阿加曲班治療超出溶栓時(shí)間窗缺血性腦卒中的臨床研究

唐曉輝,陳南星,劉唐軼赫,肖莉萍,賈賢杰,于 影

缺血性腦卒中是一種由基因或環(huán)境等原因所導(dǎo)致的復(fù)雜性狀疾病,主要表現(xiàn)為腦局部血液循環(huán)障礙,進(jìn)而引發(fā)急性腦功能損傷以及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀[1]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)顯示腦卒中是所有疾病中傷殘調(diào)整壽命年損失的首要原因[2]。當(dāng)前臨床上常用的治療方法包括動(dòng)脈再通和抗血小板治療,其中溶栓是治療急性缺血性腦梗死最有效手段之一。然而,受溶栓時(shí)間窗限制,對(duì)于沒有及時(shí)接受再灌注治療的病人,在卒中發(fā)生后4.5～24 h內(nèi)缺乏治療選擇。部分錯(cuò)過(guò)溶栓最佳治療時(shí)機(jī)的病人即使采取溶栓治療,僅可使閉塞的10%頸內(nèi)動(dòng)脈及25%大腦中動(dòng)脈完全或部分再通,對(duì)病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響[3]。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》,對(duì)于不符合靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物條件的病人推薦口服阿司匹林,特殊情況下可以使用抗凝劑[4]。阿加曲班是一種直接抗凝劑,具有快速、安全、臨床藥效可控的特點(diǎn),可降低出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討阿加曲班對(duì)于超出溶栓時(shí)間窗缺血性腦卒中的病人是否安全有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年8月昆山市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中病人86例,其中男50例,女36例;年齡31～88歲。病人在入院時(shí)均已錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗,且發(fā)病<48 h,排除腦出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重殘疾以及出血傾向及藥物禁忌癥的病人;病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 將病人隨機(jī)分成觀察組40例和對(duì)照組46例,2組病人性別、年齡、腦梗死類型、入院時(shí)凝血功能、血壓、入院時(shí)間、既往高血壓史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。對(duì)照組接受常規(guī)抗血小板(輕型小血管梗死為雙抗阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,大血管梗死僅用單抗阿司匹林)聯(lián)合丁苯酞及活血藥物治療;觀察組接受阿司匹林抗血小板治療的同時(shí)加用阿加曲班,48 h內(nèi)的病人每天注射6支,24 h不間斷給藥,每2支稀釋至200 mL,8 h注入,每天分3次完成,48 h后每天注射2次,每次1支,稀釋100 mL左右,3 h注入,連用5 d,給藥天數(shù)可根據(jù)病人具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)。同時(shí)輔以丁苯酞以及活血藥物治療。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人接受不同治療方式后的神經(jīng)功能缺損、功能性預(yù)后情況。神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià),該量表包含意識(shí)水平、視野、凝視、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言、忽視等11個(gè)方面,總分45分,NIHSS評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。功能性預(yù)后情況采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)價(jià),該量表包含6個(gè)等級(jí),0分:完全無(wú)癥狀;1分:盡管有癥狀,但無(wú)明顯功能障礙,能完成所有日常工作和生活;2分:輕度殘疾,不能完成病前所有活動(dòng),但不需幫助能照料自己的日常事務(wù);3分:中度殘疾,需部分幫助,但能獨(dú)立行走;4分:中重度殘疾,不能獨(dú)立行走,日常生活需別人幫助;5分:重度殘疾,臥床,尿便失禁,日常生活完全依賴他人;6分:死亡。mRS評(píng)分越高,表示日常生活依賴性越大,康復(fù)價(jià)值越低。入院當(dāng)天及出院當(dāng)天均進(jìn)行NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分,且出院1個(gè)月后隨訪時(shí)再次進(jìn)行NIHSS及mRS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人NIHSS評(píng)分比較 2組病人入院當(dāng)天NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組出院當(dāng)天、出院1個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、出院1個(gè)月NIHSS評(píng)分逐漸降低(P<0.05);對(duì)照組入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、出院1個(gè)月NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人NIHSS評(píng)分比較分)

2.2 2組病人mRS評(píng)分比較 2組病人入院當(dāng)天mRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組出院當(dāng)天、出院1個(gè)月mRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組入院當(dāng)天、出院當(dāng)天及出院1個(gè)月mRS評(píng)分逐漸降低(P<0.05);對(duì)照組入院當(dāng)天、出院當(dāng)天及出院1個(gè)月mRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人mRS評(píng)分比較分)

3 討論

缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、病死率及致殘率的特點(diǎn),目前較多研究更傾向于是血栓炎癥性病變,而抗血小板藥物當(dāng)前主要用于早期篩查及預(yù)防性治療[6]。血小板活化導(dǎo)致血栓形成是缺血性腦卒中關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制,故抗血小板干預(yù)在缺血性腦卒中治療中占有重要地位。近年來(lái),隨醫(yī)療水平進(jìn)步,系統(tǒng)溶栓治療雖帶來(lái)一定臨床益處,但由于溶栓時(shí)間窗限制,對(duì)于已超出溶栓時(shí)間窗缺血性腦卒中病人仍難取得理想治療效果,不利于預(yù)后的改善[7-9]。因此,對(duì)于超出溶栓時(shí)間窗缺血性腦卒中病人,臨床亟待尋找一種更為安全、有效的治療方案。

阿加曲班自20世紀(jì)80年代早期開始在國(guó)際上使用,并在各種臨床環(huán)境中進(jìn)行研究,包括心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和腦血栓治療[10-13]。與肝素不同,它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的可逆地抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝作用,獨(dú)立于抗凝血酶Ⅲ,因此也抑制纖維蛋白的形成、因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ以及蛋白質(zhì)和血小板活化[14]。本研究針對(duì)阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療超出溶栓時(shí)間窗病人的臨床效果進(jìn)行了分析,研究結(jié)果顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿加曲班的觀察組出院時(shí)以及出院一個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均低于對(duì)照組,這表明聯(lián)合用藥的病人預(yù)后更好。這與王吉彥等[15]研究結(jié)果相符。CHEN等[11]研究發(fā)現(xiàn)阿加曲班是一種安全有效的治療中度缺血性腦卒中的方法,在急性期的治療效果與大劑量阿司匹林相當(dāng),在缺血性腦卒中初期高劑量阿加曲班可能對(duì)缺血性腦卒中有良好的療效,盡管劑量效應(yīng)似乎有些有限。對(duì)于輕度缺血性腦卒中病人,阿加曲班的療效可能不如大劑量阿司匹林。最近的一項(xiàng)研究[16]對(duì)2 289例動(dòng)脈粥樣硬化血栓性卒中病人進(jìn)行了回顧性分析,結(jié)果顯示觀察組病人出院時(shí)mRS評(píng)分及出血性并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。這表明阿加曲班是安全的,但對(duì)急性動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性卒中的早期預(yù)后沒有明顯的效果。

綜上所述,阿加曲班聯(lián)合阿司匹林對(duì)于錯(cuò)過(guò)溶栓期的缺血性腦卒中病人臨床治療效果顯著,可有效緩解病人腦血栓的形成,降低病人神經(jīng)損傷程度,改善病人的生活質(zhì)量,值得在臨床中推廣。本研究樣本量偏少,隨訪時(shí)間較短,需要擴(kuò)大樣本量,增加隨訪次數(shù),以進(jìn)一步研究證實(shí)。