mNUTRIC評(píng)分與NRS2002評(píng)分對(duì)ICU內(nèi)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)長的預(yù)測能力比較

金敏敏 潘慧斌 嵇朝暉 李莘 皇海萍 鄒曉月

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)氣道結(jié)構(gòu)性變異疾病，患者在發(fā)病過程中由于慢性蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良疊加急性炎癥反應(yīng)，營養(yǎng)不良極為常見[1-2]。臨床上有多種不同的營養(yǎng)評(píng)估工具用于評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以協(xié)助臨床醫(yī)生盡快啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療，其中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定，用于篩查可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)不良臨床結(jié)局或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分由加拿大醫(yī)生Heyland 等[3]于2011 年提出。但目前仍缺乏公認(rèn)的專門用于ICU 內(nèi)患者的營養(yǎng)評(píng)估工具。筆者團(tuán)隊(duì)同時(shí)應(yīng)用改良營養(yǎng)獲益評(píng)分（modified nutrition risk in critically ill score，mNUTRIC）及NRS2002 兩種評(píng)分對(duì)ICU及監(jiān)護(hù)后病房內(nèi)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)分體系維度存在差異，然而目前對(duì)于這兩種評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值尚未明確。因此，本研究比較了mNUTRIC 評(píng)分與NRS2002 評(píng)分對(duì)ICU 內(nèi)COPD 患者機(jī)械通氣時(shí)長的預(yù)測能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年1 月至2021 年12 月在湖州市第一人民醫(yī)院急診ICU 接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD 急性加重成年危重住院患者100 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ≥16 分；（2）患者家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 周歲；（2）預(yù)計(jì)ICU 住院時(shí)間＜5 d；（3）接受營養(yǎng)治療＜48 h；（4）合并中樞外周神經(jīng)疾病、呼吸肌肉不可逆病變等可能會(huì)影響骨骼肌及氣道廓清能力的疾??；（5）合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等可能影響患者蛋白質(zhì)能量代謝的慢性消耗性疾??；（6）合并有口腔、鼻咽部、食管、胃腸道占位導(dǎo)致可能影響胃內(nèi)營養(yǎng)支持治療啟動(dòng)的相關(guān)疾病；（7）ICU住院期間中途放棄治療、臨床資料不全者。其中2020年1 至12 月的住院患者50 例納入mNUTRIC 組（實(shí)施以mNUTRIC 評(píng)分為準(zhǔn)則的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并實(shí)施營養(yǎng)支持治療流程）；2021年1至12月的住院患者50例納入NRS2002 組（實(shí)施以NRS2002 評(píng)分為準(zhǔn)則的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并實(shí)施營養(yǎng)支持治療流程）。兩組患者性別、年齡、首次急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal function injury，AGI）評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment score，SOFA）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：倫審第[2020KYLL027 號(hào)]）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 NRS2002 評(píng)分 由管床護(hù)士于患者入住ICU 24 h 時(shí)進(jìn)行評(píng)分，項(xiàng)目組使用醫(yī)院重癥護(hù)理病歷數(shù)據(jù)庫對(duì)相關(guān)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，若總評(píng)分≥3 分則被視為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行合理營養(yǎng)治療（可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療）；若總評(píng)分＜3 分則認(rèn)為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1 周后進(jìn)行復(fù)查[3]。

1.2.2 mNUTRIC 評(píng)分 由于項(xiàng)目組所在醫(yī)院未常規(guī)進(jìn)行IL-6 檢測，故本研究使用不含IL-6 項(xiàng)目的mNUTRIC 評(píng)分。總評(píng)分0～4 分認(rèn)為存在低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，5～9分認(rèn)為存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.2.3 APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分 參照《中國重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材》[5]，于患者入住ICU 24 h 時(shí)評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分，相關(guān)參數(shù)來源于醫(yī)院重癥護(hù)理病歷數(shù)據(jù)庫（浙江澤進(jìn)科技信息有限公司），通過軟件對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行自動(dòng)排列并自動(dòng)評(píng)分。

1.3 治療方法

1.3.1 患者機(jī)械通氣撤離流程 參照項(xiàng)目組所在醫(yī)院急診ICU 所設(shè)計(jì)實(shí)施的基于“無創(chuàng)輔助通氣治療模式”的自主呼吸試驗(yàn)流程對(duì)納入患者進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療[6]，患者經(jīng)評(píng)估達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)后，采取同步間歇指令通氣+壓力支持呼吸模式進(jìn)行5/30 min 自主呼吸試驗(yàn)[支持壓力設(shè)置在14～18 cmH2O，依據(jù)患者每分鐘通氣量調(diào)整（目標(biāo)分鐘通氣量：90～120 mL/kg），吸入氧濃度≤40%]，其余相關(guān)自主呼吸試驗(yàn)篩選、終止標(biāo)準(zhǔn)均參照《中國重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材》執(zhí)行[5]。

1.3.2 患者營養(yǎng)支持治療流程 患者入住ICU 后次日（以上午8：00 至次日8：00 為一個(gè)自然天）評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。若危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（mNUTRIC 評(píng)分≥5 分或NRS2002 評(píng)分≥3 分），則認(rèn)為患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，兩組患者營養(yǎng)支持治療流程嚴(yán)格參照本項(xiàng)目組基于2016 年度美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[7]設(shè)計(jì)的以蛋白質(zhì)為目標(biāo)導(dǎo)向的營養(yǎng)支持治療流程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：入住ICU 內(nèi)24 h mNUTRIC 評(píng)分、NRS2002 評(píng)分、啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間。（2）預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)。

1.5 mNUTRIC 評(píng)分營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)亞組分析 項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)COPD 急性加重患者可能存在呼吸系統(tǒng)病情危重，但入ICU 后首次評(píng)估（首個(gè)）mNUTRIC 評(píng)分＜5 分（營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)）的情況；而此時(shí)采取NRS2002 評(píng)分患者往往存在營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)干預(yù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)會(huì)有所差異。項(xiàng)目組針對(duì)患者首個(gè)mNUTRIC 評(píng)分營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)患者（mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組）進(jìn)行亞組匹配分析，即基于性別、年齡、AGI 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及救治時(shí)間先后順序進(jìn)行1∶1 匹配NRS2002 組患者（NRS2002 匹配組）。評(píng)價(jià)兩亞組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)，明確mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)患者ICU 內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療相關(guān)預(yù)后情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。對(duì)于兩組患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長相關(guān)營養(yǎng)管理因素進(jìn)行多因素Cox 逐步回歸分析。采用Kaplan-Meier 生存曲線分析（log-rank 檢驗(yàn)）比較兩種營養(yǎng)篩查方案與患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離失敗率及有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），NRS2002 組患者撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)低于mNUTRIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組與NRS2002 匹配組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 對(duì)mNUTRIC低風(fēng)險(xiǎn)組患者進(jìn)行匹配后亞組分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002 匹配組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間早于mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組，撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)低于mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組與NRS2002 匹配組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)組與NRS2002 匹配組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 mNUTRIC 評(píng)分與NRS2002 評(píng)分及其相關(guān)因素對(duì)COPD 呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長的逐步回歸分析 通過評(píng)價(jià)COPD 呼吸衰竭患者營養(yǎng)相關(guān)因素（有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長、mNUTRIC 評(píng)分、NRS2002 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、AGI 評(píng)分、啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)、年齡）對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長的逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，所建逐步回歸模型R2為0.462，調(diào)整后的R2為0.213，殘差平方和2 420.611，F(xiàn)為3.039，P＜0.01。精度符合模型要求?；颊適NUTRIC評(píng)分（X1）、NRS2002 評(píng)分（X2）、APACHEⅡ評(píng)分（X3）為影響COPD 呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（R2=0.462，回歸貢獻(xiàn)程度46.2%，P＜0.01），回歸方程：Y=25.763-0.934X1-1.243X2+0.853X3，見表4。

表4 COPD 呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長的逐步回歸分析結(jié)果

2.4 mNUTRIC 評(píng)分與NRS2002 評(píng)分對(duì)COPD 呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長描記及生存分析 對(duì)COPD呼吸衰竭患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離時(shí)間進(jìn)行描記并進(jìn)行l(wèi)og-rank 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，mNUTRIC 組和NRS2002 組有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離中位時(shí)間為40.00（38.25，44.00）和40.00（37.25，43.00）h，兩組患者均獲得有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離（撤機(jī)失敗率0）和撤離時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見圖1。

圖1 mNUTRIC 評(píng)分與NRS2002 評(píng)分對(duì)COPD 患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離失敗率描記生存曲線

3 討論

危重患者的營養(yǎng)不良較為常見，近年來隨著各學(xué)會(huì)相關(guān)指南的不斷推出，各類不同危重疾病的營養(yǎng)支持治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)相關(guān)指南推薦意見基本趨同，對(duì)于危重患者建議在入院后48 h 內(nèi)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[8]?？紤]到營養(yǎng)支持治療流程及干預(yù)途徑差異，各指南推薦對(duì)危重患者采取NRS2002 評(píng)分或者mNUTRIC評(píng)分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，而對(duì)于兩個(gè)評(píng)分的區(qū)別，各指南及專家共識(shí)涉及推薦意見較少[9]。同時(shí)較多關(guān)于早期營養(yǎng)與延遲營養(yǎng)攝入的比較研究仍無法統(tǒng)一結(jié)果[7]。

在2022 年發(fā)表的中國急診危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療專家共識(shí)中指出，由于考慮到NRS2002 操作方便、適用性廣的特點(diǎn)，推薦在急診室內(nèi)對(duì)危重患者實(shí)施基于NRS2002 的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；對(duì)EICU/ICU 內(nèi)患者則采取mNUTRIC 評(píng)分[10]。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，兩者存在一定的實(shí)操差異。mNUTRIC 評(píng)分的評(píng)價(jià)有賴于ICU 內(nèi)各類評(píng)分，相對(duì)較為客觀；但并不能完整反映COPD 急性加重患者的病情嚴(yán)重程度。對(duì)于COPD 急性加重患者而言，患者病情急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭原因包括感染性病因與非感染性病因兩類，此時(shí)患者往往因?yàn)楹粑δ懿蝗枰獨(dú)夤懿骞?、機(jī)械通氣，然其他各器官功能并未受到明顯影響，此時(shí)mNUTRIC 評(píng)分不高，依據(jù)mNUTRIC 評(píng)分患者危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)并不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而無須立即接受營養(yǎng)支持治療。

本研究針對(duì)該類情況進(jìn)行了匹配配對(duì)，并對(duì)采取不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者進(jìn)行了初步的預(yù)后差異性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過配對(duì)后，NRS2002 匹配組患者啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療時(shí)間更早，NRS2002 匹配組患者撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)更低；而兩組患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明對(duì)于首個(gè)mNUTRIC 低風(fēng)險(xiǎn)患者，采取NRS2002 實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理有助于更早啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療、降低撤機(jī)時(shí)淺快呼吸指數(shù)。通過逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)mNUTRIC 評(píng)分、NRS2002 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分為影響COPD 患者機(jī)械通氣時(shí)長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離失敗率兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示，對(duì)于COPD機(jī)械通氣mNUTRIC低風(fēng)險(xiǎn)患者而言，可能NRS2002 評(píng)分有助于更早啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療，但對(duì)于該類患者的機(jī)械通氣時(shí)長及短期預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究尚存在不足之處，首先本研究為小樣本回顧性配對(duì)研究，可能導(dǎo)致一些影響因素的剔除，需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證；其次本研究中對(duì)于患者的預(yù)后以有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離為基準(zhǔn)，對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)；最后患者救治過程中的NRS2002 評(píng)分主觀性差異在本研究中未進(jìn)行探討，而這也可能影響患者營養(yǎng)支持治療過程。