食物不耐受發(fā)生機(jī)制、診斷及治療研究進(jìn)展

楊青鳳，郭 軍，2

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院,貴州 遵義 563000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)黔西南附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,貴州 興義 562400)

食物不耐受(food intolerance,FI)是進(jìn)食特定食物或其成分后出現(xiàn)不良反應(yīng)的一種疾病,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括超敏反應(yīng)、酶缺乏、酶活性降低及藥理作用等[1-2]。FI涉及全身各個(gè)系統(tǒng),主要涉及消化系統(tǒng),其次為皮膚、心血管、神經(jīng)、呼吸和肌肉骨骼系統(tǒng)。FI與炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)、偏頭痛、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)、皮炎等疾病相關(guān),可導(dǎo)致抑郁癥、精神發(fā)育遲滯等精神障礙疾病[3-4],甚至可能與輕度β地中海貧血、下腔靜脈畸形、良性高胰酶血癥等罕見疾病有關(guān)[5]。此外,FI還會(huì)造成腸道微生態(tài)失衡,大量有害菌群可刺激腸黏膜發(fā)生免疫應(yīng)答,造成腸道神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂?？乖贵w復(fù)合物可直接刺激腸道黏膜發(fā)生免疫應(yīng)答,使腸道黏膜處于低度炎癥狀態(tài);而炎癥反應(yīng)等可導(dǎo)致腸黏膜破壞,胃腸道激素及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán),影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能[3,6]。莊瑩等[7]研究發(fā)現(xiàn)FI與腸道炎癥反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂可能存在相關(guān)性。FI發(fā)病率高達(dá)20%,且有逐年上升趨勢(shì),已經(jīng)成為全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1,8]。診斷FI時(shí)應(yīng)除外食物過(guò)敏(food allergies,FA)。FI及FA均屬于食物不良反應(yīng),但二者在發(fā)病機(jī)制、時(shí)間及特點(diǎn)上均不相同。FA是一種由免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng),分為非免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)E介導(dǎo)、IgE介導(dǎo)、IgE和非IgE混合介導(dǎo)[9],以IgE介導(dǎo)最常見,其免疫機(jī)制是對(duì)特定食物變應(yīng)原的Ⅰ型超敏反應(yīng)[10]。約1%～2%的成年人及不足10%的兒童可發(fā)生FA,其發(fā)病速度快,在數(shù)分鐘至2 h內(nèi)發(fā)生;FA涉及全身各個(gè)系統(tǒng),以皮膚、消化系統(tǒng)最常見,臨床癥狀明顯,嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。診斷FA需結(jié)合臨床癥狀、詳細(xì)的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等[11]。治療FA除了嚴(yán)格規(guī)避變應(yīng)原外,還包括藥物治療及抗原特異性免疫療法[10]。由于FA發(fā)病速度快,臨床癥狀明顯,診斷容易而被熟知。與FA不同,FI因涉及全身各個(gè)系統(tǒng),起病隱匿,發(fā)生機(jī)制復(fù)雜,所涉食物種類多,診斷困難,往往易被忽視而延誤病情。FI發(fā)病機(jī)制包括IgG介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)、酶缺乏、酶活性降低及藥理作用等;FI發(fā)病速度慢,約數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)癥狀,臨床癥狀表現(xiàn)多樣,涉及各年齡階段及全身各個(gè)系統(tǒng)。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA) 檢測(cè)患者血清中特異性 IgG 抗體水平是目前診斷該疾病的一種簡(jiǎn)單有效方法。飲食干預(yù)是治療FI最經(jīng)濟(jì)有效的方法。盡管,近年來(lái)對(duì)于FI的研究逐漸增多,但其發(fā)病機(jī)制、診斷仍尚不明確,個(gè)體化治療尚有欠缺。因此,關(guān)注FI發(fā)生機(jī)制對(duì)于臨床工作具有重要意義。本文主要對(duì)FI的發(fā)生機(jī)制、診斷及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為FI診斷和治療提供依據(jù)。

1 FI發(fā)生機(jī)制

1.1 免疫機(jī)制

目前認(rèn)為,FI主要是機(jī)體發(fā)生Ⅲ型超敏反應(yīng)而引起一系列癥狀。食物進(jìn)入胃腸道后被分解成甘油、氨基酸及單糖水平,進(jìn)而轉(zhuǎn)化為人體所需能量;當(dāng)機(jī)體缺乏分解食物所需要的酶時(shí),食物無(wú)法被完全消化,以多肽或其他分子形式存在于消化道中,免疫系統(tǒng)將其識(shí)別為異體抗原,并產(chǎn)生特異性IgG抗體,抗原與IgG抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物,引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng),導(dǎo)致一系列癥狀與疾病發(fā)生。鄧輝等[12]研究發(fā)現(xiàn),383例臨床癥狀明顯的FI患者血清中食物特異性IgG抗體陽(yáng)性率為72.3%;因此,認(rèn)為FI患者癥狀的產(chǎn)生與特異性IgG抗體有關(guān)。SHAKOOR等[13]研究發(fā)現(xiàn),在有過(guò)敏癥狀但血清中未檢測(cè)到特異性IgE患者的血清中檢測(cè)到IgG抗體,認(rèn)為過(guò)敏癥狀可能與IgG抗體的產(chǎn)生有關(guān)聯(lián)。COUCKE等[14]研究也發(fā)現(xiàn),有免疫反應(yīng)癥狀者血清中IgG抗體水平高于無(wú)免疫癥狀者。YIN′E等[15]研究發(fā)現(xiàn),181例變應(yīng)性皮膚病患者血清中食物特異性IgG抗體總陽(yáng)性率為65.2%,顯著高于無(wú)過(guò)敏癥狀的健康人群,認(rèn)為變應(yīng)性皮膚病與食物特異性IgG抗體密切相關(guān)。ZHAO等[16]研究發(fā)現(xiàn),與IgG抗體陰性偏頭痛患者相比較,IgG抗體陽(yáng)性患者偏頭痛、焦慮和胃腸道癥狀更嚴(yán)重。KARAKULA-JUCHNOWICZ等[17]研究發(fā)現(xiàn),IBS組和重度抑郁癥組患者中血清總IgG抗體水平顯著高于健康對(duì)照組。WANG等[18]研究發(fā)現(xiàn),與潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)患者和健康人群相比,克羅恩病(Crohn disease,CD)患者血清總IgG的平均水平更高,因此,認(rèn)為暴露于特定抗原后由IgG抗體介導(dǎo)的延遲免疫反應(yīng)可能是IBD中不良食物反應(yīng)的原因。LI等[19]研究發(fā)現(xiàn),食物特異性IgG抗體水平與自閉癥患兒的刻板行為相關(guān),自閉癥患兒特異性IgG水平越高,其刻板行為越嚴(yán)重。綜上,IgG抗體所致Ⅲ型超敏與FI密切相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn),FI的發(fā)病率與地域、文化、飲食習(xí)慣、性別、年齡等因素相關(guān)[12,20-22]。不同地域同種食物的不耐受陽(yáng)性率不同,與每個(gè)地區(qū)飲食習(xí)慣及文化有關(guān)。雞蛋、牛奶是最主要的不耐受食物,可能與其蛋白結(jié)構(gòu)免疫原性較強(qiáng),更易引起腸道免疫應(yīng)答反應(yīng)有關(guān)。成年女性比成年男性更易發(fā)生FI,而未成年男女間的不耐受率差異不大;這可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及激素水平有關(guān),如成年女性雌二醇高于男性,雌二醇可提高免疫反應(yīng)的強(qiáng)度及敏感性,而睪酮是組胺的抑制劑,可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒的釋放。兒童FI率高于成人FI率,這可能與成年人所食用食物種類更多及消化、免疫系統(tǒng)相對(duì)成熟有關(guān)[12-13,23]。ZENG等[21]研究發(fā)現(xiàn),食物特異性IgG的分布在中國(guó)華南和華北之間顯著不同,這種差異與受試者的性別、年齡或飲食習(xí)慣無(wú)關(guān),可能與不同民族的遺傳背景有關(guān);但食物特異IgG抗體的分布差異是否與不同民族的遺傳背景相關(guān)仍需更多研究證實(shí)。

1.2 非免疫機(jī)制

1.2.1 可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇不耐受(fermentable oligosaccharides,disaccharides and monosaccharides and polyols,FODMAP)

FODMAP是一組存在于多種常見食物(蔬菜、谷物、水果、豆類、牛奶和乳制品等)中的可發(fā)酵碳水化合物[24]。FODMAP具有滲透活性,可通過(guò)滲透作用增加腸腔內(nèi)水量;未被吸收的FODMAP在結(jié)腸中被細(xì)菌發(fā)酵,可產(chǎn)生甲烷、氫氣和二氧化碳等氣體,而腸腔內(nèi)水和氣體增加導(dǎo)致腹痛、腹脹等FI癥狀的發(fā)生[25]。此外,FODMAP導(dǎo)致胃腸道癥狀的發(fā)生可能還與以下機(jī)制有關(guān):FODMAP會(huì)增加胃腸道運(yùn)動(dòng),縮短食物在小腸內(nèi)運(yùn)輸時(shí)間,進(jìn)一步減少其被小腸吸收的機(jī)會(huì)并增加在結(jié)腸發(fā)酵的可能性;另外,低FODMAP飲食可調(diào)節(jié)腸道微生物群及其代謝。高FODMAP飲食導(dǎo)致短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)過(guò)量產(chǎn)生。SCFAs(丙酸、丁酸和乙酸)是細(xì)菌膳食纖維代謝的產(chǎn)物,具有參與腸上皮細(xì)胞能量代謝、調(diào)節(jié)腸腔pH和維持腸黏膜屏障通透性及參與全身免疫調(diào)節(jié)等作用[26];然而,SCFAs可誘發(fā)內(nèi)臟超敏反應(yīng),如高濃度SCFAs可刺激5-羥色胺從腸黏膜中釋放,而5-羥色胺可刺激迷走神經(jīng),加快腸道蠕動(dòng)[27]。研究報(bào)道,高FODMAP飲食可引發(fā)IBS患者產(chǎn)生腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀,低FODMAP飲食能有效緩解約70%IBS患者的胃腸道癥狀[28]。ALTOBELLI等[29]在對(duì)關(guān)于FODMAP飲食改善IBS患者癥狀研究的meta分析中發(fā)現(xiàn),接受低FODMAP飲食治療患者的腹痛和腹脹癥狀明顯減輕。MCINTOSH等[30]研究發(fā)現(xiàn),低FODMAP飲食組IBS患者的癥狀有顯著改善,高FODMAP飲食組患者的癥狀無(wú)改善或惡化,證實(shí)FODMAP飲食與IBS患者癥狀相關(guān),并認(rèn)為IBS發(fā)生機(jī)制可能與FODMAP可以調(diào)節(jié)組胺水平和微生物菌群有關(guān)。LEE等[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn),在IBS患者中,63.4%的患者報(bào)告了與至少1種高FODMAP食物相關(guān)的胃腸道癥狀。大多數(shù)臨床試驗(yàn)表明,與其他飲食相比,低FODMAP飲食可有效緩解IBS患者癥狀,但仍缺乏大規(guī)模的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究[24]。

1.2.2 組胺不耐受(histamine intolerance,HIT)

組胺是一種生物胺,廣泛存在于機(jī)體內(nèi)及許多食物中,可調(diào)節(jié)腸道穩(wěn)態(tài),通過(guò)增強(qiáng)分泌和蠕動(dòng),促進(jìn)潛在有毒物質(zhì)去除;另外,組胺對(duì)腸道細(xì)菌的生存也是必不可少的。然而,組胺過(guò)度積累會(huì)導(dǎo)致胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛和便秘)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(頭暈、頭痛和心悸)、呼吸道癥狀(流涕、打噴嚏)和皮膚病(瘙癢、潮紅、蕁麻疹)等[1]。SCHNEDL等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn),超過(guò)90% 的HIT患者最常見和最嚴(yán)重癥狀是腹脹,約70%的患者有餐后飽脹和腹瀉,超過(guò)65%的患者出現(xiàn)腹痛及便秘。HIT是由于組胺積累過(guò)多和降解組胺能力降低所致。組胺在人體內(nèi)的降解有2條途徑,涉及組胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶(histamine-N-methyltransferase,HNMT)和二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)。HNMT 存在于大多組織中,主要調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)組胺含量。DAO在胎盤和腎臟中合成,積聚在囊泡中進(jìn)入細(xì)胞外,降解胞外組胺,發(fā)揮屏障功能,限制從腸道進(jìn)入血液的組胺量。DAO在外源性(食物、微生物群)組胺代謝中起主要作用,食用組胺含量過(guò)高的食物及先天性或獲得性DAO缺乏均可導(dǎo)致進(jìn)入腸道內(nèi)的組胺無(wú)法有效降解,從而引起HIT。常見組胺含量高的食物有海鮮、淡水魚類、陳年食品、發(fā)酵食品(如培根、奶酪、泡菜等)及一些蔬菜(如菠菜、茄子、番茄等)[32]。在食物加工過(guò)程中,食品原材料的衛(wèi)生情況、儲(chǔ)存的時(shí)間、微生物成分及發(fā)酵均影響組胺含量[33]。DAO的活性受到遺傳多態(tài)性(第7染色體上的AOC1基因的遺傳變異性)、機(jī)體的生理狀態(tài)、酒精、藥物等因素影響,如:女性孕期血清中DAO水平顯著增高(高達(dá)150倍),氨溴索、維拉帕米、普羅帕酮、阿米洛利、頭孢呋辛、克拉維酸或非甾體抗炎藥等會(huì)影響DAO的活性[34];乙醇一般會(huì)減少組胺的降解,增加腸道的通透性,因此通常會(huì)加重HIT的癥狀[35]?？傊?HIT是由多種因素引起的食物不耐受,主要與DAO或HNMT的遺傳多態(tài)性、抑制DAO活性的藥物、富含組胺的食物、與DAO或HNMT 缺乏相關(guān)的疾病、菌群失調(diào)、促進(jìn)組胺釋放的食物、抑制DAO對(duì)組胺降解的食物等相關(guān)[31]。

1.2.3 乳糖不耐受(lactose intolerance,LI)

LI是食用含有乳糖的食物時(shí)表現(xiàn)出特征性癥狀和體征的綜合征。目前,全球LI確診的患病率約為57%,實(shí)際患病率超過(guò)65%[36];LI常見于年輕人,全球分布不均,因種族而異,在非裔、西班牙裔、拉丁裔美國(guó)人、亞洲人中最為常見,歐洲人患病率最低[37]。乳糖是一種由葡萄糖和半乳糖組成的雙糖,進(jìn)入消化道后被小腸黏膜刷狀邊緣的乳糖酶-根皮苷水解酶(lactase-phlorizin hydrolase,LPH)的β-半乳糖苷酶水解成葡萄糖和半乳糖,被位于腸細(xì)胞膜中的鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(recombinant sodium/glucose cotransporter-1,SGLUT-1)介導(dǎo)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收;SGLUT-1將葡萄糖或半乳糖及2個(gè)鈉離子從腸腔共同運(yùn)輸?shù)郊?xì)胞質(zhì)中,之后,單糖通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(glucose cotransporter-2,GLUT-2)從細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到血液中,葡萄糖被用作能量來(lái)源,而半乳糖被轉(zhuǎn)化為葡萄糖或被用于糖脂和糖蛋白的組成成分[36]。LPH酶由位于染色體2q21上的乳糖酶(LCT)基因編碼,僅在小腸中表達(dá)[38],當(dāng)乳糖酶缺乏或活性降低時(shí),乳糖被滯留在腸腔內(nèi),引起滲透性腹瀉,并被腸道微生物群發(fā)酵,產(chǎn)生氣體,導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀,甚至引起頭痛、眩暈、記憶障礙和嗜睡等腸外癥狀[39]。LI的臨床癥狀及嚴(yán)重程度在個(gè)體之間差異很大,受底物乳糖水平、乳糖酶活性、腸道轉(zhuǎn)運(yùn)速度、胃排空速度和結(jié)腸代償能力等因素的影響[40]。LI根據(jù)病因分為原發(fā)性乳糖酶缺乏癥、繼發(fā)性乳糖酶缺乏癥、先天性乳糖酶缺乏癥及發(fā)育性乳糖酶缺乏癥[37]。原發(fā)性乳糖酶缺乏癥也被稱為成人型乳糖功能減退癥,由遺傳決定,最為常見。繼發(fā)性乳糖酶缺乏癥可發(fā)生于任何年齡,由于疾病、手術(shù)、輻射或藥物導(dǎo)致腸黏膜表面受損,可引起乳糜瀉和克羅恩病等。先天性乳糖酶缺乏癥由常染色體隱性遺傳決定,較為罕見且最為嚴(yán)重,可導(dǎo)致腎小管性酸中毒、氨基酸尿、嘔吐和生長(zhǎng)遲緩等。發(fā)育性乳糖酶缺乏癥多見于胃腸道發(fā)育不全的早產(chǎn)兒[41]。

1.2.4 非乳糜瀉麩質(zhì)/小麥敏感(non-celiac gluten/wheat sensitivity,NCG/WS)

NCG/WS屬于麩質(zhì)不耐癥的一種類型[42]。NCG/WS是不受乳糜瀉或小麥過(guò)敏影響的個(gè)體在攝入含有麩質(zhì)食物后表現(xiàn)出腸道內(nèi)或腸道外癥狀,從飲食中去除麩質(zhì)后癥狀有所改善[43]。由于缺乏診斷NCG/WS特異性的生物標(biāo)志物,故NCG/WS目前的發(fā)病率仍不清楚。NCG/WS患者最常見的腸道癥狀為腹脹、腹痛及腹瀉;最常見的腸外癥狀為疲倦、頭痛及焦慮[44]。NCG/WS可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受累,可能與精神疾病(精神分裂癥、自閉癥、抑郁、焦慮和幻覺)相關(guān)[45]。NCG/WS的發(fā)生機(jī)制目前仍不清,除麩質(zhì)外,FODMAP、淀粉酶胰蛋白酶抑制劑、小麥胚芽凝集素和草甘膦均可能與NCG/WS的發(fā)生機(jī)制相關(guān)[46]。

1.2.5 其他

FI的非免疫機(jī)制還包括食品添加劑不耐受等其他機(jī)制。

2 FI診斷

目前公認(rèn)診斷FI的金標(biāo)準(zhǔn)是雙盲安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)試驗(yàn) (double-blind placebo-controlled food challenge,DBCPFC)[1],但由于臨床設(shè)計(jì)、實(shí)施及管理存在較大困難,故不常使用。根據(jù)目前已了解的FI發(fā)生機(jī)制,FI診斷主要包括以下幾種方法。

2.1 ELISA檢測(cè)血清中IgG水平

通過(guò)ELISA檢測(cè)患者血清中IgG水平是目前診斷FI的常用方法。在我國(guó),通常檢測(cè)以下14種食物:雞肉、西紅柿、蝦、牛肉、蟹、鱈魚、大豆、牛奶、豬肉、玉米、雞蛋、小麥、蘑菇和大米。根據(jù)血清中IgG水平將FI分為:陰性[(0～50)×103U·L-1]、輕度不耐受[(50～100)×103U·L-1,+1級(jí)]、中度不耐受[(100～200)×103U·L-1,+2級(jí)]、重度不耐受(>200×103U·L-1,+3級(jí))[20]

2.2 HIT診斷

HIT目前仍缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),但推薦按下列步驟進(jìn)行診斷:首先,需要排除使血漿組胺升高的其他疾病,如食物過(guò)敏、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥等,以及除外使用過(guò)DAO抑制劑藥物的患者,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)超過(guò)2種典型的組胺不耐受癥狀,并在遵循低組胺飲食后癥狀得到改善或緩解,則可診斷為HIT[33,35]。此外,診斷HIT的方法還有以下幾種:(1)血清中DAO活性測(cè)定:采用ELISA或放射免疫測(cè)定測(cè)量血液樣品中在指定時(shí)間內(nèi)降解的組胺量,血清DAO活性的閾值為10×103U·L-1,低于該閾值,HIT的可能性很高,但這個(gè)方法目前仍存在爭(zhēng)議。(2)腸道黏膜中DAO活性測(cè)定:測(cè)定腸道黏膜中DAO活性可能是一種可靠的診斷方法,該測(cè)定由結(jié)腸鏡檢查期間的結(jié)腸組織活檢決定,但仍需要更多的研究來(lái)證實(shí)。(3)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn):主要是有癥狀的患者風(fēng)團(tuán)消失延遲。(4)組胺激發(fā)試驗(yàn):具有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn),較少應(yīng)用。(5)其他非侵入性檢測(cè)方法:尿液和糞便中組胺代謝物(甲基組胺)測(cè)定、糞便組胺水平測(cè)定、AOC1基因SNP檢測(cè)(血液或口腔黏膜樣本)[34]。

2.3 LI診斷

(1)小腸活檢:該方法為侵入性,故少用;(2)氫氣呼氣測(cè)試:該測(cè)試測(cè)量攝入乳糖后呼出的氫含量,如果攝入乳糖后呼氣氫值比基線升高>20×10-6,則表明乳糖吸收不良呈陽(yáng)性;(3)糞便酸度試驗(yàn):糞便pH值降低可能表明存在LI,因?yàn)椴荒鼙晃盏娜樘强杀唤Y(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵成乳酸,從而降低糞便pH值;(4)乳糖耐受性試驗(yàn):測(cè)定攝入乳糖后的吸收情況,每2 h采集一次血液樣本,血糖水平不升高可能提示LI[37]。

3 FI治療

3.1 飲食干預(yù)

FI目前最主要的治療方法是飲食干預(yù)。根據(jù)血清中IgG的測(cè)定結(jié)果來(lái)調(diào)整飲食。將食物分為忌食(中度不耐受、重度不耐受)、輪替食用(輕度不耐受)和安全食用(陰性)。先從食譜中剔除所有不耐受的食物。如果不耐受食物種類少,則直接忌食不耐受食物,如果不耐受食物種類多,則分為輪替(輕度不耐受)、忌食(中、重度不耐受)。輪替食物需間隔5 d以上,數(shù)月后癥狀明顯改善可將該種食物再次納入食譜。對(duì)于忌食食物,當(dāng)癥狀明顯改善或完全消失6個(gè)月后,可按輕度至重度不耐受順序依次納入食譜,若再次出現(xiàn)不耐受,則該食物必須忌食;若未出現(xiàn)不耐受情況,則可轉(zhuǎn)為輪替。且2種忌食食物需間隔1周才能重新納入[47]。強(qiáng)茗等[48]對(duì)國(guó)內(nèi)使用飲食療法的相關(guān)文章進(jìn)行meta分析,提出采用飲食干預(yù)的FI患者臨床癥狀較未采用飲食干預(yù)的FI患者有顯著改善。李?；ǖ萚49]將82例IgG檢測(cè)陽(yáng)性的慢性胃炎患者根據(jù)是否采取飲食干預(yù)分為觀察組及對(duì)照組,給予飲食干預(yù)的觀察組胃炎患者的治療療效高于對(duì)照組,說(shuō)明飲食干預(yù)對(duì)治療患有FI的胃炎患者有效。對(duì)于LI患者來(lái)說(shuō),乳制品的攝入量應(yīng)為可以耐受的量,不建議患者避免使用所有乳制品,乳制品是鈣、磷、膽堿、核黃素、維生素B12和維生素A的主要來(lái)源,排除所有乳制品可能導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏,增加骨折、骨質(zhì)疏松癥和營(yíng)養(yǎng)缺乏等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。可通過(guò)選擇無(wú)乳糖替代品、酸奶等替代普通乳制品[50]。

目前,越來(lái)越多研究提出可補(bǔ)充益生菌治療LI[40]。MASOUMI等[51]將55例LI患者分為接受益生菌酸奶的試驗(yàn)組及接受非益生菌酸奶的對(duì)照組,飲食干預(yù)后,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組患者的LI癥狀低于對(duì)照組,提出益生菌可以推薦作為L(zhǎng)I患者的首選治療方法,但益生菌治療LI仍需更多研究支持。

低組胺飲食是治療HIT的主要方法。三階段飲食調(diào)整可以增加對(duì)組胺的耐受性:剔除高組胺食物階段(10～14 d)、重新引入部分含組胺的食物階段(6周)和長(zhǎng)期維持階段[52]。FODMAP不耐受患者可選擇低FODMAP飲食。然而,由于缺乏可重復(fù)、設(shè)計(jì)良好、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,FI可能存在診斷過(guò)度,導(dǎo)致不必要的飲食限制及生活質(zhì)量下降[53]。

3.2 其他治療措施

FI患者除飲食治療外,還可通過(guò)使用乳糖酶補(bǔ)充劑、DAO外源性補(bǔ)充劑、抗組胺藥、組胺受體阻滯劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等進(jìn)行治療[35]。中醫(yī)的健脾治療可改善FI患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀[54]。

4 結(jié)論

FI受地域、飲食習(xí)慣、年齡、性別等因素的影響,癥狀涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。如果FI患者不能得到良好的診斷及飲食指導(dǎo),其癥狀將無(wú)法有效緩解甚至加重,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。然而,由于數(shù)據(jù)不足,FI的真正流行情況仍不清楚;盡管近年來(lái)對(duì)于FI的研究逐漸增多,但目前仍缺乏良好的、可重復(fù)的雙盲、安慰劑對(duì)照研究,對(duì)于發(fā)病機(jī)制及診斷尚不完全明確,個(gè)體化飲食指導(dǎo)仍有欠缺。國(guó)內(nèi)有散在、地方性FI的研究,但仍缺乏大規(guī)模研究。FI更常見于兒童,但目前對(duì)兒童FI的研究較少。對(duì)于IgG介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)的研究在我國(guó)較多,西方國(guó)家對(duì)此研究仍較少。對(duì)于國(guó)內(nèi)不同地區(qū)、不同民族、不同年齡及性別的FI差異性情況有待進(jìn)一步大規(guī)模研究。FI的治療目前提倡飲食療法,但患者對(duì)食物成分不夠了解、缺乏專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)、患者的文化水平低及過(guò)度規(guī)避食物導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏等因素都使得飲食干預(yù)難以進(jìn)行。因此,改善食品標(biāo)簽、創(chuàng)建指導(dǎo)FI患者飲食的軟件、普及FI相關(guān)知識(shí)等對(duì)治療FI都有益。