李 芳,金 銳,陳瑞雪,穆艷萍,張 平
流產(chǎn)或引產(chǎn)后胚物殘留會(huì)對(duì)患者身心造成傷害,影響子宮內(nèi)膜修復(fù),是婦科臨床經(jīng)常需要解決的棘手問(wèn)題。以往常用方法為傳統(tǒng)清宮術(shù),清宮術(shù)的弊端較多,盲目清宮可能導(dǎo)致子宮穿孔、殘留以及宮腔粘連,術(shù)后一部分患者再次并發(fā)殘留需要重復(fù)實(shí)施清宮術(shù),給患者增加痛苦,是引起術(shù)后感染、不孕及宮腔粘連的原因之一[1]。近年來(lái)新興的IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)具有直視下清宮、精準(zhǔn)施治、有效保護(hù)內(nèi)膜,減少重復(fù)清宮等特點(diǎn),在最小損傷下取得了滿(mǎn)意的治療效果[2],給患者帶來(lái)了良好的診療體驗(yàn)。本研究回顧性分析了在我院行IBS刨削系統(tǒng)治療89例胚物殘留患者的術(shù)后情況,并與同期實(shí)施傳統(tǒng)清宮術(shù)的71例患者進(jìn)行對(duì)比,以期推廣IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)在胚物殘留的診斷與治療。
1.1 一般資料:選擇2021年1月至2022年7月在北大醫(yī)院寧夏婦兒醫(yī)院分別實(shí)施IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)宮腔鏡檢查+胚物清除術(shù)和傳統(tǒng)清宮術(shù)的胚物殘留患者160例。平均年齡(29.17±5.56)歲,其中稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后24例、人工流產(chǎn)19例、藥物流產(chǎn)73例、中期引產(chǎn)21例、產(chǎn)后23例。
1.2 方法
1.2.1 患者分組情況:依據(jù)手術(shù)方式的不同分為2組,IBS組采用KARL STORZ IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)宮腔鏡檢查+胚物清除術(shù),對(duì)照組采用常規(guī)清宮術(shù)。
1.2.2 手術(shù)方法:2組患者完善術(shù)前檢查,禁食水6 h。IBS組采用IBS刨削系統(tǒng)檢查宮腔形態(tài)、兩側(cè)輸卵管開(kāi)口、胚物殘留部位、大小,精準(zhǔn)定位行宮內(nèi)殘留胚物組織刨削術(shù),直視下將殘留組織清除,術(shù)后宮腔無(wú)殘留組織,達(dá)到完全性清除殘留組織。對(duì)照組行常規(guī)清宮術(shù),術(shù)后清除物常規(guī)送檢。2組患者術(shù)后無(wú)哺乳需求常規(guī)給予屈螺酮/炔雌醇口服,促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)以及預(yù)防非意愿再次妊娠。
1.2.3 術(shù)后隨訪:術(shù)后隨訪IBS組89例患者,手術(shù)后陰道流血均于2周內(nèi)停止,2周復(fù)查B超宮腔內(nèi)無(wú)殘留提示,子宮附件無(wú)異常,2周后復(fù)查血HCG正常,89例患者30~40 d月經(jīng)恢復(fù),治愈率達(dá)到100%。對(duì)照組71例患者其中52例陰道出血2周內(nèi)停止,血HCG恢復(fù)正常,治愈率達(dá)到73.24%。
1.3 療效評(píng)價(jià)
1.3.1 治愈:術(shù)后陰道無(wú)出血及出血量少,術(shù)后2周復(fù)查B超宮腔內(nèi)無(wú)殘留,血HCG正常,30~40 d月經(jīng)恢復(fù)。
1.3.2 未愈:手術(shù)后陰道不規(guī)則出血持續(xù)2周以上,術(shù)后2周復(fù)查B超宮腔異?;芈?提示宮腔殘留。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患者基本情況:2組患者平均年齡、宮腔殘留物大小,病程以及術(shù)后血HCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。2組患者終止妊娠方式所占比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表1 2組患者基本情況
表2 2組患者終止妊娠方式比較[n(%)]
2.2 2組患者治療效果比較:IBS組一次性手術(shù)成功,治愈89例(100%)。對(duì)照組中1次清宮22例,2次清宮8例,治愈52例(73.24%),2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間,IBS組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 2組患者治療效果比較
宮腔內(nèi)胚物殘留(RPOC)是一種與妊娠有關(guān)的并發(fā)癥,患病率高達(dá)6%[3],是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎組織或胎盤(pán)組織仍殘留在子宮內(nèi)[4]。保守治療尤其藥物流產(chǎn)術(shù)后更易發(fā)生胚物殘留[4]。RPOC的短期并發(fā)癥包括出血及感染,長(zhǎng)期并發(fā)癥則主要為子宮內(nèi)膜炎和宮腔粘連[5],繼而可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂及不孕,此外還會(huì)出現(xiàn)妊娠相關(guān)疾病[6],包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤(pán)植入、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、早產(chǎn)或產(chǎn)后出血等[7]。RPOC一般需要重新手術(shù)(如宮內(nèi)手術(shù)治療)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[8],如出血、子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)粘連甚至繼發(fā)不孕。傳統(tǒng)的清宮術(shù)中無(wú)引導(dǎo),會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、殘留,有資料表明即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生刮宮也會(huì)有10%~35%的病變漏診[9]。如果清宮是在超聲引導(dǎo)下,或事先經(jīng)過(guò)宮腔鏡診斷[10],進(jìn)行有針對(duì)性的清除,子宮穿孔和胚物再次殘留的風(fēng)險(xiǎn)就有減少的可能性。
目前采用IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)切除殘留的胚物,能在宮腔鏡直視下清楚觀察到殘留物,同時(shí)可通過(guò)自控負(fù)壓將殘留組織吸出宮腔[11-12]。術(shù)中不僅可以看到殘留組織還能精準(zhǔn)地把殘留組織通過(guò)機(jī)械動(dòng)能吸出組織,從而完整精準(zhǔn)清除宮腔內(nèi)組織和更好地整復(fù)子宮腔[13],有效保護(hù)子宮內(nèi)膜,降低了術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率[14-15],改善了生殖結(jié)局。此外,IBS宮內(nèi)刨削系統(tǒng)手術(shù)切除標(biāo)本全部由連接于刨削刀的吸引器回收[16],術(shù)中可以保持清晰的手術(shù)視野,器械不需反復(fù)進(jìn)出宮腔,既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,又避免了切除標(biāo)本隨著膨?qū)m液丟失[17-18],能夠獲得足夠的病理標(biāo)本,為后期病理診斷提供有力支持[19]。
本研究中胚物殘留患者160例,為人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、產(chǎn)后患者,使用IBS進(jìn)行手術(shù),所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)子宮穿孔、大出血及TURP發(fā)生,一次性手術(shù)成功,IBS組與對(duì)照組比較在患者年齡、孕產(chǎn)史及胚物大小無(wú)明顯差異的情況下,可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、減少術(shù)后流血時(shí)間、有效促進(jìn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)[20],是各類(lèi)終止妊娠術(shù)后宮腔殘留的首選解決方式。綜上所述,IBS可在直視下實(shí)現(xiàn)完全切除殘留胚物,可視性能夠保證一次性手術(shù)成功,具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后流血時(shí)間短、月經(jīng)恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí),該系統(tǒng)無(wú)熱效應(yīng),進(jìn)而對(duì)病灶周?chē)?nèi)膜組織無(wú)損傷[9],特別是對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后、清宮后仍有生育要求的患者,避免了因二次清宮不全帶來(lái)的傷害[10],更具有一定的臨床推廣價(jià)值。