代謝紊亂量表在壞死性小腸結(jié)腸炎早產(chǎn)兒預(yù)后評估中的應(yīng)用

邱紅 王曉珺 李艷紅 呂勤

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是一種主要影響早產(chǎn)兒（胎齡＜37 周）的腸道壞死性疾病，具有較高的死亡率。據(jù)統(tǒng)計，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，早產(chǎn)兒NEC 發(fā)生率為6%～10%，其中極低出生體重兒NEC 發(fā)生率為7%～11%，病死率20%～50%[1-2]。近年來隨著新生兒監(jiān)護(hù)和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷提高，雖然被救治的早產(chǎn)兒越來越多，但NEC 仍是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。因此，早期預(yù)測NEC 早產(chǎn)兒的預(yù)后，及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)具有重要臨床意義。Tepas 等[3]提出包含7 項臨床指標(biāo)的代謝紊亂（metabolic derangement，MD）量表，能通過客觀的臨床實驗室指標(biāo)幫助識別高風(fēng)險的NEC 早產(chǎn)兒。Sullivan 等[4]提出，滿足MD 量表3 項及以上臨床指標(biāo)可作為NEC 的手術(shù)指征。因此，本研究就MD 量表在NEC 預(yù)后評估中的應(yīng)用作一探討，以期為提高NEC 早產(chǎn)兒臨床治愈率，進(jìn)而改善預(yù)后提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2021 年12 月寧波市婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的Bell 分期ⅠB期及以上的NEC 早產(chǎn)兒224 例為研究對象，其中男133 例，女性91 例；出生胎齡（31±4）周；血培養(yǎng)陽性22 例，酸中毒72 例，降鈣素原升高122 例，中性粒細(xì)胞減少39 例，低血壓36 例，PLT 減少120 例，低鈉血癥37例；Bell 分期ⅠB 期83 例，ⅡA 期52 例，ⅡB 期47 例，Ⅲ期42 例；保守治療165 例，手術(shù)治療（主要包括腸切除吻合術(shù)、腸切除造瘺術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)和腸造瘺術(shù)、單純腹腔引流術(shù)等）59 例。排除患有先天消化道畸形、腸旋轉(zhuǎn)不良、自發(fā)性腸穿孔、病歷資料不完整以及入院數(shù)小時內(nèi)死亡的患兒。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：EC2023-102），所有患兒家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患兒性別、出生胎齡、MD量表評估結(jié)果、Bell 分期、治療方式以及出院轉(zhuǎn)歸等情況。（1）MD 量表：該量表內(nèi)容主要包括血培養(yǎng)陽性（96 h 內(nèi)血培養(yǎng)陽性）、酸中毒（pH＜7.25 或需要糾酸處理）、低血壓[平均動脈壓低于胎齡孕周，或平均動脈壓低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需要血管活性藥物維持血壓正常]、低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）、未成熟中性粒細(xì)胞計數(shù)增多、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少（中性粒細(xì)胞計數(shù)＜2×109/L）、PLT 減少（PLT＜50×109/L）等7 項。由于醫(yī)院血常規(guī)檢查結(jié)果未包含未成熟中性粒細(xì)胞計數(shù)增多項目，故本研究將其剔除，同時增加降鈣素原升高（降鈣素原＞0.05 ng/mL）。

1.2.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）NEC 分期：依據(jù)《實用新生兒》[5]Bell 分期標(biāo)準(zhǔn)（部分患兒在病程中出現(xiàn)NEC 復(fù)發(fā)，則本研究錄入病情較重的Bell 分期）。ⅠB 期：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、胃潴留、輕度腹脹，見肉眼血便，腹部X 線檢查示腸管稍擴(kuò)張、輕度腸梗阻；ⅡA 期：腸鳴音消失和（或）腹部壓痛，腹部X 線檢查示腸管擴(kuò)張、梗阻和腸壁積氣；ⅡB 期：輕度代謝性酸中毒，輕度PLT 減少，腸鳴音消失，腹部壓痛明顯，腹部X線檢查示腸壁積氣或門靜脈積氣，和（或）腹水；Ⅲ期：出現(xiàn)ⅡB 期臨床表現(xiàn)的同時，還存在循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及代謝異常，如低血壓、心動過緩、嚴(yán)重呼吸暫停、混合性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血、無尿。（2）預(yù)后評估：（1）出院體重2 kg 及以上且全腸道喂養(yǎng)耐受，無并發(fā)癥為治愈；存在NEC 復(fù)發(fā)、腸狹窄、短腸綜合征、腦白質(zhì)軟化、宮外生長發(fā)育遲緩等明顯并發(fā)癥或死亡為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院轉(zhuǎn)歸情況 224 例NEC 早產(chǎn)兒出院時治愈141 例，預(yù)后不良83 例（包括NEC 復(fù)發(fā)9 例、腸狹窄8例、短腸綜合征4 例、腦白質(zhì)軟化24 例、宮外生長發(fā)育遲緩34 例、死亡4 例）。

2.2 治愈組與預(yù)后不良組患兒臨床資料比較 預(yù)后不良組患兒酸中毒、低血壓、低鈉血癥、降鈣素原升高、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、PLT 減少、MD 量表指標(biāo)≥3項的比例以及Bell 分期Ⅲ期、手術(shù)治療比例均明顯高于治愈組，而Bell 分期ⅠB 期比例低于治愈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒性別、出生胎齡、血培養(yǎng)陽性比例以及Bell 分期ⅡA 期、ⅡB 期比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 治愈組與預(yù)后不良組患兒臨床資料比較

2.3 NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立影響因素分析 以上述P＜0.05 的指標(biāo)為自變量、出院轉(zhuǎn)歸（治愈=1，預(yù)后不良=0）為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示酸中毒（OR=0.076）、低血壓（OR=0.225）、低鈉血癥（OR=0.291）、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少（OR=0.291）、PLT 減少（OR=0.173）和手術(shù)治療（OR=17.178）是NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立影響因素分析

3 討論

目前臨床上應(yīng)用Bell 分期評估NEC 早產(chǎn)兒病情嚴(yán)重程度較多，但僅僅依據(jù)Bell 分期進(jìn)行臨床決策是存在不足的，Bell 分期能體現(xiàn)病情的輕重，但不能提供病情加重趨勢的判斷。早產(chǎn)兒X 線檢查陰性者仍需要密切結(jié)合臨床并輔以其他檢測手段[6]。Juhl 等[7]指出NEC 腸穿孔和自發(fā)性腸穿孔在X 線攝片中難以區(qū)別。Gephart 等[8]提出檢測多項生物學(xué)標(biāo)志物能提供NEC 診斷的準(zhǔn)確度。NEC 診療指南提出，當(dāng)疑似NEC 時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測實驗室指標(biāo)和腹部影像學(xué)表現(xiàn)[9]。有學(xué)者認(rèn)為MD 量表既可用于評估NEC 病情嚴(yán)重程度，也可用于評估手術(shù)指征[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)治愈組與預(yù)后不良組患兒MD 量表指標(biāo)≥3 項的比例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中酸中毒、低血壓、低鈉血癥、降鈣素原升高、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、PLT 減少單項指標(biāo)比例比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步作多因素logistic 回歸分析顯示，酸中毒、低血壓、低鈉血癥、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、PLT 減少和手術(shù)治療是NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立影響因素。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)NEC 發(fā)病24 h 內(nèi)血WBC＜4×109/L 或＞20×109/L 則提示重癥感染甚至感染性休克,是腦損傷的高危因素[11]。Christensen 等[12]研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、PLT 減少和酸中毒多見于病情進(jìn)展的NEC患兒，與NEC 患兒預(yù)后不良有關(guān)。Akhil[13]研究發(fā)現(xiàn)PLT 減少與腸損傷的嚴(yán)重程度呈正比。Ara 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PLT 減少能預(yù)測哪些患兒可能進(jìn)展為需要手術(shù)治療的NEC，且嚴(yán)重的PLT 減少與疾病進(jìn)展、死亡和剖腹手術(shù)指征等相關(guān)。Cai 等[15]提出中性粒細(xì)胞在NEC發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。相關(guān)研究顯示，在暴發(fā)性NEC 患兒中可觀察到低WBC 和低中性粒細(xì)胞計數(shù)[16]。因此，臨床上應(yīng)用MD 量表的臨床指標(biāo)進(jìn)行NEC 病情評估，有助于及時采取措施干預(yù)病情，進(jìn)而改善NEC 早產(chǎn)兒的預(yù)后。亦有學(xué)者認(rèn)為，對內(nèi)科治療無效的危重患兒采取及時的手術(shù)干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵，MD 量表為NEC 治療方案的決策提供客觀量化的指導(dǎo)，進(jìn)而降低不良預(yù)后的發(fā)生率[16-17]。

綜上所述，MD 量表有助于NEC 早產(chǎn)兒預(yù)后評估，其中酸中毒、低血壓、低鈉血癥、中性粒細(xì)胞計數(shù)減少、PLT 減少等指標(biāo)是預(yù)后的獨立影響因素。