高度近視ICLV 4c術(shù)后患者拱高及對(duì)比敏感度變化的研究

馬 倩,李 娜,楊默遲,陳子暢,哈玲芳,馬雅玲

有晶體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)問(wèn)世后,打破了高度近視患者屈光手術(shù)的限制。此術(shù)式最高能矯正到-18.00 D,保留了角膜組織的完整性且可逆[1]。新型中央孔型后房型人工晶狀體(ICL V4c)的誕生使通過(guò)中央孔引流房水,不需要像傳統(tǒng)的ICL一樣術(shù)前在患者虹膜進(jìn)行激光透切打孔,在避免損傷自身虹膜的前提下降低了瞳孔阻滯引起的青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生,且具有更好的組織相容性[2]。雖然ICL V4c植入術(shù)使高度近視患者摘鏡愿望得以實(shí)現(xiàn),且研究證明患者術(shù)后視力提高明顯,但是視力提高不一定就意味著患者有良好的視覺(jué)質(zhì)量。眼科醫(yī)生更加強(qiáng)調(diào)對(duì)比敏感度這一概念。它是檢查人眼在低對(duì)比度下的辨認(rèn)能力,這更能反映人眼在實(shí)際生活中分辨物體能力的真實(shí)性,才能更加準(zhǔn)確及全面地評(píng)估患者視覺(jué)質(zhì)量的高低[3]。ICL V4c植入術(shù)后ICL與患者晶狀體前表面的距離是評(píng)價(jià)ICL眼內(nèi)安全性及穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。為了深入探討該手術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量尤其是對(duì)比敏感度的變化,本文選取欲行ICL V4c植入手術(shù)的高度近視患者,于術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用B4p雙目視功能儀檢測(cè)明視覺(jué)對(duì)比敏感度(Photopic CS)、中間視覺(jué)對(duì)比敏感度(Mesopic CS)及眩光敏感度(GS)等指標(biāo),并且測(cè)量拱高的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年12月至2022年12月在我院行ICL V4c植入術(shù)的高度近視患者30人60眼,其中男18例(36眼),女12例(24眼);年齡為18～35歲,平均年齡為(24.11±2.17)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合行ICLV 4c手術(shù)指征并且愿意遵醫(yī)囑隨訪6個(gè)月的高度近視患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有眼部及顱腦外傷手術(shù)史;②3個(gè)月內(nèi)存在眼部活動(dòng)性炎癥;③存在免疫系統(tǒng)及精神疾病;④其他專家共識(shí)中指出的相對(duì)及絕對(duì)禁忌證。

1.2 檢查方法

1.2.1 術(shù)前眼部常規(guī)檢查:行裂隙燈、眼底檢查、裸眼及矯正視力、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度及主導(dǎo)眼的檢查。應(yīng)用Pentacam HR眼前節(jié)分析儀測(cè)量術(shù)眼拱高。

1.2.2 對(duì)比敏感度檢查:應(yīng)用Binoptometer 4p雙目視功能儀對(duì)Photopic CS、Mesopic CS以及GS進(jìn)行測(cè)量。CS測(cè)試選取3 m距離和0.4的視標(biāo)在明亮的環(huán)境下進(jìn)行,結(jié)果以80%、40%、20%、15%、10%、5%、2.5%百分?jǐn)?shù)表示。所測(cè)結(jié)果越接近2.5%提示CS越好。Mesopic CS和GS的檢測(cè)距離為5 m,以有六個(gè)不同方向缺口的Landolt C環(huán)為視標(biāo)。首先受試者暗適應(yīng)5 min后行Mesopic CS測(cè)定,結(jié)束后位于屏幕左上方的眩光源自動(dòng)開(kāi)啟進(jìn)行GS測(cè)試。測(cè)試時(shí)系統(tǒng)隨機(jī)顯示5個(gè)開(kāi)口方向不同的C環(huán),需要檢測(cè)1∶23、1∶5、1∶2.7、1∶2對(duì)比度1～8個(gè)等級(jí)的對(duì)比敏感度,分辨出3個(gè)視標(biāo)后行下一等級(jí)檢測(cè),若不能分辨則測(cè)量結(jié)果為本等級(jí),所通過(guò)的等級(jí)越高對(duì)比敏感度也就越好。

1.3 手術(shù)方法:術(shù)前3 d 術(shù)眼給予左氧氟沙星滴眼液4 次/d。術(shù)前30 min充分散瞳,結(jié)膜囊表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾;開(kāi)瞼器固定眼瞼,聚維酮碘溶液消毒結(jié)膜囊;做角膜隧道切口,經(jīng)該切口將ICL V4c植入睫狀溝,調(diào)節(jié)人工晶狀體至滿意位置。置換黏彈劑、密閉手術(shù)切口;抗生素眼膏涂至結(jié)膜囊,術(shù)眼貼敷料。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月檢查UCVA、CS、Mesopic CS及GS等指標(biāo);術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量拱高。所有檢查均由同一人完成。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般資料:本研究收集患者30人,60只眼,患者UCVA為0.08±0.43、BCVA為1.00±0.45,球鏡度數(shù)為(-9.33±0.52)D,柱鏡度數(shù)為(-0.78±0.47)D,等效球徑為(-9.69±0.59)D。

2.2 患者術(shù)后不同時(shí)間拱高、Photopic CS的變化:術(shù)后6個(gè)月拱高比術(shù)后1周下降 (P<0.05)。術(shù)后1周,患者Photopic CS較術(shù)前降低 (P<0.05);術(shù)后1個(gè)月,Photopic CS提高但仍低于術(shù)前水平(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間拱高比較

表2 30例患者手術(shù)前后Mesopic CS各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)比較[n(%)]

表3 30例患者手術(shù)前后GS各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)比較[n(%)]

2.3 中間視覺(jué)對(duì)比敏感度的比較:患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)Mesopic CS各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)比較見(jiàn)表2。術(shù)后1周Mesopic CS各等級(jí)的未通過(guò)例數(shù)高于術(shù)前 (P<0.05);術(shù)后1個(gè)月各等級(jí)的未通過(guò)例數(shù)仍高于術(shù)前 (P<0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)少于術(shù)前 (P<0.05)。

2.4 眩光對(duì)比敏感度的比較:患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)GS各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)比較見(jiàn)表3。術(shù)后1周患者GS與術(shù)前相比未通過(guò)例數(shù)增高(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月2組未通過(guò)例數(shù)仍高于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各等級(jí)GS的未通過(guò)例數(shù)少于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ICL V4c植入術(shù)是矯正高度近視的首選手術(shù)方式,所以客觀、全面地評(píng)價(jià)術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量的好壞具有重要意義。患者植入ICLV 4c后拱高的高低均會(huì)使白內(nèi)障、青光眼的風(fēng)險(xiǎn)增大[4]。本研究應(yīng)用Pentacam HR眼前節(jié)分析儀測(cè)量患者術(shù)后拱高發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月間拱高沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是有下降的趨勢(shì),直到術(shù)后6個(gè)月時(shí)與術(shù)后1周存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與KOJIMA、莊棕茗等的研究結(jié)果相似[5-8]。ICL 植入術(shù)后拱高隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低,并于一定時(shí)間后趨于穩(wěn)定。這種拱高隨時(shí)間變化下降的原因經(jīng)分析可能與以下因素有關(guān)。術(shù)后早期黏彈劑未被充分置換出,殘留的黏彈劑支撐ICL有向虹膜后靠近的趨勢(shì),使拱高增高;ICL的放置位置為睫狀溝,由于術(shù)中及術(shù)后不能直接看到是否將人工晶體放入睫狀溝,故術(shù)后有可能將ICL放置于睫狀體上,后期殘留的黏彈劑被代謝,人工晶體進(jìn)入睫狀溝使拱高下降并趨于穩(wěn)定。也有學(xué)者經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn),拱高降低是由于患者年齡增大后自身晶狀體體積變大,或者其懸韌帶發(fā)生變化對(duì)晶體的支撐能力改變,導(dǎo)致拱高下降[9-10]。

采用德國(guó)Binoptometer 4p雙目視功能儀對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的明視覺(jué)對(duì)比敏感度、中間視覺(jué)對(duì)比敏感度及眩光對(duì)比敏感度指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是Photopic CS、Mesopic CS還是GS的變化,都顯示在術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)較術(shù)前下降,但術(shù)后3個(gè)月對(duì)比敏感度均較術(shù)前提高。Mesopic CS相當(dāng)于黃昏、黎明或者夜晚燈光照亮道路下的視覺(jué)[10]。隨著社會(huì)的發(fā)展,夜晚已成為許多年輕人活動(dòng)、工作的環(huán)境趨勢(shì),因而中間視覺(jué)在日常生活中也顯得尤為重要,為此本研究對(duì)患者中間視覺(jué)對(duì)比敏感度進(jìn)行了研究分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月中間視覺(jué)對(duì)比敏感度均高于術(shù)前。眩光是指視野中存在過(guò)亮的物體或者存在具有極高亮度對(duì)比度的物體,以致引起視覺(jué)不適或降低觀察目標(biāo)和細(xì)節(jié)分辨能力的一種視覺(jué)現(xiàn)象[11]。這種敏感度的變化對(duì)于夜間駕駛車輛的人或者白天進(jìn)入隧道的駕駛員來(lái)說(shuō)顯得更為重要。對(duì)于近視患者ICL V4c術(shù)后對(duì)比敏感度的變化,近些年國(guó)內(nèi)外也有一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在ICL V4c植入術(shù)后的短期內(nèi),對(duì)比敏感度明顯下降,隨著術(shù)后時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)正常且較術(shù)前提高[12-16]。分析其原因?yàn)槭中g(shù)保留了角膜的完整性,并未改變角膜的表面曲率,并且很大程度上矯正了術(shù)前的屈光度;摘除眼鏡后消除了戴鏡片的小視效應(yīng)及球鏡像差的作用;也與術(shù)后早期患者角膜水腫、手術(shù)切口水腫引起的散光等因素有關(guān)。

ICL V4c為折疊型人工晶體,僅需要2.8～3.0 mm的透明角膜小切口即可植入眼內(nèi),手術(shù)不對(duì)角膜進(jìn)行切削,術(shù)后角膜的完整性及表面曲率不會(huì)發(fā)生改變。其次ICL V4c植入術(shù)后光學(xué)節(jié)點(diǎn)更靠近黃斑,在矯正屈光不正的同時(shí)提高了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。再者,高度近視患者所佩戴的框架眼鏡因屈光度較高導(dǎo)致鏡片較厚,鏡片折射后使視物縮小、周邊視野變形、視物發(fā)亮從而導(dǎo)致對(duì)比敏感度降低。術(shù)后框架眼鏡的這種小視效應(yīng)及厚凸鏡帶來(lái)的球面像差這些影響因素被去除,使對(duì)比敏感度要高于術(shù)前。同時(shí)ICL V4c植入術(shù)后視網(wǎng)膜成像較術(shù)前患者配戴框架眼鏡時(shí)的成像有所增大,也使患者對(duì)比敏感度較術(shù)前提高明顯。本研究的對(duì)比敏感度與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同[17-19]。

綜上所述,高度近視患者ICLV 4c術(shù)后早期一段時(shí)間各組Photopic CS、Mesopic CS及GS均降低,但隨著時(shí)間的進(jìn)展逐漸恢復(fù)、拱高呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。本研究的臨床病例相對(duì)偏少,術(shù)后隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng),因此今后有待增加樣本數(shù)量以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步研究ICL V4c手術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量變化的情況。本研究中患者主觀描述的真實(shí)性和可靠性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。