原發(fā)性膽汁性膽管炎肝血流超聲參數(shù)與肝功能指標的相關(guān)性分析

商 寧,黃秀香,葉迎賓,張 嫄

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)主要病變是肝內(nèi)膽管的進行性破壞,導致表達膽汁淤積的生化指標會出現(xiàn)不同程度升高,進而肝功能出現(xiàn)異常[1]。PBC病人的血流動力學變化隨疾病進展表現(xiàn)為復雜的病理過程[2],但其影像學特征如肝靜脈和肝動脈血流量變化明顯。彩色多普勒超聲檢測肝臟血流具有簡便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點,使得超聲檢查在肝硬化疾病中應用廣泛。關(guān)于超聲血流學參數(shù)和肝功能指標之間的相關(guān)性報道尚較少,本研究通過觀察PBC病人各肝纖維化分期的肝靜脈、肝動脈的血流動力學參數(shù)與肝臟生化血清學指標,分析二者之間的關(guān)系,為預判PBC病人肝臟疾病進展程度提供有效的臨床診斷依據(jù)。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年在北京佑安醫(yī)院和邯鄲市傳染病醫(yī)院就診的PBC病人80例(PBC組),男8例,女72例,年齡45～75歲。PBC診斷依據(jù)按照《2018年美國肝病學會原發(fā)性膽汁性膽管炎實踐指導》,需符合下列三項診斷標準中的兩項:(1)血清生化提示ALP升高;(2)AMA 陽性,或AMA 陰性時其他 PBC特異性自身抗體如sp100、gp210陽性;(3)組織學證據(jù)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。排除其他原因引起的肝病。征得病人本人同意后,簽署知情同意書。所有病人均行肝臟穿刺活檢,選固定肝穿組織在北京佑安醫(yī)院病理科完成,由一位具有5年以上工作經(jīng)驗的病理醫(yī)生統(tǒng)一閱片,根據(jù)Scheuer分期評分系統(tǒng)將病人分為Ⅰ期組(小膽管炎期)20例,Ⅱ期組(細小膽管增生期)19例,Ⅲ期組(瘢痕期)8例,Ⅳ期組(肝硬化期)33例。同期選取我院正常體檢者30名作為對照組,男7名,女23名,年齡24～64歲。

1.2 彩色多普勒超聲檢查 采用GE logiq E9型彩超儀,凸型或者線陣式腹部探頭,頻率3.5～10.0 MHz。由同一名具有6年超聲檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生,在不了解組織學分期及臨床資料情況下獲取超聲圖像并進行分析。所有受試者檢查前8～12 h禁食,檢查時取仰臥位,平靜呼吸,測量時病人須屏氣配合。肝靜脈頻譜測量取樣肝右靜脈或肝中靜脈,取樣線與肝靜脈夾角<60°(見圖1)。肝動脈測量選取距第一肝門1 cm處,清晰顯示肝動脈,取樣容積置于血管腔中央,取樣線與肝動脈的夾角<45°(見圖2)。 測量參數(shù)包括肝靜脈s波峰值流速(PVs)、d波峰值流速(PVd),PVs與PVd比值(s/d)和肝動脈收縮期最高峰值血流速度(PSV)、肝動脈舒張末期最低血流速度(EDV)、肝動脈阻力指數(shù)(HARI)[HARI=(PSV-EDV)/PSV]。以上參數(shù)均測量3次取平均值。

1.3 血清學指標檢查 PBC組和對照組受試者空腹采血,采用Roche Cobas 6000型全自動分析儀,檢測血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLO)、膽堿酯酶(CHE)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、Fisher′s確切概率法、方差分析、q檢驗和秩和檢驗及Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組年齡、性別、肝功能指標和肝血流超聲參數(shù)比較 2組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PBC組血清AST、ALP、γ-GGT、GLO均明顯高于對照組(P<0.01),ALB、CHE均明顯低于對照組(P<0.01);PBC組肝靜脈參數(shù)PVs、PVd均明顯高于對照組(P<0.01),而肝動脈參數(shù)PSV和EDV均低于對照組(P<0.05),2組s/d和HARI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組年齡、性別、肝血流超聲參數(shù)和肝功能指標比較

2.2 不同分期PBC病人相關(guān)指標比較 PBC不同分期病人年齡和性別差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01和P<0.05),且Ⅳ期病人年齡均高于其他各分期(P<0.05)。不同分期病人PSV和EDV間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),Ⅲ期病人PSV和EDV均高于Ⅰ、Ⅳ期(P<0.05);而不同分期病人PVs、PVd、s/d和HARI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血清指標中,不同分期病人ALP、GLO間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),AST、 γ-GGT、ALB、CHE間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其中Ⅰ期病人AST均低于Ⅱ、Ⅲ期(P<0.05),Ⅱ、Ⅲ期γ-GGT均高于Ⅳ期(P<0.05),Ⅰ、Ⅱ期ALB均高于Ⅳ期(P<0.05),Ⅲ、Ⅳ期CHE均低于Ⅰ、Ⅱ期(P<0.05)(見表2)。

表2 不同分期PBC病人相關(guān)指標比較[M(P25,P75)]

2.3 PBC肝血流參數(shù)與肝功能指標的相關(guān)性 PBC病人AST與PVs、PVd、PSV、EDV均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.233、0.246、0.261、0.332,P<0.05)。HARI與γ-GGT呈明顯負相關(guān)關(guān)系(r=-0.264,P<0.05)。

3 討論

PBC是以肝內(nèi)中小膽管炎癥損傷為主的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性自身免疫性肝病,疾病進展通常緩慢,且多數(shù)病人不會發(fā)生肝硬化[3]。本研究中Ⅳ期病人占33/80(41.25%),與選取病例的病情發(fā)展需要住院有關(guān)。PBC以中老年女性多見,起病較隱匿,無癥狀或以疲勞、瘙癢等非特異性癥狀為主要臨床表現(xiàn),容易漏診或誤診[4]。PBC的發(fā)病機制主要與遺傳、環(huán)境和自身免疫有關(guān)[5],其特征以TBA和TBIL升高為主,且二者是PBC病理分期的獨立預測指標[6]。PBC病人在肝損傷發(fā)展的不同階段,其血液生化指標也發(fā)生變化,同時肝門靜脈系統(tǒng)、肝動脈系統(tǒng)的血流動力學也發(fā)生相應變化[7]。目前肝穿活檢是該病金標準,但由于其為有創(chuàng)性操作,難以多次進行,大多病人難以接受,且存在較多并發(fā)癥[8],因此,PBC疾病進展的無創(chuàng)性診斷是目前研究熱點。

由于PBC肝硬化病人血流動力學發(fā)生復雜變化,從而導致高動力循環(huán)的異常變化[9],其肝臟結(jié)構(gòu)組織隨病情發(fā)展發(fā)生改變,表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)構(gòu)重塑,門靜脈血流入肝阻力增加,側(cè)支循環(huán)開放,導致門靜脈血流速度降低[10-11],肝動脈血流量會代償性增加[12]。門靜脈和肝動脈輸送到肝臟的所有血液,被肝靜脈收集并將其注入下腔靜脈。以致于PBC病人肝靜脈PVs、PVd明顯高于對照組,肝動脈PSV和EDV明顯低于對照組。PBC各分期中,PSV、EDV、PVs、PVd、s/d在Ⅰ～Ⅲ期有隨分期增加而升高趨勢,Ⅳ期降低,而肝動脈HARI隨分期增加而升高,但差異不具有統(tǒng)計學意義。目前鮮見國內(nèi)關(guān)于肝血流超聲參數(shù)在其他肝病肝纖維化分期中的相關(guān)報道,此方法可為探索其他肝病的肝血流超聲參數(shù)變化提供思路。

PBC病人特有的生物學改變?yōu)槟懼俜e指標升高明顯,肝細胞合成蛋白功能減弱[13]。本研究中PBC組膽汁淤積指標(如ALP、GGT)升高明顯,而肝細胞合成蛋白功能指標(ALB、CHE)均低于對照組。ALB和CHE結(jié)果提示其隨分期逐漸增加呈現(xiàn)遞減趨勢,說明病情嚴重,病人合成蛋白功能力減弱。PBC組AST的水平明顯高于對照組,不同于國內(nèi)文獻[14]報道的PBC病人AST變化不明顯。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期PBC分別為小膽管炎期、細小膽管增生期、瘢痕期,以上三期是炎癥期到肝纖維化由輕到重的延續(xù),PBC病人AST、γ-GGT、GLO隨分期嚴重程度呈增長趨勢;Ⅳ期為肝硬化期,此期肝細胞的壞死加快,生成各種酶(AST、ALP、GGT、CHE)的活性減弱,釋放到血液中濃度相對減少,同時蛋白合成也降低,以上肝功能指標的變化提示肝纖維化進一步發(fā)展。

本研究中,PBC病人AST與PVs、PVd、肝動脈PSV、EDV均呈正相關(guān)關(guān)系。說明PBC病人 AST、PVs、PVd、PSV和EDV會隨著肝纖維分期增高而增高,且與病理發(fā)展相一致,提示AST與PVs、PVd、PSV和EDV技術(shù)診斷PBC病人肝纖維化程度有一定可行性。PBC病人生化指標中除ALP、γ-GGT外,AST也是一個重要指標。另外PBC病人HARI值與γ-GGT呈負相關(guān)關(guān)系,但HARI值隨分期升高變化不明顯,不同于非酒精性脂肪肝出現(xiàn)肝纖維化時HARI異常增高[15]。由此可推斷,HARI值可能以不同數(shù)值區(qū)間存在于各種肝病,值得歸納總結(jié)。

本研究存在樣本量的限制,今后我們將擴大樣本量,增加肝臟血流參數(shù)值及肝功能相關(guān)指標,進一步分析兩者的相關(guān)關(guān)系。綜上所述,PBC病人肝血流動力學參數(shù)與肝功能指標相關(guān),可為臨床對PBC的疾病進展提供參考性依據(jù)。