口滲液局部處理流程圖， 對高滲出癌性傷口滲液管理實踐方案的構(gòu)建具有指導(dǎo)意義。此外， 應(yīng)指導(dǎo)患者及照護者學(xué)會居家觀察，HSE 指南[15]建議使用患者傷口日記幫助患者參與癌性傷口滲液的評估和自我管理。

3.3 必要的清潔是提高癌性傷口患者舒適度的有效措施 證據(jù)8～10 總結(jié)了癌性傷口清潔方法。傷口清潔可以去除傷口表面殘留的滲出物和壞死物碎屑，降低細(xì)菌濃度，減輕氣味[1，14]。傷口沖洗是一種常見的傷口清潔方法，除生理鹽水外，飲用水或干凈的自來水同樣可以用來沖洗傷口且方便易得[1]，可借助注射器、水袋、壓縮紙巾等作為沖洗工具。 此外，指南[1，14]推薦通過淋浴進行傷口局部清潔。 相關(guān)研究顯示[29]溫水淋浴和增加淋浴頻次并不增加傷口感染率。然而，臨床情境中，慢性傷口患者常因恐懼、知識缺乏等原因而不進行淋浴，總體淋浴率較低[29]。 因此，為患者提供淋浴相關(guān)健康教育，幫助患者樹立科學(xué)的觀念對提高癌性傷口患者淋浴的依從性至關(guān)重要。相較于其它慢性傷口，癌性傷口出血風(fēng)險高，且指南未給出癌性傷口患者淋浴所需合適的水溫、 水壓等推薦意見，因此淋浴的適用場所、禁忌證、潛在風(fēng)險預(yù)防及如何增加患者的接受度仍需在臨床實踐中進一步探討。

3.4 謹(jǐn)慎的清創(chuàng)為管理癌性傷口滲液積極助力證據(jù)11～12 總結(jié)了癌性傷口清創(chuàng)相關(guān)證據(jù)。 清創(chuàng)能夠去除腐爛組織，減少細(xì)菌濃度，降低感染風(fēng)險，但同時會引發(fā)疼痛、出血并可能會擴大創(chuàng)面，為細(xì)菌入侵制造機會[14]。因此，指南[1，13-14]不建議對癌性傷口進行積極的清創(chuàng)，不建議使用手術(shù)或銳器清創(chuàng)。自溶性或酶清創(chuàng)可作為首選， 此清創(chuàng)方法在壞死組織溶解階段短期內(nèi)會產(chǎn)生大量滲液，之后滲液量會減少，應(yīng)根據(jù)其規(guī)律調(diào)整滲液管理方案。 清創(chuàng)應(yīng)由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生或傷口專科護士操作[1，14]，在清創(chuàng)前應(yīng)了解清創(chuàng)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)， 評估患者凝血功能、 愈合能力，是否進行抗凝治療、化學(xué)治療等，清創(chuàng)方式的選擇應(yīng)基于傷口情況、患者治療目的個性化選擇，同時要考慮操作者的能力和可獲取的資源。

3.5 有效的滲液收集是改善傷口滲液問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 證據(jù)13～20 總結(jié)了滲液收集裝置與方法。 證據(jù)表明[1，14-15]，應(yīng)使用吸收滲液能力強且非粘連的傷口敷料管理大量滲液。 理想的敷料還應(yīng)具備密封性好、貼合傷口和身體輪廓、易于固定、方便獲取、美觀、成本效益高等特點[23]。 EONS 指南[1]和國際傷口感染研究所發(fā)布的2022 版?zhèn)诟腥局改蟍30]均指出醫(yī)用級蜂蜜敷料如麥盧卡蜂蜜可用于傷口抗炎抗菌和自溶性清創(chuàng)，減少因感染所致的傷口滲液量增加，但不可使用食用類蜂蜜替代。 然而當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)用級蜂蜜敷料不易獲取，臨床使用較少。 近年來，通過傳感器等裝置實現(xiàn)自動報警和遠程操控等功能的智能敷料逐漸成為傷口敷料研究新熱點[31-32]，但目前還處于研發(fā)階段， 國內(nèi)外尚未見有關(guān)智能敷料臨床使用效果的相關(guān)報道，未來，能否通過使用智能敷料來監(jiān)測傷口濕度和PH 值以實現(xiàn)精準(zhǔn)提示敷料更換頻率等功效值得深入探索與開發(fā)。 敷料使用前應(yīng)熟練掌握其特性和功能，以便為患者選擇合適的傷口敷料。造口袋可用于收集大量滲液[14]，但當(dāng)癌性傷口面積超出造口袋粘貼范圍、傷口周圍皮膚改變、傷口所在部位不平整時均會增加造口用品使用難度。 周芳等[33]研究使用水膠體敷料和無菌塑料袋自制傷口滲液收集袋， 應(yīng)用于1 例乳腺癌癌性傷口患者和2 例頜面部癌性傷口患者的滲液收集，在防止?jié)B液滲漏、隔絕傷口氣味、減少換藥頻次、減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高舒適度方面均取得了良好效果。負(fù)壓引流裝置可用于收集滲液，但存在出血和促進腫瘤生長的風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外，傷口長期頻繁換藥、大量敷料消耗使其護理成本較高，給患者和醫(yī)療系統(tǒng)造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1，23]，滲液管理要從對整個護理事件益處而非單一控制敷料或裝置成本的角度考慮經(jīng)濟效益[23]，需要對患者進行全面評估，確定疾病所處階段，早期確定經(jīng)濟效益最高的管理方案，進行有計劃的干預(yù)[1，15]。

3.6 周圍皮膚保護是提高滲液管理質(zhì)量的必要措施 證據(jù)21～23 總結(jié)了傷口周圍皮膚保護的方法。高滲出癌性傷口周圍皮膚易受大量滲液侵蝕刺激而發(fā)生浸漬、 濕疹等潮濕相關(guān)性皮膚損傷， 同時因敷料、膠帶固定易造成撕脫傷等機械性損傷。最佳證據(jù)建議對于脆弱的傷口周圍皮膚，可使用繃帶、衣物等代替膠帶固定敷料。也可使用薄膜敷料、水膠體敷料保護皮膚后再粘貼膠布， 使用水膠體敷料時應(yīng)注意觀察，及時更換，以免滲液滲入敷料下并被保留在局部導(dǎo)致紅斑和皮膚損傷[14]。 可使用凡士林等油劑、丙烯酸酯薄膜等皮膚屏障產(chǎn)品保護皮膚。 對于濕疹可遵醫(yī)囑使用皮質(zhì)類固醇局部治療。 使用前應(yīng)了解敷料、藥物之間的相互作用，以免影響使用效果。

3.7 多學(xué)科綜合干預(yù)是滿足患者多維度需求的重要抓手 證據(jù)24～28 總結(jié)了癌性傷口滲液管理的綜合干預(yù)。 高滲出癌性傷口大量滲液的產(chǎn)生與惡性腫瘤自身特點、傷口局部、全身狀況等多種復(fù)雜因素密切相關(guān)，指南建議[14]多學(xué)科團隊共同參與綜合干預(yù)對確定疾病所處階段、發(fā)現(xiàn)患者當(dāng)前主要問題、制定并實施全方位管理方案、 滿足患者多維度需求至關(guān)重要。對于原發(fā)于皮膚的惡性腫瘤可考慮抗癌治療，在限制癌性傷口擴大、 減輕傷口大量滲液等癥狀方面具有重要作用。 對于晚期腫瘤患者可考慮姑息治療方案，通過癥狀管理增加患者舒適度。高滲出癌性傷口患者易出現(xiàn)營養(yǎng)問題， 大量傷口滲出液可高達1 L/d[1]，水分、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)隨之流失，同時癌癥患者常伴食欲減退等癥狀， 影響其食物攝取，因此，指南建議[14]應(yīng)關(guān)注患者傷口滲液流失所致營養(yǎng)失調(diào)， 當(dāng)患者出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)受損癥狀和體征時需及時咨詢營養(yǎng)師并給予營養(yǎng)支持。此外，外形受損、 傷口滲液和氣味逸出等問題常影響高滲出癌性傷口患者的日常生活和社交[6]，其更易產(chǎn)生多種心理問題，因此，需尋求醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)人員的支持以滿足患者生理、心理、社會角色等多維度需求。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前高滲出癌性傷口滲液管理的最佳證據(jù)，涉及管理目標(biāo)、傷口評估、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、敷料使用、滲液收集、周圍皮膚保護、營養(yǎng)支持、多學(xué)科合作，為臨床醫(yī)護人員管理高滲出癌性傷口滲液相關(guān)問題提供循證依據(jù)。 但由于本研究納入的證據(jù)多為英文文獻， 在證據(jù)應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)具體的臨床情境， 結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟狀況進行證據(jù)轉(zhuǎn)化，以達到證據(jù)的最佳實踐效果。