經皮椎體后凸成形術單獨與聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折的臨床療效比較

陳志遠 蔣寶

骨質疏松是腰椎脆性骨折的主要發(fā)病原因，在老年群體中高發(fā)，除了早期積極藥物治療延緩骨質疏松的進展外，對于已經并發(fā)脆性骨折的患者建議盡早手術治療，可最大程度恢復脊柱結構和功能，提高康復質量[1]。目前經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療腰椎脆性骨折的最為常用的微創(chuàng)術式，具有操作簡單、效果確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點[2]。骨水泥灌注是PKP 術中的重要步驟，對穩(wěn)定脊柱結構、減少術后椎體前緣高度的丟失、改善脊椎功能具有重要意義[3]。但是，骨水泥滲漏是目前臨床面臨最嚴峻的挑戰(zhàn)，一旦發(fā)生可導致手術失敗及嚴重的并發(fā)癥，增加患者的痛苦和醫(yī)療糾紛[4]。因此，如何減少骨水泥滲漏，提高骨水泥灌注的精準度是手術成功的關鍵。骨囊袋是由相互交錯的高分子材料編織成的網(wǎng)帶狀結構，能最大限度地減少骨水泥滲漏風險[5]。本研究旨在比較PKP 單獨或聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年6 月至2022 年6 月在諸暨市第四人民醫(yī)院首次診斷的單節(jié)段新鮮腰椎脆性骨折患者68 例為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合腰椎脆性骨折的診斷標準[6]，符合PKP 的手術指征，患者術后均康復出院；（3）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）骨腫瘤、多節(jié)段陳舊性腰椎骨折、腰椎管狹窄、嚴重腰椎間盤突出；（2）嚴重基礎疾病，有手術禁忌證；（3）對骨水泥過敏或者不耐受；（4）術后不能規(guī)律康復訓練。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（采用PKP聯(lián)合骨囊袋填充治療）和對照組（僅采用PKP 治療）各34 例，最終觀察組32 例和對照組31 例完成臨床隨訪并獲得相關數(shù)據(jù)。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：zjsy2021017），所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用PKP 單獨治療。術前完善脊柱MRI 檢查，明確病變節(jié)段和范圍，制定恰當?shù)氖中g策略。取俯臥位，術前定位時將身體中線與手術床中線對齊，腹部適當懸空，保持呼吸道通暢。采用單側椎弓根入路穿刺法，利用C 型臂X 線機透視下確定傷椎的椎弓根，局部浸潤麻醉后，以矢狀面與外上方椎弓根約15°方向進椎體針直到針尖刺入椎體、椎弓根1/2 處，繼續(xù)側位進針至椎體前1/3 處，拔出椎體針并緩慢置入工作套管，使套管前端距椎體后緣皮質約2～3 mm，然后置入鉸刀頭尖端至椎體前緣3～4 mm。拔出鉸刀，置入球囊，透視下緩慢擴張球囊，使囊內壓逐步升高至傷椎復位基本滿意時停止，撤出球囊。用注入器注入術中調配好的新鮮拉絲狀聚甲基丙烯酸甲脂（polymethyl methacrylate，PMMA）骨水泥至椎體內，待骨水泥凝固前分離套管，最后拔出工作套管，縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療。前期操作同對照組，穿刺后更換工作套管建立工作通道，置入鉸刀并旋轉，側位X 線透視顯示位置良好，然后撤出鉸刀置入骨囊袋，灌注PMMA 骨水泥，透視下直視骨水泥填充至骨囊袋逐漸膨脹到滿意，骨水泥從囊袋邊緣滲出進入骨小梁間隙。注入量合適后停止灌注，待骨水泥凝固后撤出工作套管和骨水泥輸送裝置，縫合包扎傷口。

1.3 觀察指標 （1）手術成功率、術中骨水泥注射劑量；（2）術后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、高熱、感染、劇烈疼痛、再發(fā)骨折，高熱定義為體溫高于38.5 ℃[7]；（3）術后1、3 和7 d 疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，劇烈疼痛定義為VAS 評分＞7 分，或者患者難以忍受。VAS 總分0～10 分，評分越高表示疼痛越嚴重；（4）術后1、3和6個月Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），ODI 包括疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、生活自理、社會生活和旅游共10 個項目，采用0～6 級評分法，總分0～60 分，評分越低表示椎體功能越佳；（5）術后1、3 和6 個月病損節(jié)段腰椎前緣高度的丟失率，采用MRI 測量病損節(jié)段腰椎前緣高度，丟失率=（術后即刻-術后隨訪）/術后即刻×100%；（6）術后隨訪6 個月時臨床療效，臨床療效分為顯效、有效和無效，其中顯效為臨床癥狀基本消失，無任何術后不適反應；有效為臨床癥狀大部分消失，術后不適反應輕微，不影響日常生活；無效為臨床癥狀無明顯改善或者加重，出現(xiàn)嚴重術后不適反應[8]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率和術中骨水泥注射劑量的比較 兩組患者手術成功率均為100.0%，觀察組和對照組患者術中骨水泥注射劑量分別為（3.3±0.3）和（3.3±0.2）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.125，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術后疼痛VAS 評分比較 兩組患者術后1、3 和7 d 疼痛VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后疼痛VAS 評分比較（分）

2.4 兩組患者術后ODI 比較 觀察組患者術后1、3 和6 個月ODI 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術后ODI 比較（分）

2.5 兩組患者腰椎前緣高度的丟失率比較 觀察組患者術后1、3 和6 個月腰椎前緣高度的丟失率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者腰椎前緣高度的丟失率比較

2.6 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

由于PKP 具有緩解疼痛、恢復部分椎體前緣高度、矯正脊柱后凸畸形、避免長期臥床等優(yōu)點，因此，其是當前臨床治療腰椎脆性骨折的常用術式[9-10]。但PKP 術中發(fā)生骨水泥滲漏是較為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達10%～15%，骨水泥滲漏輕者可引起感染、疼痛及椎體再發(fā)骨折，嚴重者可造成肺栓塞、神經根和脊髓損傷等災難性后果[10-12]。因此如何減少骨水泥滲漏是PKP 術中需要重視的主要問題[13]。骨囊袋的出現(xiàn)極大降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率，其是一種網(wǎng)袋狀結構，由高分子材料編織成，可直接通過灌注黏稠的骨水泥達到膨脹的目的，較好控制骨水泥的分布范圍，有效防止骨水泥滲漏到椎體外，避免骨水泥滲漏導致的嚴重后果[14-16]。

本研究顯示，兩組患者術后1、3 和7 d 疼痛VAS 評分及臨床總有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義，證實PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折與單獨PKP 對患者的疼痛緩解與總體臨床療效相似，說明PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折具有顯著的療效。但觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，主要原因是骨囊袋降低了骨水泥滲漏發(fā)生率，從而進一步降低了其余并發(fā)癥。臨床上ODI 是評估椎體功能的重要工具，腰椎前緣高度的丟失率是評估術后椎體結構穩(wěn)定性的關鍵性指標[17]。本研究顯示，觀察組患者術后1、3 和6 個月ODI 和腰椎前緣高度的丟失率均低于對照組，說明PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療對椎體功能和椎體結構穩(wěn)定性有一定作用。

綜上所述，PKP 聯(lián)合骨囊袋填充治療腰椎脆性骨折能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，穩(wěn)定椎體結構和改善椎體功能，值得臨床推廣應用。當然，本研究也存在一定局限性：本研究為單中心樣本量較小，觀察時間也有限，結論外推需要高度謹慎，下一步將通過多中心、大樣本數(shù)據(jù)對結果進行驗證。