軟骨肉瘤的18F-FDG PET/CT 征象

宋樂，韋峰，莊洪卿，韓嵩博，張衛(wèi)方*

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100191；4.北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191；*通信作者 張衛(wèi)方 tsy1997@126.com

軟骨肉瘤居常見惡性骨腫瘤第3位[1]，好發(fā)于四肢及骨盆，常導(dǎo)致患者局部腫脹、疼痛。軟骨肉瘤90%以上為普通型，大部分組織學(xué)分化較好，局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。組織學(xué)分化是軟骨肉瘤治療決策和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[2]。但軟骨肉瘤組織分化具有異質(zhì)性，穿刺活檢可能難以反映腫瘤的整體分化，導(dǎo)致低估腫瘤的分級(jí)，影響后續(xù)治療[3]。影像學(xué)檢查可以反映病理分化，指導(dǎo)穿刺活檢，對(duì)于軟骨肉瘤的診治有重要價(jià)值[4-6]。目前應(yīng)用CT及MRI評(píng)估軟骨肉瘤的報(bào)道較多，但部分病變?nèi)狈μ卣餍杂跋癖憩F(xiàn)而難以診斷[7-8]。18F-FDG PET/CT已經(jīng)廣泛用于惡性腫瘤的評(píng)估[9-11]，但關(guān)于軟骨肉瘤的研究較少，且多為個(gè)案報(bào)道。本文總結(jié)軟骨肉瘤的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，旨在加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2012年10月—2021年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院21例軟骨肉瘤患者的PET/CT及臨床資料。男11例，女10例，年齡29～82歲，平均（50.8±15.5）歲。未經(jīng)治療的初診病變14例，術(shù)后復(fù)發(fā)病變7例。臨床表現(xiàn)：頸肩、腰腿或胸壁疼痛15例，四肢感覺異常、乏力或活動(dòng)受限4例，局部觸及包塊7例。1例患者有乳腺癌病史。所有患者經(jīng)穿刺或手術(shù)獲得組織病理學(xué)診斷。病理亞型：普通型8例，其中高分化3例，中分化4例，低分化1例；少見病理亞型8例，包括間葉性5例，透明細(xì)胞、黏液樣、去分化各1例；病理分型及分化程度不明5例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LM2022574），豁免患者知情同意。

1.2 儀器與方法 患者禁食6 h以上，空腹血糖低于11.1 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg靜脈注射18F-FDG（北京原子高科股份有限公司，放化純＞95%）60 min后，采用Siemens Biograph 64 PET/CT進(jìn)行局部或軀干掃描。CT采集參數(shù)：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。CT圖像重建參數(shù)：層厚3 mm，層間距2 mm，卷積核B30f。PET采集3個(gè)（局部）或5～6（顱底至股骨中段）個(gè)床位，每個(gè)床位采集2 min，True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師及以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱覽PET/CT圖像，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。應(yīng)用北京麥迪克斯影像工作站進(jìn)行病變征象分析及數(shù)據(jù)測(cè)量。重點(diǎn)總結(jié)骨骼病變的發(fā)生部位、數(shù)目、CT征象及18F-FDG代謝特點(diǎn)：包括骨質(zhì)破壞類型（溶骨性、成骨性）、病變邊緣（模糊、清晰、硬化緣）、骨皮質(zhì)中斷、骨膜反應(yīng)、腫瘤基質(zhì)（鈣化、骨樣高密度，液性低密度）、軟組織腫塊；放射性攝取是否均勻，內(nèi)部有無放射性減低或缺損區(qū)。分析骨外病變的分布及代謝情況。于PET/CT融合圖像測(cè)量病變最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）及最大徑線。對(duì)于多發(fā)骨病變患者，選擇經(jīng)病理證實(shí)的病變進(jìn)行分析、測(cè)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析病變SUVmax與腫瘤大小的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變分布 患者行軀干掃描17例，局部掃描4例。12例檢出單發(fā)病變，位于脊柱7例，其中頸椎3例、胸椎2例、腰椎2例；肋骨2例，髂骨、股骨、掌骨各1例。9例檢出多發(fā)病變，其中6例檢出骨外病變，包括肺結(jié)節(jié)（4例）、肝臟、胰腺、腎上腺、胸膜、腹盆腔、腰大肌、椎管等。7例高、中分化普通型軟骨肉瘤中，單發(fā)病變6例，多發(fā)病變1例。5例間葉性軟骨肉瘤中，單發(fā)病變2例，多發(fā)病變3例。3例其他亞型（透明細(xì)胞、黏液樣、去分化）軟骨肉瘤均為多發(fā)病變。

2.2 CT表現(xiàn) 14例初診病例中，軀干掃描12例，局部掃描2例，發(fā)現(xiàn)單發(fā)骨病變9例，其中溶骨性破壞7例（圖1），邊緣均未見硬化緣，未見骨質(zhì)破壞2例（圖2）；9例均有軟組織腫塊，大小不一；9例均見鈣化密度影（圖1、2），呈點(diǎn)狀、片狀、不規(guī)則、塊狀等，形態(tài)及數(shù)目差異顯著；2例伴有骨化影（圖2）。5例多發(fā)骨病變，均見鈣化灶（圖3），其中1例透明細(xì)胞軟骨肉瘤可見多發(fā)溶骨性破壞，較大病變內(nèi)部見大量鈣化密度影，部分見硬化緣（圖4）；1例黏液樣軟骨肉瘤見骨膜反應(yīng)。7例術(shù)后病例中，軀干掃描5例，局部掃描2例，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)局部軟組織腫塊影6例；多發(fā)骨病變4例，單發(fā)2例；5例見鈣化密度影，2例未見。部分骨外病變包括肺結(jié)節(jié)、胰腺等可見鈣化灶（圖3）。

圖1 女，39歲，頸椎間葉性軟骨肉瘤。PET MIP圖示頸椎代謝活躍灶（箭，A）；橫軸位CT示C4椎體及左側(cè)附件溶骨性破壞，內(nèi)見多發(fā)鈣化灶（箭，B）； PET/CT融合圖像示病變代謝不均勻增高，SUVmax 7.31（箭，C）

圖2 男，40歲，腰椎普通型高分化軟骨肉瘤。PET MIP圖像未見異常放射性濃聚灶（A）； PET/CT融合圖像示腰4左側(cè)軟組織腫塊，伴內(nèi)部多發(fā)鈣化灶（箭，B），邊緣代謝不均勻輕度增高，SUVmax 1.70，腰4未見明確骨質(zhì)破壞，周圍見骨樣密度影（星號(hào)）

圖3 女，45歲，間葉性軟骨肉瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移。PET MIP圖示全身骨、胸腹部多發(fā)18F-FDG代謝增高灶，部分病變呈環(huán)狀（箭，A）；PET/CT融合圖像示右側(cè)股骨旁軟組織腫塊，伴鈣化灶（箭，B），腫塊邊緣代謝增高，SUVmax 10.51；PET/CT融合圖像示胰腺尾部腫塊，伴鈣化灶，代謝增高，SUVmax 3.60（箭，C）

圖4 男，31歲，透明細(xì)胞軟骨肉瘤。PET MIP圖示脊柱、肋骨、左側(cè)股骨多發(fā)18F-FDG代謝增高灶（箭，A）；CT（B）及PET/CT（C）融合圖像示頸胸椎多發(fā)骨質(zhì)破壞灶，頸2破壞為著，伴內(nèi)部大量鈣化影（箭），代謝不均勻增高，SUVmax 3.01，胸1椎體病理性骨折，后部代謝稍高，SUVmax 1.96（星號(hào)），頸5及胸3病變代謝不活躍（箭頭），后者伴硬化緣

2.3 代謝特點(diǎn) 21個(gè)骨病變（12例單發(fā)，9例多發(fā)者各取1個(gè)病理證實(shí)的病變）18F-FDG代謝不同程度增高，大部分代謝不均勻，體積較大者尤著，呈邊緣和（或）間隔代謝增高（圖2～4）。高代謝位于鈣化和（或）軟組織密度區(qū)，分布未見顯著規(guī)律。同一患者的多發(fā)骨病變之間18F-FDG代謝亦有不同程度差異（圖4）。21例骨病變中位SUVmax 5.80（3.52，10.20），中位長(zhǎng)徑5.73（4.83，12.36）cm，兩者無相關(guān)（r=0.089，P=0.701）。按照病理分化程度，軟骨肉瘤分為2組：高-中分化組8例（普通型高分化3例，中分化4例，透明細(xì)胞1例）；低分化組8例（間葉性5例，普通型、黏液樣、去分化各1例）。高-中分化與低分化軟骨肉瘤中位SUVmax分別為3.52（3.09，5.33）、9.02（6.52，16.86），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.151，P=0.001）。骨外病變代謝不同程度增高，較大者代謝不均勻。

3 討論

3.1 病理與臨床特點(diǎn) 軟骨肉瘤病理亞型較多，分化異質(zhì)性顯著。本組高、中分化普通型軟骨肉瘤大部分（6/7）為單發(fā)病變，未見轉(zhuǎn)移；其他少見亞型的軟骨肉瘤大部分為多發(fā)病變，常見累及部位是骨骼、肺部、肝臟、胰腺、肌肉等。

3.2 CT表現(xiàn) 軟骨肉瘤初診病例大部分可見溶骨性破壞，伴軟組織腫塊，內(nèi)部見數(shù)量不等、形態(tài)各異的鈣化密度影。復(fù)發(fā)性軟骨肉瘤大部分亦見軟組織腫塊與內(nèi)部鈣化影。CT表現(xiàn)與既往報(bào)道相符[13-14]，需要與脊索瘤等疾病鑒別[15]。本組1例黏液樣軟骨肉瘤累及肩胛骨、肱骨，伴肩胛骨放射狀骨膜反應(yīng)。骨膜反應(yīng)相對(duì)少見，并非軟骨肉瘤特異性征象，但可以作為軟骨肉瘤與軟骨瘤的鑒別要點(diǎn)之一[16]。透明細(xì)胞軟骨肉瘤罕見，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，屬于高分化腫瘤，較少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[17-19]。本組1例透明細(xì)胞軟骨肉瘤為多發(fā)骨病變，呈溶骨性破壞，較大病變內(nèi)部見鈣化影，部分病變邊緣硬化。本組4例軟骨肉瘤可疑繼發(fā)于骨軟骨瘤惡變，其中2例呈骨旁軟組織腫塊而未見骨質(zhì)破壞，1例病變內(nèi)部可見骨化影，1例見多部位骨軟骨瘤。部分骨骼、肺臟、胰腺轉(zhuǎn)移瘤可見鈣化灶。

3.318F-FDG代謝特點(diǎn) 軟骨肉瘤18F-FDG代謝具有三不均勻的特點(diǎn)：①單個(gè)病變代謝欠均勻，體積較大者尤著，高代謝多位于病變邊緣和間隔，與鈣化灶的分布未見明確相關(guān)。Ghafoor等[20]報(bào)道軟骨肉瘤鈣化區(qū)域18F-FDG攝取可以與周圍軟組織一致，亦可減低甚至缺損。②同一患者的多發(fā)骨病變間18F-FDG代謝亦有不同程度差異。③不同患者間軟骨肉瘤18F-FDG代謝差異顯著，與病理分化程度相關(guān)，與病變大小無相關(guān)性。本組高、中分化軟骨肉瘤SUVmax（中位值3.52）明顯低于低分化組（中位值9.02），與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。Annovazzi等[2]分析95例軟骨源性腫瘤，發(fā)現(xiàn)以SUVmax 3.7為閾值，PET/CT鑒別高分化、中低分化軟骨肉瘤的敏感度、特異度分別為83%、84%。腫瘤病理學(xué)分級(jí)越高，SUVmax越大，亦適用于復(fù)發(fā)性軟骨肉瘤[21]。因而，PET/CT可以指導(dǎo)軟骨肉瘤穿刺活檢部位的選擇，提高病理診斷的陽性率，甚至影響病變分期。

3.4 本研究的局限性 納入病例數(shù)目較少，并且4例行局部PET/CT顯像，可能會(huì)漏診掃描視野以外的轉(zhuǎn)移病變。部分病例的病理診斷基于穿刺標(biāo)本而非術(shù)后組織，可能無法全面反映腫瘤的組織分化。

總之，軟骨肉瘤大部分呈溶骨性破壞，伴軟組織腫塊及鈣化影，攝取18F-FDG不同程度增高，與病理學(xué)分級(jí)相關(guān)。