應用傾向性評分匹配法評價體質量指數對多囊卵巢綜合征圍產結局的影響

陸益婷,楊娟娟,陳 蕾

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種內分泌紊亂疾病,臨床特點以糖代謝異常和生殖功能障礙并存[1]。隨著促排卵及輔助生殖技術的普及,多數PCOS女性得以成功妊娠。但PCOS女性在妊娠后的妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓等不良圍產結局風險較正常孕婦明顯升高[2]?？赡芘c多數PCOS病人體型偏肥胖有關,盡管不能證實肥胖是引起PCOS的原因,但脂肪過多與代謝異常、生殖情況密切相關[3]。體質量指數(body mass index,BMI)是衡量肥胖的常用指標。臨床隨機對照雖可明確BMI與產婦圍產結局關系,但影響母嬰結局因素眾多,簡單病例對照間的混雜因素互相作用,會影響結果可信度。傾向性評分匹配法(propensity score matching,PSM)可有效降低混雜因素,是一種非隨機對照數據進行干預效應評估的統計學方法[4]。本研究利用PSM方法分析BMI對PCOS孕婦圍產結局的影響,以期為臨床對PCOS圍產結局作出更客觀性的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2021年2月我院進行系統產檢并分娩的PCOS病人500例臨床資料。納入標準:(1)年齡20～35歲;(2)PCOS參照鹿特丹會議修正診斷標準[5],即符合以下三條中的任意2條:①高雄激素水平表現和/或高雄激素血癥;②稀發(fā)排卵或不排卵;③卵巢多囊樣改變。排除標準:(1)孕前BMI<18.5 kg/m2病人;(2)嚴重肝、腎功能不全者;(3)伴有結核疾病;(4)合并庫欣氏綜合征、惡性腫瘤等其他原因導致雄激素上升的內分泌疾病;(5)精神異常者;(6)雙胎或多胎妊娠。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查閱PCOS產婦及其所產新生兒的臨床資料,獲取以下內容:(1)一般資料。年齡、吸煙史、PCOS家族史、孕產史、受孕方式、孕前BMI、PCOS病程、孕期增重、孕前常見內科合并癥(孕前合并糖尿病、高血壓)。(2)圍產結局資料。GDM、妊娠期高血壓疾病(HDCP)、妊娠期甲狀腺功能異常、剖宮產、羊水異常、胎膜早破、早產、低質量兒(指新生兒<2 500 g)、巨大兒(指新生兒>4 000 g)、新生兒窒息、新生兒畸形、新生兒低血糖等資料。

1.2.2 分組 以PCOS孕婦的孕前體質量和身高計算孕前BMI,公式:BMI=體質量(kg)/身高(cm2)。根據《中國成人超重與肥胖癥預防與控制指南》[6]中推薦BMI分類標準,將病人分為2組,即:正常BMI組(BMI 18.5～<24 kg/m2)、高BMI組(≥24 kg/m2)。

1.2.3 PSM匹配 通過PSM方法合理匹配病人一般基線資料,以減少一般資料偏差和混雜變量對結果的影響。該過程通過定義卡鉗值來保證匹配結果的優(yōu)良性,以1∶1最臨近匹配和設定卡鉗值(0.01),匹配后,檢驗2組協變量是否平衡。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 匹配前后2組基線資料比較 500例PCOS孕婦中,高BMI為236例(高BMI組),占比47.20%;正常BMI為264例(正常BMI組),占比52.80%。PSM匹配前,2組年齡、PCOS家族史、孕史、早產史、流產史、孕前糖尿病、孕前高血壓、PCOS病程、輔助生殖、孕期增重比較差異有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。經采用1∶1最近鄰居匹配法,卡鉗值取0.15,以高BMI組作為基準組進行匹配,配對后2組共納入PCOS產婦各182例,2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 匹配前2組基線資料比較[n;百分率(%)]

表2 匹配后2組基線資料比較百分率(%)]

2.2 匹配后2組圍產結局比較 PSM匹配后,高BMI組在GDM、HDCP、甲狀腺功能異常、早產百分率均高于正常BMI組(P<0.05～P<0.01),2組剖宮產、羊水異常、胎膜早破、低體質量兒、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖百分率比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 匹配后2組圍產結局比較[n;百分率(%)]

3 討論

PCOS在生育期女性中的發(fā)病率為5%～10%[7-8],而肥胖是PCOS病人的一個常見臨床特征[9]。本研究在統計500例PCOS產婦的臨床資料時,發(fā)現以BMI≥24 kg/m2的產婦占比為47.20%,這與于婧璐等[10]提到PCOS病人中的肥胖和超重人群占30%～70%結論相符。超重和肥胖本身會對圍產結局產生負面影響[11]。目前有一些研究提到PCOS女性BMI與其圍產結局存在聯系[12-15],但這些研究都是通過簡單的隨機對照和回顧性觀察來判斷BMI對PCOS病人圍產結局的影響風險,存在混雜因素較多,使得這些研究結果在醫(yī)學界的認可度并不高,容易遭受質疑。為了進一步論證BMI對PCOS病人圍產結局影響的可靠性,本研究對不同BMI指數的PCOS病人孕前資料開展PSM分析,盡可能調整潛在的混雜因素,以縮小基線各類暴露因素對研究結果帶來的影響,為BMI影響PCOS圍產結局提供更可靠性和更客觀的證據。PCOS病人因排卵障礙和內分泌系統紊亂因素,其自然妊娠率較低。本研究將PCOS病人以不同BMI進行分組,結果發(fā)現高BMI組在輔助生殖的比例要高于正常BMI組,提示了超重/肥胖的PCOS病人代謝紊亂更為復雜和嚴重,使其自然妊娠率下降。本研究通過PSM法對是否超重/肥胖進行重新匹配,共182對匹配成功,匹配成功后的病人各協變量均衡性基本一致,也可以認為是這些病人隨機進入2組。本研究在對PSM匹配后2組圍產結局進行分析發(fā)現,高BMI組在GDM、HDCP、甲狀腺功能異常、早產方面的發(fā)生率高于正常BMI組。究其原因:PCOS病人普遍存在胰島素抵抗,而對于BMI指數過高的PCOS孕婦而言,其脂肪量過大,體內乳酸、游離脂肪酸等相關代謝產物釋放增多[16],直接影響胰島素效應器官對胰島素轉運和利用,隨著孕周增加,孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素樣物質逐漸增加,使得母體對胰島素的敏感性下降,加重胰島素抵抗的程度,最終發(fā)展為GDM。眾所周知,羊水異常、巨大兒、胎膜早破、新生兒低血糖等均是GDM常見并發(fā)癥[17]。但本文在PSM匹配后的結果顯示,這些并發(fā)癥在正常BMI和高BMI的PCOS女性圍產結局中并無顯著差異,可能與我院產檢過程較規(guī)范的糖尿病宣教及治療有關,在一定程度上降低了PCOS孕婦血糖控制異常而引起的相關并發(fā)癥。高雄激素血癥是PCOS病人的常見病理特征,高雄激素水平可導致血管平滑肌細胞增生,使血管腔變得狹窄,造成血流阻力增加,引起血管內皮損傷,誘發(fā)血壓升高[18]。而PCOS女性BMI指數過高,其血漿中同型半胱氨酸水平較正常BMI要高[19],高表達的同型半胱氨酸會增加血管內皮氧化應激,進而激活凝血因子,使血流速降低,導致胎盤血流量減少,甚至還可能使胎盤發(fā)生缺血、缺氧,最終誘發(fā)HDCP。而肥胖本身是一個長期低度炎癥狀態(tài),脂肪組織除了分泌瘦素外,還可分泌大量的炎性因子,如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α等。這些細胞因子在人甲狀腺細胞中可抑制納-碘通向轉運體mRNA表達和碘攝取活性[20]。當甲狀腺細胞碘含量不足,便可造成甲狀腺功能異常。妊娠期作為特殊生理期,胎兒和母體對碘的需求增加,碘不足同樣也影響著胎兒發(fā)育。以往一直認為PCOS孕婦在早產發(fā)生率方面高于正常孕婦,主要是多數PCOS病人需通過促排卵和輔助生育技術助孕,常見多胎妊娠,造成早產概率上升[21]。但本文在剔除多胎妊娠和調整諸多混雜因素后,仍發(fā)現BMI組早產發(fā)生率較正常BMI組高,可能是肥胖因素導致PCOS孕婦孕期不良合并癥較多,如GDM、HDCP等,從而增加胎兒早產概率。

綜上所述,高BMI的PCOS病人在GDM、HDCP、甲狀腺功能異常及早產的發(fā)生率較高。臨床針對PCOS病人,應從控制體質量方面著手,改善母嬰圍產結局。但本研究樣本僅來自我院,屬單中心研究且樣本數有限,結果可能存在一些偏倚,將在今后加大樣本量并進行多中心研究,進一步增強研究結果的可靠性。