質(zhì)量管理工具用于自動(dòng)化門診藥房業(yè)務(wù)流程再造與優(yōu)化效果評(píng)價(jià)*

王曉麗，顧倩蘭，劉 寒，張雨曦，賴 軒，李 柯

（四川省婦幼保健院，四川 成都 610045）

近年來(lái)，國(guó)家大力推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，明確要求構(gòu)建適應(yīng)人民群眾需求的藥學(xué)服務(wù)體系，相關(guān)政策也明確指出要將患者的滿意度納入三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核。門診藥房是醫(yī)院的重要窗口，其服務(wù)質(zhì)量與管理水平直接關(guān)系到患者利益，也影響著醫(yī)院的整體形象［1-2］。目前，醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，圍繞“一切以患者為中心”，如何進(jìn)一步提高門診藥房的服務(wù)質(zhì)量，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)是藥房的重點(diǎn)工作［3-5］。隨著數(shù)字化醫(yī)院、智慧醫(yī)院建設(shè)的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的大型醫(yī)院引進(jìn)自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，建立現(xiàn)代化智能藥房，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的信息化、自動(dòng)化與智能化管理，促使其更精準(zhǔn)、便捷、高效［6-8］。本研究中探討了自動(dòng)化門診藥房業(yè)務(wù)流程再造與優(yōu)化對(duì)提高醫(yī)院門診藥房的服務(wù)和管理水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 門診自動(dòng)化藥房建設(shè)現(xiàn)狀與存在問(wèn)題

1.1 現(xiàn)狀

我院于2019 年4 月引進(jìn)了2 臺(tái)CONSIS - H5 型門診全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)（德國(guó)Willach Heise公司），具有包括上藥系統(tǒng)、儲(chǔ)藥系統(tǒng)和出藥系統(tǒng)的自動(dòng)化藥品調(diào)配系統(tǒng)（ADS），并與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)對(duì)接，對(duì)藥品的管理、發(fā)放進(jìn)行全自動(dòng)控制。建立自動(dòng)化藥房后，患者取藥需先通過(guò)微信、支付寶、自助機(jī)或收費(fèi)室繳費(fèi)，再到門診藥房窗口前的取藥排號(hào)機(jī)上取號(hào)，最后等待窗口藥師叫號(hào)取藥。藥師在患者完成取號(hào)后，后臺(tái)會(huì)接收到調(diào)劑藥品的信息，再進(jìn)行調(diào)劑。

目前，自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)運(yùn)行整體平穩(wěn)，ADS 的引入極大地提升了門診藥房的工作效率，降低了藥師的工作強(qiáng)度，保證了藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，但在實(shí)際運(yùn)行中也逐漸顯現(xiàn)出了一些問(wèn)題，如患者等候時(shí)間長(zhǎng)、滿意度低等。據(jù)第三方公司統(tǒng)計(jì)，優(yōu)化前，患者對(duì)等候時(shí)間和藥師服務(wù)態(tài)度的滿意度分別為52.62%和73.73%，與醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)85.00%有較大差距。

1.2 存在問(wèn)題

1.2.1 原因分析

為改善和提升門診藥房的服務(wù)質(zhì)量，采用科學(xué)質(zhì)量管理工具頭腦風(fēng)暴法和根因分析法等對(duì)可能影響門診藥房服務(wù)質(zhì)量的因素如人、機(jī)、料、法、環(huán)進(jìn)行全面分析，確定以“患者等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”為主要因素［9-10］，詳見圖1。采用關(guān)聯(lián)圖法整理門診藥房服務(wù)質(zhì)量的影響因素，以等候時(shí)間長(zhǎng)為主線制作中央集成關(guān)聯(lián)圖（圖2），找出各因素間的關(guān)聯(lián)，并逐一確認(rèn)各末端因素。其中，患者多、未提供口袋為不可控因素，予以排除；其余7條末端因素為可控因素，逐一驗(yàn)證，找到真正有影響的主要原因。

圖1 門診藥房服務(wù)質(zhì)量影響因素的根因分析魚骨圖Fig.1 Fishbone of root cause analysis of factors affecting the quality of outpatient pharmacy services

圖2 門診藥房服務(wù)質(zhì)量影響因素的中央集成關(guān)聯(lián)圖Fig.2 Central integrated correlation diagram of factors affecting the quality of outpatient pharmacy services

1.2.2 真因驗(yàn)證

驗(yàn)證所選主要原因是否為真因必須遵循“三現(xiàn)”法則，即至現(xiàn)場(chǎng)、看實(shí)物、作現(xiàn)實(shí)證。采用實(shí)際觀察驗(yàn)證窗口少、業(yè)務(wù)不熟，采用查檢表驗(yàn)證其余因素，驗(yàn)證結(jié)果見表1?？梢?，流程不清晰為真因，主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面。

表1 真因驗(yàn)證結(jié)果Tab.1 Results of real cause verification

取號(hào)排隊(duì)流程復(fù)雜：與使用全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)前比較，原取藥方式并未要求患者必須到特定的窗口取藥，患者可任意到排隊(duì)人數(shù)較少的窗口直接排隊(duì)等候取藥?，F(xiàn)在增加了1次在排號(hào)機(jī)前的排隊(duì)，流程更煩瑣。我院服務(wù)對(duì)象為孕婦及兒童，患者體驗(yàn)感更差；對(duì)于首次來(lái)院取藥的患者，特別是老年患者不會(huì)使用排號(hào)機(jī)取號(hào)，需有工作人員指引，協(xié)助完成取號(hào)。部分患者不清楚取藥前需取號(hào)，繳費(fèi)完成后直接在窗口處排隊(duì)等候，長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)后發(fā)現(xiàn)因未取號(hào)而無(wú)法取藥，折返到排號(hào)機(jī)處排隊(duì)取號(hào)后，再次返回窗口排隊(duì)取藥，經(jīng)歷多次排隊(duì)及反復(fù)折返給患者帶來(lái)了諸多不便。同時(shí)，患者不清楚報(bào)到取號(hào)程序，一直守候在顯示屏前，時(shí)間一長(zhǎng)會(huì)質(zhì)疑窗口藥師效率低下，影響窗口藥師的專注力，甚至與窗口取藥的其他患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能性。

排號(hào)機(jī)故障：排號(hào)機(jī)在使用過(guò)程中偶爾會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)故障卡頓或卡紙現(xiàn)象，需工作人員及時(shí)去處理。患者繳費(fèi)時(shí)掃描處方二維碼后顯示無(wú)該處方，或是患者重復(fù)掃碼取號(hào)，導(dǎo)致排號(hào)機(jī)顯示錯(cuò)誤信息等問(wèn)題，而藥師又只有在患者取號(hào)后才能進(jìn)行調(diào)劑，故排號(hào)機(jī)出現(xiàn)故障會(huì)導(dǎo)致藥品遲遲無(wú)法調(diào)劑。特別是在取藥高峰期（8：00，12：00，17：30），等候患者數(shù)量多，窗口藥師壓力大，如遇排號(hào)機(jī)故障會(huì)嚴(yán)重影響藥師的發(fā)藥效率。為減少患者的取藥等候時(shí)間，藥師往往沒(méi)有充足的時(shí)間進(jìn)行用藥交代，也影響患者的就醫(yī)取藥體驗(yàn)感，導(dǎo)致患者對(duì)藥師服務(wù)態(tài)度的滿意度低。

2 門診藥房業(yè)務(wù)流程再造與優(yōu)化

2.1 原則

效益、均衡原則：考慮成本及工作強(qiáng)度，在現(xiàn)有人員配置的前提下，減少排號(hào)機(jī)維護(hù)工作人員，充分平衡各崗位、各時(shí)段的勞動(dòng)效率。

整體與局部結(jié)合原則：在進(jìn)行流程優(yōu)化時(shí)，應(yīng)以全局為優(yōu)化對(duì)象，引入審方系統(tǒng)結(jié)合全自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)，取消排號(hào)機(jī)環(huán)節(jié)，優(yōu)化患者取號(hào)、取藥流程，提升患者的就醫(yī)舒適感。

以患者為中心的原則：在工作效率分析基礎(chǔ)上，在特殊時(shí)間點(diǎn)和高峰時(shí)段彈性安排調(diào)劑人員和機(jī)動(dòng)窗口。

2.2 實(shí)施措施

排號(hào)機(jī)作為門診藥房業(yè)務(wù)流程中存在的主要缺陷，取消排號(hào)機(jī)的使用為流程再造的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，優(yōu)化前后門診藥房取藥流程見圖3。同時(shí)，在原ADS 系統(tǒng)中增設(shè)了智能藥籃，能指引藥師快速定位已調(diào)配好的藥品，具體措施如下。

A.優(yōu)化前 B.優(yōu)化后圖3 門診藥房取藥流程A.Before optimization B.After optimizationFig.3 Optimization of the medication pick - up process of the outpatient pharmacy

改變信息流：與信息化部緊密合作，取消報(bào)到取號(hào)流程，探討排隊(duì)模型的選擇，優(yōu)化取藥流程。根據(jù)文獻(xiàn)［11 - 12］及模擬測(cè)試，最終采取預(yù)配候取的排隊(duì)方法確定分配取藥窗口?；颊呃U費(fèi)成功后，無(wú)需取號(hào)，系統(tǒng)直接將處方信息傳至發(fā)藥機(jī)端口，并將藥品信息合理分配至相應(yīng)窗口，取藥窗口信息在發(fā)票上顯示，并以微信、短信方式同步推送給患者，窗口外的顯示屏?xí)嗝謱?shí)時(shí)滾動(dòng)，并顯示該窗口取藥的患者姓名，以便患者前往正確的取藥窗口。

改變?nèi)肆鳎夯颊吒鶕?jù)提示直接到相應(yīng)窗口排隊(duì)取藥，無(wú)需再去排號(hào)機(jī)處排隊(duì)取號(hào)，提前了取藥流程節(jié)點(diǎn)，避免了多次排隊(duì)現(xiàn)象。

改變物流：調(diào)整藥品位置及布局，關(guān)聯(lián)度及使用頻率較高的藥品擺放在離調(diào)配處更近的位置，減少藥師配藥時(shí)的步行距離，提高調(diào)配效率。與此同時(shí)，采用智能藥籃，指引藥師快速定位已調(diào)配好的藥品。智能藥籃由藥框、芯片、電池及指示燈組成，并與HIS連接，與患者信息及處方藥品信息綁定。藥師發(fā)藥時(shí)，掃描患者處方上的二維碼，裝有對(duì)應(yīng)處方藥品的藥籃指示燈會(huì)亮起，指引藥師快速定位找到藥籃，藥師核對(duì)發(fā)放并進(jìn)行用藥交代。

3 服務(wù)效率與質(zhì)量提升效果評(píng)估

3.1 處方調(diào)配速度及取藥等候時(shí)間

第三方公司2021年1月至3月（優(yōu)化前）與2022年1月至3月（優(yōu)化后）的測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)顯示，取消排號(hào)機(jī)后，調(diào)配速度和等候時(shí)間均得到改善，平均每個(gè)窗口每小時(shí)處方調(diào)配量由47張?jiān)鲋?5張，同比增長(zhǎng)17.02%；患者平均等候時(shí)間由8 min降至5 min，同比縮短37.50%。高峰時(shí)段，平均每個(gè)窗口每小時(shí)調(diào)配處方量由65張?jiān)鲋?0張，同比增長(zhǎng)23.08%；患者等候時(shí)間由11 min降至7 min，同比縮短36.36%。非高峰時(shí)段，平均每個(gè)窗口每小時(shí)調(diào)配處方量均為30 張；患者等候時(shí)間由5 min 降至3 min，同比縮短40.00%。高峰時(shí)段，每個(gè)窗口等候時(shí)間超過(guò)10 min的患者數(shù)由17例次降至8例次，同比下降52.94%，詳見圖4。

圖4 優(yōu)化前后高峰時(shí)段每個(gè)窗口等候時(shí)間超過(guò)10 min的患者數(shù)量Fig.4 Number of patients waiting time longer than 10 min for each window during peak periods before and after optimization

3.2 患者滿意度

取消排號(hào)機(jī)后，患者避免了二次排隊(duì)；智能藥籃可使窗口藥師快速定位藥品，避免了差錯(cuò)發(fā)生，提高了準(zhǔn)確率，藥師也有更多時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行用藥交代，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。據(jù)第三方公司統(tǒng)計(jì)，優(yōu)化后，患者對(duì)服務(wù)態(tài)度、等候時(shí)間的滿意度均得到提升，且均高于醫(yī)院績(jī)效考核目標(biāo)（85.00%），詳見圖5。

圖5 優(yōu)化前后患者滿意度比較Fig.5 Comparison of patients' satisfaction before and after optimization

3.3 調(diào)劑差錯(cuò)

優(yōu)化后，在測(cè)評(píng)的3 個(gè)月內(nèi)，無(wú)1 例藥品數(shù)量差錯(cuò)，漏發(fā)藥品差錯(cuò)由同期的4 例降為1 例，規(guī)格差錯(cuò)由2 例降為1例。

3.4 工作強(qiáng)度

采用同一款運(yùn)動(dòng)軟件統(tǒng)計(jì)優(yōu)化前后每日白班時(shí)間藥師運(yùn)動(dòng)步數(shù)及能量消耗。步數(shù)由優(yōu)化前的12 000步降至10 000步，降幅約16.67%；能量消耗由270 kcal（1 kcal=4.19 kJ）降至230 kcal，降幅約14.81%。優(yōu)化前，藥房每日需安排1位工作人員在自助取號(hào)機(jī)旁維持秩序，協(xié)助患者完成報(bào)到取號(hào)；優(yōu)化后，每日可節(jié)省1個(gè)藥師人力。

4 討論

門診藥房作為門診的重要窗口，其運(yùn)作流程對(duì)于全面建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院有極其重要的作用和特殊的意義［13-14］，自動(dòng)化門診藥房的建立對(duì)提高工作效率、改善服務(wù)質(zhì)量有無(wú)可替代的作用。但目前大部分醫(yī)院都只實(shí)現(xiàn)了簡(jiǎn)單的信息化，并不能從根本上解決就醫(yī)取藥流程過(guò)于煩瑣的問(wèn)題，也未結(jié)合各院實(shí)際情況切實(shí)為患者考慮［15-17］。

本研究中通過(guò)分析患者投訴、滿意度報(bào)告及藥師的日常工作情況等，發(fā)現(xiàn)門診服務(wù)質(zhì)量的影響因素以自助排號(hào)機(jī)最突出，表明排號(hào)機(jī)的使用并不適合我院實(shí)際情況。因此，結(jié)合我院門診布局的現(xiàn)狀及就診對(duì)象的特殊性，經(jīng)多學(xué)科、多部門共同協(xié)調(diào)，對(duì)藥房業(yè)務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，取消了排號(hào)機(jī)，簡(jiǎn)化并提前了患者取藥的流程節(jié)點(diǎn)。從根本上解決了排號(hào)機(jī)系統(tǒng)故障問(wèn)題，精簡(jiǎn)了患者的取藥流程，提升了其就醫(yī)的舒適感；同時(shí)節(jié)省了1 個(gè)藥師人力，可投入到處方前置審核；節(jié)約了排號(hào)機(jī)使用的電力、耗材成本。同時(shí)，通過(guò)調(diào)整ADS與HIS的信息接口，系統(tǒng)、合理地分配處方到不同的窗口，并多途徑引導(dǎo)患者前往指定窗口取藥，既保留了排號(hào)機(jī)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了患者的多次排隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了“人等藥”到“藥等人”的根本轉(zhuǎn)變，極大地縮短了患者的等候時(shí)間，提升了患者的滿意度。另外，在原ADS 中增設(shè)了智能藥籃，可幫助窗口藥師迅速定位到已調(diào)配好的藥品，提高了藥品調(diào)配發(fā)放的準(zhǔn)確率，保障了安全用藥，避免了窗口藥師長(zhǎng)時(shí)間尋找藥品，增加了用藥交代的時(shí)間，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)感。

優(yōu)化后的流程為患者帶來(lái)了便利，但仍存在弊端。如調(diào)配系統(tǒng)是根據(jù)繳費(fèi)的先后順序及處方的內(nèi)容來(lái)分配窗口的，會(huì)出現(xiàn)因患者晚來(lái)取藥而導(dǎo)致窗口取藥框的堆積，加大了藥師的發(fā)藥難度；有些預(yù)約做檢查或治療的患者，當(dāng)天繳費(fèi)后不取藥，導(dǎo)致已配藥品堆積，加大藥師清點(diǎn)、整理藥品的工作量。

綜上所述，我院自動(dòng)化門診藥房的業(yè)務(wù)流程再造與優(yōu)化合理整合了資源，更好地體現(xiàn)了“以人為本”的理念，有效地緩解了看病取藥流程復(fù)雜、患者等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，既為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，又減輕了藥師的工作壓力。但對(duì)于其中暴露出的新問(wèn)題仍需不斷改進(jìn)與優(yōu)化，才能更好地服務(wù)患者。