血清淀粉樣蛋白A、肝素結(jié)合蛋白及降鈣素原在膽道感染并發(fā)膿毒癥病人中的預(yù)測價(jià)值

周子翔,鄭傳明,徐志鵬,宋 琦,王振杰

膽道感染主要由膽道梗阻和膽汁淤滯所導(dǎo)致,是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病,該病癥極易發(fā)生并發(fā)癥,死亡率高。而膽道感染合并膿毒癥則是一種由膽道感染所造成的全身性炎癥疾病,其臨床特點(diǎn)為病情發(fā)展迅速且危重。同時(shí)該類病人常常伴有皮膚蒼白、呼吸異常以及意識(shí)狀態(tài)不清等癥狀,若病人的病情持續(xù)加重且無好轉(zhuǎn),則會(huì)繼發(fā)腦水腫或急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致多器官功能衰竭,對病人的生命健康構(gòu)成極大威脅[1-2]。對膽道感染合并膿毒癥病人給予及時(shí)有效的病情監(jiān)測對評(píng)估其病情進(jìn)展及預(yù)后恢復(fù)均具有重要意義。但血常規(guī)和影像學(xué)等診斷方式在預(yù)測膽道炎癥進(jìn)展方面具有滯后性,而抽取血培養(yǎng)的方式雖然可以診斷膿毒癥,但是其培養(yǎng)時(shí)間較長,臨床上并不適合膽道感染并發(fā)膿毒癥的早期診斷[3]。近年,血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、肝素結(jié)合蛋白(heparin-binding protein,HBP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)均被證實(shí)在細(xì)菌感染中具有顯著診斷參考價(jià)值,可作為膿毒癥病情診斷評(píng)估的重要依據(jù)[4-5]。因此,本研究通過回顧性分析探討SAA、HBP、PCT在膽道感染并發(fā)膿毒癥病人早期預(yù)測中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月至2022年8月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科收治的膽道感染病人117例,根據(jù)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將117例病人分為膽道感染未并發(fā)膿毒癥組(非膿毒癥組)35例和膽道感染并發(fā)膿毒癥組(膿毒癥組)82例,其中,膿毒癥組病人根據(jù)有無休克分為普通膿毒癥組(普通組)55例和膿毒性休克組(休克組)27例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)具有完整的既往治療資料,記錄數(shù)據(jù)清晰;(3)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(4)病人及家屬均知情本次治療方案,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近3個(gè)月內(nèi)接受過免疫性疾病治療;(2)妊娠階段;(3)患有惡性腫瘤;(4)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無法獨(dú)立配合完成研究。另選擇同期來我院體檢的健康人群40名作為對照組。4組受試者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 4組受試者性別和年齡資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)所有病人根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為膽道感染[6];(2)膿毒癥病人均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)膿毒性休克為經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,仍需血管活性藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg,且血清乳酸>2 mmol/L[8]。

1.3 方法 入院24 h內(nèi)使用真空采血管抽取病人肘靜脈3 mL靜脈血,與抗凝劑混合均勻,分離血清,放置-20 ℃冰箱保存待檢。其中SAA采用用酶聯(lián)免疫法檢測,HBP采用雙抗體夾心法檢測,PCT采用電化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行檢測,WBC采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行檢測。試劑盒購于美國RD公司及中翰盛泰生物科技有限公司,具體操作均按照說明書實(shí)施[9-10]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較各組HBP、PCT、WBC、SAA水平及生存結(jié)局;(2)根據(jù)24 h內(nèi)病人相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)分和序貫性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 各組HBP、PCT、SAA和WBC比較 非膿毒癥組和普通組、休克組病人血清HBP、PCT、SAA水平均高于對照組(P<0.05);普通組和休克組病人血清HBP、PCT、SAA水平均高于非膿毒癥組(P<0.05);休克組血清HBP、PCT、SAA水平亦均高于普通組(P<0.05)。各組WBC間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組HBP、PCT、SAA和WBC比較[M(P25,P75)]

2.2 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分與各指標(biāo)相關(guān)性 膿毒癥組病人HBP、PCT、SAA與SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01),WBC與SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分均無明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)(見表3)。

表3 APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分與各指標(biāo)相關(guān)性(r)

2.3 不同結(jié)局膿毒癥組病人相關(guān)指標(biāo)比較 按照膿毒癥組病人28 d生存結(jié)局分為生存組65例和死亡組17例,死亡組病人HBP、PCT、SAA水平和APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組(P<0.01),2組WBC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 不同生存結(jié)局病人相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.4 膿毒癥組病人生存結(jié)局的logistic回歸分析 以膿毒癥病人生存結(jié)局作為因變量(死亡=1,生存=0),各自變量按原值輸入,納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,高水平HBP、PCT、SAA均為膿毒癥病人生存結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表5)。

表5 膿毒癥組病人生存結(jié)局的logistic回歸分析

2.5 HBP、PCT、SAA對膽道感染并發(fā)膿毒癥的診斷價(jià)值 ROC曲線分析顯示, HBP、PCT、WBC、SAA診斷膽道感染并發(fā)膿毒癥AUC分別為0.912、0.914、0.544、0.937,HBP+PCT、HBP+WBC、HBP+SAA、PCT+SAA、WBC+SAA診斷膽道感染并發(fā)膿毒癥AUC分別為0.934、0.912、0.960、0.949、0.935,其中,HBP、SAA和HBP+PCT診斷敏感度較高,PCT、HBP+SAA診斷特異度較高(見表6)。

表6 HBP、PCT、SAA對膽道感染并發(fā)膿毒癥診斷價(jià)值

3 討論

膿毒癥作為臨床常見的一種重癥疾病,通常由各種感染誘發(fā)[11]。急性膽道感染是外科常見的感染性疾病,而急性膽道感染并發(fā)膿毒癥是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。膿毒癥是感染引起的宿主免疫應(yīng)答失調(diào),可導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。近年來對于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及診斷,臨床上已有許多突破性研究[12-13]顯示早期診斷和及時(shí)治療是挽救膿毒癥病人生命的重要手段。

SAA是一種急性時(shí)相蛋白,當(dāng)機(jī)體受感染后可迅速升高,清除病原體后又迅速降低至正常水平,是反映機(jī)體感染情況和炎癥恢復(fù)的靈敏指標(biāo)[14-15]。HBP作為一種炎癥蛋白,當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后,中性粒細(xì)胞活化、聚集于炎癥部位,釋放大量HBP,從而使得HBP水平升高,在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)鍵機(jī)制中占據(jù)重要作用。張芊等[16]研究發(fā)現(xiàn),HBP指標(biāo)對于小兒膿毒癥的早期診斷具有重要意義,可作為早期診斷小兒膿毒癥及膿毒癥休克的重要指標(biāo)。PCT是降鈣素前體蛋白,源于甲狀腺C細(xì)胞,其升高程度與病人感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān),因此,可作為反映膿毒癥嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。有研究[17]顯示,膿毒癥患兒病發(fā)時(shí)PCT水平明顯高于健康兒童,PCT可作為診斷膿毒癥的生物學(xué)指標(biāo),對患兒病情和預(yù)后判斷均有一定的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,對照組、非膿毒癥組、普通組、休克組間HBP、PCT、SAA水平依次升高,且膿毒癥組病人HBP、PCT、SAA水平均與APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分呈明顯正相關(guān)關(guān)系。APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均為評(píng)估膿毒癥休克進(jìn)展及器官功能狀態(tài)的常用量表,在本研究SOFA評(píng)分維度中,相關(guān)性最高的HBP,相關(guān)系數(shù)為0.658,而在APACHE Ⅱ評(píng)分維度中,相關(guān)性最高的也是HBP,相關(guān)系數(shù)為0.606。提示HBP、PCT、SAA指標(biāo)的升高可能反映病人有病情加重風(fēng)險(xiǎn),尤其HBP在臨床診斷膿毒癥、識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克等疾病方面具有一定應(yīng)用價(jià)值。

本研究中ROC曲線分析顯示,HBP、PCT、SAA對膽道感染合并膿毒癥均有一定預(yù)測價(jià)值,三者AUC分別為0.912、0.914、0.937,其中HBP敏感度最高,這與陳爽等[18]研究結(jié)論基本一致。本研究還對HBP、PCT、WBC、SAA聯(lián)合檢測在膿毒癥中的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)HBP+PCT診斷敏感度較高,HBP+SAA診斷特異度較高。姬景輝[19]研究顯示,膿毒癥病人血清PCT、SAA、CRP均呈高表達(dá),三者聯(lián)合診斷可有效提升ICU膿毒癥診斷的準(zhǔn)確度及敏感度。因此,聯(lián)合檢測HBP+PCT或HBP+SAA有利于及時(shí)有效診斷膽道感染并發(fā)膿毒癥,進(jìn)而對其進(jìn)行有效治療,減緩病情,降低病死率。

綜上所述,SAA、HBP、PCT均可用于膽道感染并發(fā)膿毒癥病情診斷,三者相較而言,HBP診斷膽道感染并發(fā)膿毒癥的敏感度較高,聯(lián)合診斷中HBP+PCT的敏感度較高,PCT+SAA特異度較高。本研究仍存在局限性,作為回顧性、單中心、小樣本研究,臨床數(shù)據(jù)可能存在偏倚,后期需要進(jìn)行多中心、大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。