國內(nèi)外ICU 后門診發(fā)展現(xiàn)狀及展望

胡梨萍，朱曉麗，趙媛，魯玉苗，黃友鵬，陽晴，楊建飛，肖娟，陳宇

（1.大理大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院；b.公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000；3.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.內(nèi)分泌科；b.重癥醫(yī)學(xué)科c.營養(yǎng)科；d.信息科，云南 大理 671000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展， 越來越多的患者在危重癥中幸存下來。 據(jù)報(bào)道，超過50%～70%的ICU出院患者會出現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)后綜合征 （post intensive care syndrome，PICS）中的至少一種問題，主要體現(xiàn)在生理功能、心理健康以及認(rèn)知功能三方面，且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-4]。ICU 后門診（post-intensive care unit follow-up clinics） 是對有ICU 住院經(jīng)歷的患者及家庭照護(hù)者提供個性化護(hù)理，防治ICU 后綜合征，專業(yè)上支持其身體、心理及認(rèn)知功能恢復(fù)的康復(fù)中心[5]。 為促進(jìn)ICU 出院患者及家庭照護(hù)者的功能恢復(fù)，國內(nèi)外研究者采取了多種措施，如鼓勵患者主動參與PICS 的監(jiān)測干預(yù)、ICU 日記及以ICU 護(hù)士為主導(dǎo)的門診隨訪模式[6-16]等。雖然ICU 后門診在國外開展較早，但發(fā)展還不成熟，目前國內(nèi)ICU 后門診的相關(guān)報(bào)道較少，僅有3 所醫(yī)院對ICU 后門診進(jìn)行了實(shí)踐報(bào)道，在接診對象及內(nèi)容方面存在局限性。本文就國內(nèi)外ICU 后門診發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述及展望，為國內(nèi)發(fā)展ICU 后門診提供參考和借鑒。

1 ICU 后門診國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

國內(nèi)對于ICU 后門診的開展相對滯后，目前通過文獻(xiàn)查閱可以看到有3 家醫(yī)院開展了相關(guān)工作，自2017 年至2019 年分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院[17]、東南大學(xué)附屬中南醫(yī)院[18]以及福建省立金山醫(yī)院[19]其后未再有報(bào)道。 具體開展情況如下：

1.1 ICU 后門診接診對象 國內(nèi)ICU 后門診接診對象范圍相對較局限性。上述3 所醫(yī)院中僅有1 所醫(yī)院的接診對象為ICU 出院患者及家庭照護(hù)者[18，20]，其余2 所醫(yī)院的接診對象分別為呼吸重癥監(jiān)護(hù)室出院患者[17]及ICU 血液凈化的患者[19]。 除此之外，ICU住院時間≥3 d 也是國內(nèi)ICU 后門診接診對象的納入標(biāo)準(zhǔn)之一[17，18]。

1.2 ICU 后門診資源配置 采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式似乎在國內(nèi)外ICU 后門診中已基本達(dá)成一致。 萬娜等采用醫(yī)護(hù)協(xié)作模式開設(shè)ICU 后門診服務(wù)，該團(tuán)隊(duì)由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的ICU 醫(yī)生、累計(jì)工作10 年且具有良好溝通能力的ICU ?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師及心理咨詢師等組成， 醫(yī)生負(fù)責(zé)病史采集、體格檢查及方案制定。護(hù)士負(fù)責(zé)量表評估、數(shù)據(jù)收集、方案指導(dǎo)及聯(lián)絡(luò)工作。 團(tuán)隊(duì)其余成員負(fù)責(zé)?？瓶祻?fù)方案的制定與實(shí)施[17]。 除此以外，楊毅等將臨床藥師及營養(yǎng)師也納入到了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)專科指導(dǎo)[18]。

1.3 ICU 后門診接診內(nèi)容 萬娜等報(bào)道的ICU 后門診接診流程可以分為4 個環(huán)節(jié)。第1 環(huán)節(jié)：評估患者， 出診醫(yī)生對患者進(jìn)行軀體及肺部恢復(fù)情況的評估，出診護(hù)士對患者進(jìn)行運(yùn)動能力、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及心理狀況的評估。 第2 環(huán)節(jié)：康復(fù)方案指導(dǎo)，根據(jù)患者功能狀態(tài)評估結(jié)果，由出診護(hù)士為患者制定個性化的康復(fù)方案。 第3 環(huán)節(jié)：?？妻D(zhuǎn)診，對于有明顯?？乒δ苷系K的患者， 由出診護(hù)士聯(lián)絡(luò)相應(yīng)專科進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療。第4 環(huán)節(jié)：動態(tài)延續(xù)護(hù)理，建立聯(lián)絡(luò)平臺，為患者提供專業(yè)、及時、全方位的延續(xù)服務(wù)[17]。 分別在患者出院后1、3、6 月及1 年進(jìn)行電話隨訪和ICU 后門診隨訪了解患者情況并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)， 經(jīng)過2 年的實(shí)踐，ICU 后門診隨訪146 例患者，電話隨訪104 例，結(jié)果顯示接受ICU 后門診干預(yù)的患者較電話隨訪組再住院率及重返工作率有顯著改善（P＜0.05），且99.54%患者認(rèn)為ICU 后門診對疾病康復(fù)有幫助[17]，患者生理、精神狀態(tài)也得到有效緩解[18]。

2 ICU 后門診國外開展現(xiàn)狀

國外ICU 后門診相對國內(nèi)發(fā)展早，距今已有30多年，英國、美國、澳大利亞及斯堪的納維亞半島均有建立不同模式的ICU 后門診。 由于目前國際上尚沒有統(tǒng)一模式，各國之間ICU 后門診的發(fā)展均有各自的特點(diǎn)。 1985 年，英國首先提出ICU 后門診的概念，并在1989 年開設(shè)了ICU 后門診[21]。 2009 年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布的指南建議，將醫(yī)院是否設(shè)有ICU 后門診設(shè)定為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)之一[22]。2011 年，美國建立了印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的危重護(hù)理康復(fù)中心 （critical care recovery center，CCRC）[23]，2012 年， 建立了范德堡大學(xué)ICU康復(fù)中心(The ICU recovery center at Vanderbilt)[24]。2019 年，德國開設(shè)了第一家ICU 后門診，旨在探索ICU 后門診的可行性和潛在療效， 以加強(qiáng)ICU 幸存者的后續(xù)護(hù)理[25]。2020 年，澳大利亞的1 項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，由于財(cái)政拮據(jù)，澳大利亞僅有2 個重癥監(jiān)護(hù)室運(yùn)營ICU 后門診[26]。 斯堪的納維亞半島（挪威、丹麥和瑞典） 確立了以護(hù)士為主導(dǎo)或多學(xué)科參與的4種隨訪模式的ICU 后門診[27]。 具體開展如下：

2.1 ICU 后門診接診對象 國外目前對ICU 的接診對象仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為了ICU 后門診受益群體最大化，一些研究者們將以下群體做為排除標(biāo)準(zhǔn)，包括出院后預(yù)計(jì)無法存活6 個月、心臟術(shù)后患者、患有嚴(yán)重精神疾病、 有酒精或藥物濫用史以及無法進(jìn)行正常溝通或者配合的患者[7，24-25]。 國外研究者與國內(nèi)研究者們[17-18]一致的是以ICU 住院時間作為篩選接診對象的條件，但時間篩選不統(tǒng)一，入住ICU 時間最常見的是3～5 d， 年齡≥18 歲、 機(jī)械通氣時間持續(xù)＞24 h[6-7，24-25，28]也是作為最常見的篩選標(biāo)準(zhǔn)。 此外，有些醫(yī)院將符合以下條件的患者作為接診對象：序貫 器 官 衰 竭 （sequential organ failure assessment,SOFA）評分＞5 分、譫妄＞48 h、休克＞6 h、新發(fā)的器官功能障礙等[24-25]。 與普通門診不同，ICU 后門診除了關(guān)注ICU 幸存者身體、心理及認(rèn)知功能的康復(fù)，也應(yīng)關(guān)注家庭照護(hù)者的心理健康。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，超過75%的家庭成員也會出現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)后綜合癥-家庭（post-intensive care syndrome-family，PICS-f），大約1/3 需要進(jìn)行精神科藥物治療[29]。他們可能會經(jīng)歷心理和情緒的困擾，包括睡眠不足、焦慮、壓力以及對親人健康和家庭財(cái)務(wù)的擔(dān)憂[30-31]。 這不僅給ICU 幸存者的照護(hù)帶來了挑戰(zhàn)， 也增加了整個家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此也應(yīng)將患者家庭照護(hù)者一同納入ICU 后門 診 進(jìn) 行 評 估[20，32-34]，這 與 國 內(nèi) 研 究 者 們[18，20]研 究 一致。

2.2 ICU 后門診資源配置 由于ICU 患者出院后可能會存在不同方面、不同程度的功能障礙，因此在設(shè)置ICU 后門診應(yīng)為結(jié)構(gòu)化、 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士、呼吸治療師、病案管理師、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)治療師、神經(jīng)心理學(xué)家、社會工作者等[2，24-25，35]。范德堡康復(fù)中心團(tuán)隊(duì)成員由ICU 專科護(hù)士、藥劑師、肺病重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、病例管理員和神經(jīng)認(rèn)知心理學(xué)家各1 名組成， 各成員之間共享患者信息，以形成協(xié)作治療計(jì)劃，ICU ?？谱o(hù)士在門診隨訪時負(fù)責(zé)患者及家庭照護(hù)者的健康教育、營養(yǎng)評估、患者及家庭照護(hù)者日常生活活動獨(dú)立性的評估等；藥劑師負(fù)責(zé)藥物指導(dǎo)；肺病重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師則負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行肺部情況的評估， 并根據(jù)臨床醫(yī)生的建議， 與患者及家庭照護(hù)者一起制定康復(fù)計(jì)劃；病例管理員負(fù)責(zé)在必要時跟進(jìn)家庭保健服務(wù)；神經(jīng)認(rèn)知心理學(xué)家負(fù)責(zé)篩查患者及家庭照護(hù)者是否存在焦慮癥、抑郁癥和（或）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙并進(jìn)行治療[24]。 有研究報(bào)道,營養(yǎng)師在住院期間和之后為ICU幸存者提供個性化的營養(yǎng)監(jiān)測和干預(yù)是十分有必要的[36]。 社會工作者的參與能提高ICU 后門診患者的就診率[37]。

2.3 ICU 后門診接診內(nèi)容

2.3.1 以患者為主導(dǎo)的服務(wù)模式

2.3.1.1 ICU 后綜合征篩查 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所建議在ICU 患者出院后2～3 個月對有康復(fù)需求的患者進(jìn)行物理問題、 感官問題、 溝通問題、社會護(hù)理或設(shè)備需求、焦慮、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)癥狀、 行為和認(rèn)知問題以及社會心理問題的功能評估[22]。 最新的1 項(xiàng)國際共識會議也指出，在ICU幸存者出院后2～4 周內(nèi)開始進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評估測試、醫(yī)院焦慮和抑郁量表、事件量表的影響修訂版（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）、步行6 min 和（或）歐洲五維健康量表（EuroQol-5D-5L）、一種與健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo)（身體功能）方面的連續(xù)評估[38]。 由于目前沒有統(tǒng)一模式，因此，在實(shí)際的ICU 后門診實(shí)踐中，隨訪時間最常見是出院后3 個月持續(xù)到12 個月，同時，對康復(fù)需求較高的患者及家庭照護(hù)者，可提高隨訪頻次，以促進(jìn)其各項(xiàng)功能的恢復(fù)[7-9，28，39]。

2.3.1.1.1 鼓勵患者自我監(jiān)測干預(yù) Jones 等為ICU出院患者發(fā)放出院后需重點(diǎn)關(guān)注的ICU 后各種常見癥狀的小冊子， 并在出院后6 周內(nèi)每周進(jìn)行3 次電話隨訪，強(qiáng)化患者康復(fù)手冊的使用，并鼓勵患者記日記，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我健康監(jiān)測，并在出院后進(jìn)行3 次電話訪問以及在第8 周、 第6 個月進(jìn)行門診隨訪。 效果評價方面，在入院時、出院第8 周及第6 個月使用斯皮爾伯格的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表進(jìn)行評估，使用修訂后的諾貝克社會支持調(diào)查問卷測量患者所感知的社會支持水平，在出院第8 周及第15 周采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD）記錄患者焦慮、抑郁癥狀，在出院第8 周及第16 周采用事件影響量表 （Impact of Events Scale, IES） 進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征相關(guān)癥狀的評估，使用ICU 記憶工具評估患者入住ICU 前6 個月的記憶， 簡明健康調(diào)查（36-Item Short-form Health Survey,SF-36）身體功能評分評估患者出院后第8 周及第6 個月對身體恢復(fù)情況，結(jié)果表明，患者的軀體功能有顯著改善， 但焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平?jīng)]有明顯差異，這可能與患者的主觀能動性有關(guān)[8]。 與前者不同，Cuthbertson 等研究是在患者住院期間就開始并持續(xù)到出院后3 個月，并在出院后第3、第9個月由研究護(hù)士根據(jù)評估要求對患者物理康復(fù)治療的依從性和進(jìn)展進(jìn)行評估，并在出院后12 個月對患者進(jìn)行軀體、 心理及認(rèn)知功能的效果評價， 結(jié)果表明， 該干預(yù)在改善重癥監(jiān)護(hù)出院后1 年內(nèi)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面無效， 這可能與干預(yù)措施沒有考慮到患者的疾病嚴(yán)重程度、 家庭照護(hù)者在康復(fù)過程中作用的復(fù)雜性以及干預(yù)的時機(jī)等有關(guān)[9]。

2.3.1.1.2 鼓勵患者參與ICU 日記 ICU 日記主要記錄患者進(jìn)入ICU 住院期間發(fā)生的事情，包含入院原因和住院期間的日?；顒拥某掷m(xù)性敘述以及轉(zhuǎn)出ICU 或出院的最后說明，主要作者為ICU 責(zé)任護(hù)士，有些重癥病房也鼓勵由患者自己參與[10-11]。1 項(xiàng)關(guān)于ICU 日記對患者及家庭照護(hù)者結(jié)局影響的系統(tǒng)評價和Meta 分析表明，ICU 日記可能會降低抑郁癥的風(fēng)險以及重癥監(jiān)護(hù)治療對患者生活質(zhì)量的負(fù)面影響，但對接受該干預(yù)的家庭照護(hù)者來看， 創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、焦慮或抑郁的發(fā)生率沒有差異[12]。這與Mcllroy等結(jié)論一致， 但他們認(rèn)為ICU 日記可能會降低ICU患者家庭照護(hù)者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[13]。最近的1項(xiàng)定性證據(jù)表明，ICU 日記是一種有希望的促進(jìn)康復(fù)的敘事干預(yù)措施[40]。 基于不同的結(jié)論，目前尚未有研究證實(shí)ICU 日記是否會對患者造成傷害，尚還需要較大樣本量和多中心試驗(yàn)來證實(shí)。

2.3.2 以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的服務(wù)模式 以護(hù)士為主導(dǎo)的ICU 后門診隨訪在挪威重癥監(jiān)護(hù)室是十分常見形式， 包括向患者和家庭成員提供日記和咨詢服務(wù)[14]。 Samuelson 等應(yīng)用護(hù)士主導(dǎo)的重癥監(jiān)護(hù)延續(xù)護(hù)理方案，采用帶有彩色照片的患者日記、病房訪問、患者信息小冊子、 重癥監(jiān)護(hù)出院后2～3 個月的隨訪咨詢以及向ICU 工作人員的反饋5 個要點(diǎn)進(jìn)行訪問， 在2 個月的隨訪會診后， 患者疼痛評分（visual analogue scale，VAS 評分）效果較好，具有可行性，由于需要的資源有限，患者滿意度相對較高[15]。 這與Jónasdóttir等研究一致，認(rèn)為以護(hù)士為主導(dǎo)的ICU 后門診可能對患者的康復(fù)產(chǎn)生積極的影響[16]。最近的1項(xiàng)研究表明，以護(hù)士主導(dǎo)隨訪，患者在焦慮和抑郁方面的干預(yù)措施可能會在短期內(nèi)降低這些疾病的發(fā)病率，但它們沒有長期影響，應(yīng)考慮多學(xué)科干預(yù)和多方面的方法[41]。 在1 項(xiàng)德國的問卷調(diào)查中顯示，近乎一半的醫(yī)療保健受訪者支持由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生擔(dān)任ICU后門診的主要負(fù)責(zé)人[42]。

2.3.3 以家庭為中心的服務(wù)模式 以家庭為中心的服務(wù)模式近年來被得到廣泛關(guān)注，1 項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的家庭干預(yù)改善成人重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中家庭結(jié)局的證據(jù)采用基礎(chǔ)研究中， 混合方法系統(tǒng)評價對5 種類型的干預(yù)措施（教育和信息干預(yù)、家庭參與在ICU 護(hù)理中的應(yīng)用、ICU 日記、與家庭成員的溝通、捆綁家庭干預(yù)）進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，在各種干預(yù)措施后，與護(hù)理相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)有所改善， 但關(guān)于該干預(yù)措施對家庭心理健康指標(biāo)存在差異， 且相關(guān)研究報(bào)道較少[43]。 有研究報(bào)道，以家庭為中心的服務(wù)模式，可改善成人ICU 中以家庭為中心的結(jié)局，并可能對患者和醫(yī)護(hù)人員有益[44]。 因此，有研究者們提出鼓勵近親參與到ICU 出院患者ICU 后門診的隨訪活動中[33，45]。最近也有關(guān)于以家庭為中心的護(hù)理障礙的研究指出， 缺乏對實(shí)現(xiàn)以家庭為中心護(hù)理模式所需采取的措施的了解、與組織相關(guān)的障礙、個人障礙以及專業(yè)間的障礙是導(dǎo)致阻礙高質(zhì)量家庭護(hù)理的因素[46]。

3 展望

隨著ICU 救治率的上升，ICU 幸存者及家庭照護(hù)者對ICU 后功能康復(fù)的需求也有所增加， 雖然ICU 后門診已開展30 余年，但發(fā)展仍然受到一些局限， 比如缺乏專業(yè)人員、ICU 后門診理念的缺乏、患者高齡及居住距離以及缺乏資金的支持。 我國目前尚處于探索階段， 結(jié)合我國社會發(fā)展的背景特色及人群特點(diǎn)，未來在ICU 后門診的發(fā)展中可進(jìn)一步研究采用中西醫(yī)結(jié)合及芳香療護(hù)方式、 構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體多層級多學(xué)科服務(wù)模式及“互聯(lián)網(wǎng)+”ICU 后門診隨訪管理平臺，為發(fā)展符合我國特色的ICU 后門診提供參考。