經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)失敗風(fēng)險列線圖模型構(gòu)建與驗(yàn)證

黃 麗,彭歡歡,石春紅,王維箭,歐永強(qiáng)

冠狀動脈造影術(shù)(coronary arteriography,CAG)是目前臨床診斷與治療冠心病的常用有效方法,右股動脈入路是CAG的常規(guī)入路,然而,由于股動脈入徑伴有重要的血管神經(jīng)且解剖部位較深,術(shù)后易發(fā)生腹膜后血腫、腰背部酸痛、出血、迷走神經(jīng)反射、假性動脈瘤、動靜脈瘺及下肢血栓等并發(fā)癥,這讓大部分術(shù)者逐漸認(rèn)識到經(jīng)股動脈入徑的不足[1-2]。與股動脈入徑相比,橈動脈入徑具有降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高臨床治療效果,經(jīng)橈動脈入徑穿刺部位出血及血腫的危險性低,可早期下床活動,可縮短住院時間,可減少住院費(fèi)用[3-4]。但由于橈動脈內(nèi)徑較細(xì)小,容易出現(xiàn)橈動脈解剖的變異或痙攣,導(dǎo)致部分病人CAG失敗[5]。因此,對經(jīng)右側(cè)橈動脈入路病人行CAG失敗風(fēng)險評估,將有助于臨床醫(yī)生做出正確術(shù)式?jīng)Q策,提高經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG 的成功率以及提高病人的生活質(zhì)量。既往研究大多集中于探討橈動脈途徑行CAG失敗原因及其相關(guān)危險因素,而整合危險因素并以此構(gòu)建風(fēng)險篩查工具的相關(guān)研究鮮少。列線圖是目前臨床上較熱門的模型構(gòu)建方法,可將多因素校準(zhǔn)后結(jié)果進(jìn)行整合,以圖形化、可視化的模型呈現(xiàn),直觀且形象地進(jìn)行個體化風(fēng)險預(yù)測,并構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型。本研究擬進(jìn)行病例對照研究,以確定經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的危險因素,并構(gòu)建列線圖風(fēng)險預(yù)測模型?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究的方法選取2019年2月至2021年2月在我院住院且經(jīng)右側(cè)橈動脈行CAG失敗病人92例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Allen試驗(yàn)為陽性;(2)首次經(jīng)橈動脈入徑行CAG或冠狀動脈介入治療;(3)符合以下任意一項(xiàng)即判斷為失敗,包括:①連續(xù)2次穿刺橈動脈不能成功;②由于橈動脈迂曲、頭臂干迂曲、肱動脈迂曲、鎖骨下動脈迂曲以及更換超滑導(dǎo)絲后仍不能到升主動脈根部;③橈動脈痙攣;④鎖骨下動脈狹窄。(4)臨床資料完整,且病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)右側(cè)橈動脈無搏動者;(2)因腎功能衰竭行腎透析已行橈動-靜脈短路者;(3)急、慢性感染性疾病以及外周血管疾病者;(4)存在上肢動脈異常或疾病者;(5)心功能不全者;(6)既往行橈動脈介入失敗者;(7)伴有血管迂曲、經(jīng)超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)及深吸氣等操作后終于成功者;(8)對含碘造影劑過敏的病人。

對照組來源于同時期在我院住院且經(jīng)右側(cè)橈動脈行CAG成功的病人,按照1∶3匹配選取對照,匹配因素為:(1)我院住院的病人;(2)同年齡組配對年齡±2歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Allen試驗(yàn)為陽性;(2)首次經(jīng)橈動脈入徑行CAG或冠狀動脈介入治療,且經(jīng)右側(cè)橈動脈行CAG成功的病人;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)右側(cè)橈動脈無搏動者;(2)伴有急、慢性感染性疾病以及外周血管疾病者;(3)因腎功能衰竭行腎透析已行橈動-靜脈短路者;(4)存在上肢動脈異?；蚣膊≌?(5)心功能不全者;(6)既往行橈動脈介入失敗者以及有冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史者;(7)碘試驗(yàn)過敏者。

1.2 方法 收集病人一般人口學(xué)資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、藥物治療、中度與重度前臂痛、橈動脈痙攣、橈動脈異常、橈動脈直徑/身高、橈動脈直徑/導(dǎo)管外徑、橈動脈穿刺點(diǎn)距橈骨莖突距離、術(shù)后出血、術(shù)者操作水平、導(dǎo)管交換次數(shù)、手術(shù)時間及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸模型、列線圖模型和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 失敗組的性別、吸煙、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑、術(shù)者操作水平、LDL-C與對照組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);2組年齡、BMI、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、藥物治療、中與重度前臂痛、橈動脈異常、橈動脈穿刺點(diǎn)距橈骨莖突距離、術(shù)后出血、導(dǎo)管交換次數(shù)、手術(shù)時間、TC、TG、HDL-C、D-二聚體比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組基線資料比較[n;百分率(%)]

2.2 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的危險因素logistic回歸分析 以表1中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量,以經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗為因變量,納入多因素logistic回歸分析,各變量賦值情況見表2。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示,女性、吸煙、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1、術(shù)者操作水平每年<300例手術(shù)者、LDL-C是經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的獨(dú)立危險因素(P<0.01)(見表3)。

表2 影響經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的多因素logistic 回歸分析中各變量具體賦值情況

表3 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的危險因素logistic回歸分析

2.3 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的風(fēng)險列線圖模型構(gòu)建 將多因素分析結(jié)果進(jìn)行可視化處理,構(gòu)建經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的風(fēng)險列線圖模型,該列線圖由性別、吸煙、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑比值、術(shù)者操作水平、LDL-C 6個指標(biāo)及其對應(yīng)的線段組成(見圖1)。

2.4 經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的風(fēng)險列線圖模型的驗(yàn)證 ROC曲線結(jié)果顯示,該模型在預(yù)測經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗風(fēng)險的曲線面積(AUC)為0.816(95%CI:0.764～0.868),靈敏度為80.4%,特異度為71.0%(見圖2)。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示,列線圖預(yù)測模型的預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生概率之間具有良好的一致性,校準(zhǔn)曲線的平均絕對誤差(MAE)為 0.012(見圖3)。此外,Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)提示模型不存在過度擬合現(xiàn)象(χ2=10.176,P=0.253)。

3 討論

CAG作為一種有創(chuàng)的冠心病檢查,仍是目前評估冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與傳統(tǒng)的股動脈入路相比較,經(jīng)橈動入路具備有更大的優(yōu)越性,如橈動脈位置表淺,穿刺時不易損傷周圍神經(jīng)與血管[6];同時在檢查或術(shù)后過程中不需要中斷抗血小板及抗凝藥物治療,可降低急性血栓形成的風(fēng)險[7];此外,還易于壓迫止血,減輕病人心理負(fù)擔(dān),縮短住院時間,減少病人住院費(fèi)用[8]。然而,受多種因素的影響,如橈動脈穿刺失敗、血管解剖異?；虔d攣、導(dǎo)管操控困難、操作者需學(xué)習(xí)時間較長等,可導(dǎo)致手術(shù)失敗,從而增加病人病死率[9-10]。有研究[11]通過對3 005例經(jīng)右橈動脈行冠狀動脈造影,結(jié)果發(fā)現(xiàn)約3 %的病人穿刺失敗,且多發(fā)生在術(shù)者橈動脈穿刺學(xué)習(xí)期。邵長信等[12]通過對3 432例病人進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)約有3.4%的病人經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗?？梢?提高術(shù)者操作水平及術(shù)前對病人進(jìn)行綜合分析風(fēng)險評估,對提高經(jīng)橈動脈入路行CAG 的成功率,提高病人的生活質(zhì)量具有重大意義。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性、吸煙、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑≤1、術(shù)者操作水平每年<300例手術(shù)者、LDL-C是經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的獨(dú)立危險因素(P<0.01);有些學(xué)者[13]認(rèn)為高齡病人血管由于動脈粥樣硬化等原因,導(dǎo)致血管內(nèi)徑相對狹窄、血管彈性降低及血管內(nèi)皮障礙,從而橈動脈穿刺失敗,進(jìn)而導(dǎo)致CAG失敗。但也有部分學(xué)者持不同意見[14],認(rèn)為CAG失敗與病人年齡無關(guān),本研究結(jié)果后者研究觀點(diǎn)一致。

女性病人在術(shù)中易緊張而導(dǎo)致橈動脈痙攣,目前臨床研究中較認(rèn)可的觀點(diǎn)為女性交感神經(jīng)張力較高,循環(huán)中的兒茶酚胺水平易升高,血管緊張度增加,橈動脈一經(jīng)刺激誘發(fā)痙攣或異常,從而易引起CAG失敗[15]。此外,女性病人的橈動脈內(nèi)徑較細(xì),這也是導(dǎo)致其容易發(fā)生橈動脈痙攣的重要因素。因此在臨床工作中,對于心內(nèi)科就診女性,在診斷冠心病前,及時識別和調(diào)節(jié)病人的緊張情緒,術(shù)前對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。有研究[16]顯示,吸煙者橈動脈痙攣的風(fēng)險增加1.3倍,橈動脈路徑異常者增加3.7倍。分析可能為吸煙的病人會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,并容易使血管的敏感性提高,從而可誘發(fā)術(shù)中橈動脈痙攣的發(fā)生。因此,對于那些已經(jīng)被確診的冠心病病人及高危人群,臨床上應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的健康教育,使其主動遵循醫(yī)生的建議,主動接受戒煙治療,加強(qiáng)二級預(yù)防。血管痙攣是血管操作常見的并發(fā)癥,也是橈動脈入路行CAG失敗重要因素。國人的橈動脈內(nèi)徑普遍在2 mm左右,前臂皮膚對疼痛敏感,故易引起痙攣[17]。研究[18]顯示,橈動脈痙攣可能與病人緊張、病人穿刺肢體時劇烈疼痛、反復(fù)穿刺、橈動脈血管閉塞以及送入鋼絲尤其鞘管、導(dǎo)管時粗暴有關(guān)。橈動脈直徑與病人身高和穿刺導(dǎo)管外徑之比是橈動脈痙攣的獨(dú)立危險因素,而橈動脈痙攣為橈動脈入路行CAG失敗的獨(dú)立危險因素[19]。因此,術(shù)前充分了解橈動脈路徑血管情況是非常必要的。若病人存在橈動脈迂曲、肱動脈迂曲、頭臂干迂曲、鎖骨下動脈迂曲、動脈環(huán)等解剖異常,可選用超滑頭端塑形導(dǎo)絲或親水涂層導(dǎo)絲;對于橈動脈直徑較小的病人可選擇3F或4F共用型造影導(dǎo)管,以減少導(dǎo)管交換次數(shù),減輕導(dǎo)管對橈動脈的刺激,降低橈動脈痙攣并發(fā)癥的發(fā)生,以減少CAG失敗率[20]。相關(guān)研究[21-22]顯示,經(jīng)橈動脈途徑行CAG的成功率與術(shù)者的熟練程度相關(guān)。而本研究中,經(jīng)右橈動脈入路穿刺失敗發(fā)生于術(shù)者操作水平<300例/年者占65.22%,分析為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,或?qū)τ诓僮鹘?jīng)驗(yàn)的積累少的手術(shù)操作者其容易反復(fù)穿刺橈動脈,操作中動作粗暴,或選用的導(dǎo)管外徑過大等。目前有關(guān)LDL-C是經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的危險因素的報道較少,本研究發(fā)現(xiàn),LDL-C是其潛在的獨(dú)立危險因素。LDL-C是冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的重要預(yù)測指標(biāo)[23]。LDL-C升高,本身可引起血流黏稠,減慢血流運(yùn)行速度。LDL-C可加重血管粥樣硬化,特別是脂質(zhì)負(fù)荷重的斑塊,易破碎,不穩(wěn)定,容易阻塞微小血管并形成血栓;此外LDL-C損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能,誘導(dǎo)黏附分子表達(dá),使平滑肌細(xì)胞增殖,并募集和激活白細(xì)胞,促進(jìn)泡沫細(xì)胞及血栓形成,并導(dǎo)致新生內(nèi)膜增厚[24]。冠脈狹窄可影響造影劑的注入,導(dǎo)致CAG失敗,而血管粥樣硬化、板塊形成、血栓形成與內(nèi)皮細(xì)胞功能受損是動脈閉塞的直接原因[25]。

基于多因素logistic 回歸分析結(jié)果建立列線圖預(yù)測模型是目前臨床研究中用于預(yù)測病人術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,療效以及預(yù)后等眾多疾病的熱點(diǎn),然而,由于logistic 回歸分析的結(jié)果大多以公式化的形式呈現(xiàn),增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。列線圖將logistic 回歸分析結(jié)果在獲得各變量與其所對應(yīng)的線段組成的圖形,通過可視化的形式呈現(xiàn),其與復(fù)雜的公式相比,更便于醫(yī)護(hù)人員的理解。本研究基于多因素logistic 回歸分析獲取的危險因素構(gòu)建風(fēng)險列線圖預(yù)測模型,經(jīng)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),該列線圖模型在預(yù)測經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗風(fēng)險的AUC為0.816(95%CI:0.764～0.868),靈敏度為0.804,特異度為0.710,提示該模型具有良好的預(yù)測價值;此外,Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)提示模型不存在過度擬合現(xiàn)象,校準(zhǔn)曲線的MAE為0.012,提示列線圖預(yù)測模型的預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生概率之間具有良好的一致性。橈動脈入路并發(fā)癥較少,但手術(shù)成功率較低,對術(shù)者操作技術(shù)能力要求較高,因此在熟練掌握入路手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上,術(shù)前對病人的狀況進(jìn)行綜合性評估,尤其是要掌握病人主動脈弓的解剖結(jié)構(gòu),對于那些失敗風(fēng)險較高的、無法控制危險因素的病人,建議考慮另選擇更合適的入路方法。但本研究為單中心回顧性病例對照研究,且本研究所構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型至進(jìn)行了內(nèi)部研究,對結(jié)果的論證強(qiáng)度可能不及多中心前瞻性和外部驗(yàn)證研究,望今后進(jìn)行多中心前瞻性及外部驗(yàn)證研究以加強(qiáng)結(jié)果的可靠性。

綜上所述,女性、吸煙、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑≤1、術(shù)者操作水平每年<300例手術(shù)者、LDL-C是經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的獨(dú)立危險因素,基于上述危險因素建立經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行CAG失敗的風(fēng)險列線圖預(yù)測模型,具有良好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度及預(yù)測價值。