改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式在膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)中的應(yīng)用效果

趙自彪，段軍富，程旭光，孫 超，李云靖，秦子路，王 博

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科,河南 鶴壁 458030)

目前,約有>50%的60歲以上老年人會(huì)在不同部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎,其中發(fā)病率最高的部位是膝關(guān)節(jié)[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯穆詮?fù)雜性關(guān)節(jié)疾病,早期表現(xiàn)為隱痛癥狀,隨之逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等功能障礙,嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形,甚至致殘[2-4]。對(duì)于保守治療無(wú)效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)占有十分重要的地位,主要包括膝關(guān)節(jié)雙間室置換手術(shù)和三間室全膝置換手術(shù)[5-7]。目前,膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用,其安全性和有效性較高。然而,膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度尚需改善。高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體可改善膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和舒適度,但常規(guī)的假體試模安裝方式(依次安放脛骨側(cè)試模、股骨側(cè)試模,最后安放襯墊試模)比較困難,為了便于安裝常常需要進(jìn)一步松解軟組織或加大截骨量,造成假體屈曲不穩(wěn)、遠(yuǎn)期松動(dòng)率增加。因此,需要改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式,即在患者屈膝 60°～90°時(shí),將股骨試模、襯墊及脛骨試模組合匹配好,一起置入膝關(guān)節(jié)截骨槽中。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)中改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式的應(yīng)用效果,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年4月鶴壁市人民醫(yī)院收治的需行膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)治療的重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者20例(26膝)為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)首次行膝關(guān)節(jié)雙間室置換手術(shù);(3)年齡<72歲;(4)合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病等基礎(chǔ)疾病少于2項(xiàng)者;(5)對(duì)膝關(guān)節(jié)伸屈功能要求較高,要求術(shù)后恢復(fù)日常慢跑、快走等運(yùn)動(dòng)者;(6)患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有全身其他部位器質(zhì)性損害或者感染者;(2)存在老年癡呆或精神病者;(3)不能完成術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及定期隨訪者;(4)行膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)者。本研究共納入重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者20例(26膝),其中男5例,女15例;年齡57～72(63.4±4.3)歲;患膝:單膝14人,雙膝6人;病因:骨關(guān)節(jié)炎患者19例(25膝),風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者1例(1膝);病程2個(gè)月～15 a,平均(5.00±0.03) a;體質(zhì)量指數(shù):18.5～23.9 kg·m-2者5例,24.0～27.9 kg·m-2者10例,≥28.0 kg·m-2者 5例。根據(jù)高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安放方式將患者分為對(duì)照組(10膝)和觀察組(16膝),其中患單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的患膝按照隨機(jī)抽樣法分配入2組;患雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的2側(cè)膝關(guān)節(jié)按照隨機(jī)抽樣方法,1側(cè)納入觀察組,另1側(cè)納入對(duì)照組。本研究獲鶴壁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)的假體試模安裝方式,觀察組患者采用改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式。所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H43020565)1 g,患者平臥,患肢術(shù)野做常規(guī)消毒,取膝前正中切口,行髕骨內(nèi)側(cè)入路,切除異?；そM織和髕下部分脂肪墊,在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下電刀剝離骨膜沿,視畸形程度對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊初步松解,髕骨外翻,膝關(guān)節(jié)屈曲,切除增生異常的滑膜、半月板、前后交叉韌帶、股骨髁和脛骨平臺(tái)骨贅;板鉤撬出脛骨平臺(tái),清理殘余滑膜、半月板、骨贅,安裝脛骨側(cè)髓外定位器,脛骨近端安裝脛骨平臺(tái)截骨導(dǎo)板,垂直脛骨力線,脛骨平臺(tái)截骨板后傾3°截骨,擺鋸切除脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面厚度約9 mm,修剪脛骨平臺(tái)增生邊緣,測(cè)試脛骨平臺(tái)假體大小;股骨髓內(nèi)桿開(kāi)口,安裝股骨遠(yuǎn)端截骨器(外翻角6 °、遠(yuǎn)端截骨9 mm),測(cè)股骨遠(yuǎn)端假體大小,外旋3 °放置髁間截骨器,分別行股骨前髁、后髁及兩斜面截骨,取下截骨器,去除后關(guān)節(jié)囊增生骨贅,內(nèi)側(cè)副韌帶適當(dāng)松解。以間隙試模測(cè)伸直間隙和屈膝間隙,見(jiàn)伸屈間隙均適當(dāng)、膝關(guān)節(jié)可充分伸直、力線恢復(fù)正常,保持側(cè)向穩(wěn)定;偏外放置股骨髁間截骨器截骨;脛骨平臺(tái)打出對(duì)應(yīng)匹配假體隧道。對(duì)照組依次正常安放脛骨側(cè)試模、股骨側(cè)試模,最后安放襯墊試模;觀察組患者屈膝60°～90°,將股骨側(cè)試模、襯墊及脛骨側(cè)試模組合后,一起置入膝關(guān)節(jié)截骨槽中。

復(fù)位后,可見(jiàn)力線良好,關(guān)節(jié)松緊適宜,膝關(guān)節(jié)屈伸間隙合適;關(guān)節(jié)腔周?chē)忾]治療;環(huán)繞髕骨周緣去神經(jīng)化,咬除邊緣增生骨贅,檢查髕骨運(yùn)行軌跡良好;取出假體試模,脈沖沖洗器反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)切口,置入膝關(guān)節(jié)假體1套,使用骨水泥固定,并使患者保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位計(jì)時(shí)至15 min;骨水泥固化后,檢查膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度,測(cè)試髕骨運(yùn)行軌跡良好,再次沖洗切口;靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g后松止血帶,嚴(yán)密止血,沖洗切口;逐層縫合關(guān)閉切口,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸治療,使用皮膚吻合器釘皮,彈力繃帶包扎整個(gè)患肢。

所有患者由同一位主任醫(yī)師完成手術(shù)操作。對(duì)照組和觀察組患者的假體試模安放方式不同,其余所有術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程及圍手術(shù)期管理均一致。所有患者術(shù)中所用假體均為骨保留高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái),為美國(guó)強(qiáng)生公司提供的PS150假體。術(shù)后2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,并于術(shù)后18個(gè)月內(nèi)定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能:分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月,采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分系統(tǒng)[9]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能,包括關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、疼痛、穩(wěn)定性和肌力等維度,總分100分,分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM):分別于術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月,使用量角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)ROM,患者取俯臥位,量角器軸心與股骨外髁對(duì)準(zhǔn),固定臂與股骨長(zhǎng)軸平行,移動(dòng)臂與腓骨長(zhǎng)軸平行,測(cè)量膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲之間的活動(dòng)角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較

觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較Tab.1 Comparison of intraoperative bleeding volume and surgical time of patients between the two groups

2.2 2組患者HSS評(píng)分比較

2組患者的術(shù)前HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月,觀察組患者的HSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者HSS評(píng)分比較Tab.2 Comparison of HSS score of patients between the two groups

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)ROM比較

術(shù)前2組患者的膝關(guān)節(jié)ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月,觀察組患者的膝關(guān)節(jié)ROM顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者的膝關(guān)節(jié)ROM比較Tab.3 Comparison of ROM of knee joint of patients between the two groups

3 討論

目前,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效的治療方法,可減輕患者疼痛,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常力線,改善膝關(guān)節(jié)功能,其中臨床常用膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中用到的膝關(guān)節(jié)假體包括固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體和高屈曲型旋轉(zhuǎn)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體。有研究顯示,行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者使用固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體,術(shù)后15 a的使用率高達(dá)90%,且效果確切,但存在墊片磨損、假體松動(dòng)等問(wèn)題而導(dǎo)致的手術(shù)失敗[10]。高屈曲型旋轉(zhuǎn)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體更加符合膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)和生物力學(xué)要求,活動(dòng)性墊片增加了膝關(guān)節(jié)的匹配度,減少了接觸應(yīng)力,分散多方向的剪切力,減少了髕股軌跡不良的發(fā)生率,從而增加膝關(guān)節(jié)ROM[11-13],更加適用于相對(duì)年輕患者。

有研究發(fā)現(xiàn),高屈曲旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體按照常規(guī)假體試模安裝方式,患者術(shù)后0.5 a以后,常表現(xiàn)出半屈曲時(shí)無(wú)力、膝關(guān)節(jié)屈膝位不穩(wěn)等問(wèn)題[14]。因此,本研究改良了膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)中高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式。常規(guī)的高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式為:安裝脛骨托試模,膝關(guān)節(jié)保持屈膝位,安裝股骨假體試模,屈膝位安裝合適的墊片,再次測(cè)試膝關(guān)節(jié)是否伸屈平衡。改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式為:助手保持患者膝關(guān)節(jié)屈曲范圍在60°～90°,術(shù)者將合適型號(hào)的股骨假體試模、墊片及脛骨托試模在膝關(guān)節(jié)前上方組裝完成,順勢(shì)置入膝關(guān)節(jié)截骨槽中,用手掌根部輕輕叩擊即可置入,切記不可錘擊或粗暴安裝,助手可根據(jù)術(shù)者需要在60°～90°范圍內(nèi)伸屈膝關(guān)節(jié)配合假體試模置入,檢查假體試模安裝在位,測(cè)試膝關(guān)節(jié)伸屈平衡。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組;術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月,觀察組患者的HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)ROM顯著高于對(duì)照組;說(shuō)明,與常規(guī)高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式比較,行初次膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)中采用改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式能有效提升手術(shù)效率,減少術(shù)中出血量,改善膝關(guān)節(jié)功能,增加膝關(guān)節(jié)ROM。原因可能為改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式可使膝關(guān)節(jié)假體精準(zhǔn)置入,并精準(zhǔn)恢復(fù)下肢力線,從而使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高。

4 結(jié)論

與常規(guī)高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式比較,重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行初次膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)中采用改良高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體試模安裝方式能有效提升手術(shù)效率,減少術(shù)中出血量,改善膝關(guān)節(jié)功能,增加膝關(guān)節(jié)ROM。然而,本觀察研究例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,對(duì)于高屈旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體置換時(shí)改良型假體試模安裝方式的中長(zhǎng)期臨床效果尚需進(jìn)一步隨訪和總結(jié)。