凌建新,李燕華,陳穎哲,周小紅,龍建香,姚采平,李 恒
(湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院,湖南 懷化 418000)
國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示,我國老年人(65 歲及以上)占總?cè)丝诒戎刂鹉暝黾樱?021 年為14.2%,共20 056萬人[1]。其中,20%老年人為糖尿病患者,且95%為2 型糖尿?。═2DM)[2]。老年T2DM 患者并發(fā)癥較多見,或同時(shí)患有其他慢性疾?。?],常需聯(lián)用多種藥物治療,但老年人的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)有較大變化,用藥風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。潛在不適當(dāng)藥物(PIM)是指一類由于老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)(ADR)的風(fēng)險(xiǎn)高,而應(yīng)避免使用的藥物;或在有同等及更安全、有效的替代治療方法時(shí),不能充分證明其益處的藥物[5]。PIM 會(huì)導(dǎo)致ADR、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[6-8],故老年T2DM患者的藥物治療需綜合評(píng)價(jià),以降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。1991年,美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)率先制訂出PIM 清單,簡稱Beers 標(biāo)準(zhǔn),被國內(nèi)外廣泛用于老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,經(jīng)第5 次修訂,最新版的Beers 標(biāo)準(zhǔn)已于2019 年發(fā)布[5]。目前,大多關(guān)于PIM 的研究為醫(yī)院或地區(qū)范圍調(diào)查研究,針對(duì)老年人群較廣,疾病種類較多[9-11],但缺乏對(duì)??萍膊〉膶?品治?,對(duì)臨床合理用藥指導(dǎo)性尚有不足,尤其是我國目前仍無將Beers 標(biāo)準(zhǔn)用于篩查老年T2DM 患者PIM 的研究。本研究中以臨床藥師為主導(dǎo),聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)士組成多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì),基于2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)了我院內(nèi)分泌科老年T2DM出院患者PIM 的發(fā)生、分布情況,為針對(duì)性地減少老年T2DM患者PIM的發(fā)生提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選取我院內(nèi)分泌科2021年1月至12月收治的明確診斷為T2DM(不低于65歲)的出院患者。排除住院時(shí)間短于2 d或超過30 d;非醫(yī)師建議離開醫(yī)院(死亡或出院違反醫(yī)療建議);未使用任何藥物;診斷為惡性腫瘤。若為多次住院患者,則選擇第1 次住院病歷,經(jīng)篩查得到研究對(duì)象527例。
通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱并記錄患者的基本資料,包括患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、疾病數(shù)量、用藥種類、付費(fèi)方式、住院天數(shù)。以2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)評(píng)價(jià)PIM,評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。1)老年T2DM 患者PIM;2)老年T2DM 患者需慎用的PIM;3)老年T2DM 患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用;4)老年T2DM 患者與疾病相關(guān)的PIM;5)腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM。由臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士組成多學(xué)科評(píng)估團(tuán)隊(duì),判斷并分類統(tǒng)計(jì)。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn);采用Logistic 回歸分析PIM 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
527例研究對(duì)象中,男女性別比為1∶1.21,65~84歲504 例(95.64%),疾 病 數(shù) 量 超 過5 種 的456 例(86.53%),用藥種類超過10 種的392 例(74.38%),付費(fèi)方式為醫(yī)保的499 例(94.69%),病情嚴(yán)重程度為一般的461 例(87.48%),住院天數(shù)為2~20 d 的480 例(91.08%)。詳見表1。
表1 研究對(duì)象一般資料(n=527)Tab.1 General data of patients(n = 527)
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),527 例患者中有289 例(54.84%)患者至少存在1 種PIM,共發(fā)生PIM378 例次。趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示,PIM 的發(fā)生率與年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)均呈正相關(guān),除性別、付費(fèi)方式外,其他因素均與PIM 的使用增加有關(guān)?;貧w分析結(jié)果顯示,年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)均為PIM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),PIM 發(fā)生率隨患者年齡、疾病數(shù)量、病情嚴(yán)重程度、用藥種類及住院天數(shù)的增加而升高。詳見表2。
老年T2DM 患者PIM:共188 例次(49.74%),使用頻率較高的藥物為質(zhì)子泵抑制劑(PPI,12.43%)、非甾體抗炎藥(NASIDs,8.73%)、特拉唑嗪(7.14%)、雙嘧達(dá)莫(6.61%)、格列美脲(4.50%)。詳見表3。
表3 老年T2DM患者PIM分布(n=378)Tab.3 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM(n = 378)
老年T2DM 患者需慎用的PIM:共96 例次(25.40%),使用頻率最高的為利尿劑(17.72%),如常用的呋塞米、螺內(nèi)酯等;用于止痛的曲馬多有11 例次,有23例次使用卡馬西平用于糖尿病周圍神經(jīng)病變或三叉神經(jīng)痛。詳見表4。
表4 老年T2DM患者需慎用的PIM分布(n=378)Tab.4 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM treated with drugs that should be used with caution(n = 378)
老年T2DM 患者應(yīng)避免的藥物- 藥物相互作用的PIM:共45 例次(11.90%),大部分為皮質(zhì)類固醇聯(lián)用NASIDs,共24 例次(占53.33%),也存在部分曲馬多聯(lián)用加巴噴丁及特拉唑嗪聯(lián)用呋塞米的病例。詳見表5。
表5 老年T2DM患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用的PIM分布(n=378)Tab.5 Distribution of PIM related to drug - drug interactions should be avoided in elderly patients with T2DM(n = 378)
老年T2DM 患者與疾病相關(guān)的PIM:共11 例次(2.91%),主要為腎功能不全使用NASIDs。詳見表6。
表6 老年T2DM患者與疾病相關(guān)的PIM分布(n=378)Tab.6 Distribution of PIM related to diseases in elderly patients with T2DM(n = 378)
腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM:共發(fā)生38例次(10.05%),發(fā)生率較高的為加巴噴?。?.38%)、螺內(nèi)酯(1.85%)、西咪替丁(1.85%)。詳見表7。
表7 腎功能不全患者應(yīng)避免或降低劑量的PIM分布(n=378)Tab.7 Distribution of PIM related to drugs that should be avoided or reduced in patients with renal insufficiency(n = 378)
PIM 的發(fā)生率升高是老年患者的重要健康問題,本研究中依據(jù)2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn),54.84%的老年T2DM 患者至少發(fā)生了1 種PIM,明顯低于李蒙等[10](83.92%)與何丹等[11](85.18%)對(duì)綜合住院患者的研究結(jié)果,但高于鄒林珂等[12]對(duì)心血管疾病患者的專科調(diào)查報(bào)告(16.5%)。而與西班牙最近的1 項(xiàng)研究類似,將2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于老年保健中心65~70 歲的老年患者,發(fā)現(xiàn)近62%的患者在住院期間至少發(fā)生了1次PIM[13]。
由表3 可知,2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)涉及單用速效胰島素和開具長效磺酰脲類藥物,無單用速效胰島素的病例(用于糖尿病急癥的胰島素泵入不計(jì)入其中),有17例使用長效磺酰脲類格列美脲,格列美脲因1 日1 次給藥服用較方便,但醫(yī)師應(yīng)注意其在老年患者中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)而避免使用[14]。NASIDs 和PPI 是使用最多的兩類PIM,其中NASIDs 與糖尿病周圍神經(jīng)病變及其他如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛有關(guān),建議盡可能選擇環(huán)氧合酶2(COX - 2)選擇型抑制劑而降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn);PPI的使用與糖尿病酮癥所致胃腸道反應(yīng)有關(guān),需嚴(yán)格把握用藥指征,部分患者僅輕微嘔吐便使用PPI屬無指征用藥。腎臟病變時(shí)治療高血壓藥物選擇受限,除部分用于治療前列腺增生,仍有27例老年患者選用特拉唑嗪,如醫(yī)師評(píng)估必須使用時(shí),建議選擇控釋劑型,盡可能避免直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。雙嘧達(dá)莫的使用主要因其存在于復(fù)方銀杏達(dá)莫注射液或其他中成藥中,提示醫(yī)師給老年患者開具類似藥物時(shí)應(yīng)留意其化學(xué)成分。合并老年睡眠障礙時(shí),14 例老年患者使用右佐匹克隆,而據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南(2017 版)》,老年患者首選非藥物治療,若需藥物治療應(yīng)采用最低有效劑量,并采用短期治療或間歇性治療[15]。
由表4 可知,利尿劑使用占69.79%(69/96),與老年T2DM 患者腎功能受損或低蛋白血癥所致雙下肢浮腫相關(guān),提示醫(yī)師需嚴(yán)格控制使用劑量,護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)需密切關(guān)注其ADR。
由表5 可知,糖皮質(zhì)激素聯(lián)用NASIDs 占53.33%(24/45),其中多為合并痛風(fēng)急性發(fā)作患者,而2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)指出,即使聯(lián)用COX - 2 選擇型抑制劑也存在較高的消化道出血風(fēng)險(xiǎn),必須聯(lián)用時(shí)需服用胃腸道保護(hù)劑。
由表6 可知,9 例慢性腎?、艏?jí)及以上患者使用了NASIDs,NASIDs 腎功能損傷作用明顯,老年嚴(yán)重腎臟病患者等高危人群要避免使用,建議選用其他類型止痛藥物。由表7 可知,盡管內(nèi)分泌科醫(yī)師較注意患者的腎功能變化,仍有38 例次基于腎功能的PIM。老年T2DM 患者腎功能損害往往不能通過血肌酐水平準(zhǔn)確反映,常需計(jì)算肌酐清除率判斷腎功能,腎功能下降但必用上述藥物時(shí),需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量??贵@厥藥物卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林及阿片類藥物曲馬多較多用于糖尿病所致多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)。據(jù)報(bào)道,由于具有成癮性和發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,曲馬多不推薦作為治療DSPN 疼痛的一、二線藥物[16]。而抗驚厥藥物用于老年患者時(shí),需根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整劑量,盡可能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR,聯(lián)用需謹(jǐn)慎,可能增加過度鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn),包括呼吸抑制和死亡。
綜上所述,2019 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)作為老年患者臨床用藥的參考工具,可幫助分析用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,該院老年T2DM 患者PIM 的發(fā)生率較高,高齡、共病種類、病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間等均為PIM 發(fā)生的影響因素,藥師可通過前置審方等加強(qiáng)對(duì)PIM 的干預(yù),臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PIM 的評(píng)估,促進(jìn)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)PIM的認(rèn)識(shí),保證老年T2DM患者的合理用藥。