雙源CTA 結(jié)合CTP 對(duì)ACI 患者溶栓治療后預(yù)后的預(yù)測(cè)及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

郝永茂

（安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 安陽(yáng) 455000）

急性腦梗死（ACI）是現(xiàn)階段臨床中常見的缺血性腦血管病，會(huì)造成組織缺血、缺氧誘發(fā)腦組織出現(xiàn)缺血性的壞死，對(duì)患者的生命安全及健康均造成嚴(yán)重威脅。近年來隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，導(dǎo)致我國(guó)ACI 發(fā)病率逐年增加[1]。

研究顯示，發(fā)病6 h 內(nèi)的ACI 患者及時(shí)給予重組織纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓，可促進(jìn)缺血腦組織再灌注，改善患者神經(jīng)功能[2]。目前臨床中在對(duì)急性期腦梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，早期溶栓是最為有效的方案。因此，ACI 的早期診斷對(duì)于及時(shí)有效治療尤為關(guān)鍵。腦梗死患者由于腦部血管狹窄，降低血流量，因而在進(jìn)行檢查時(shí)多可見缺血半暗帶。目前研究多將重點(diǎn)集中于影像學(xué)相關(guān)檢查的精確度提高方面，在患者治療后的隨訪評(píng)價(jià)方面仍鮮有報(bào)道[3]。CT 灌注成像（CTP）以及CT 血管成像（CTA）作為缺血性腦卒中診斷里面較為重要的影像學(xué)手段，其具有方便、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)[4]，但在預(yù)測(cè)患者治療質(zhì)量中的應(yīng)用仍未有明確結(jié)論[6]。故本研究采用雙源CTA 結(jié)合CTP 對(duì)ACI 患者進(jìn)行檢查，分析其溶栓治療的預(yù)后預(yù)測(cè)方面的價(jià)值，并探討影響病人的預(yù)后質(zhì)量相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2021 年1 月至2022 年1 月間收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的ACI 患者77 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱核磁確診腦梗死；發(fā)病時(shí)間＜6 h；美國(guó)的國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥4 分；治療前腦卒中癥狀時(shí)長(zhǎng)超過了30 min 且并沒有明顯的改善；無嚴(yán)重意識(shí)障礙；監(jiān)護(hù)人對(duì)此次試驗(yàn)知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已口服抗凝藥；48 h 內(nèi)實(shí)施了肝素等相關(guān)藥物的治療；腎、肝、心功能存在障礙；具有溶栓等方面的禁忌癥者；影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)出血；主動(dòng)退出或失訪。依照溶栓前行頭顱CTA 和CTP檢查結(jié)果分為四組，A 組（CTP、CTA 全陽(yáng)性），共39例，其中男28例，女11例，年齡（62.38±7.84）歲，發(fā)病至治療時(shí)間（4.03±1.14）h，梗塞部位腦葉31 例、腦干3 例、基底節(jié)區(qū)5 例；B 組（CTP 陰性， CTA 陽(yáng)性），共12 例，其中男8例，女4 例，年齡（63.08±8.15）歲，發(fā)病至治療時(shí)間（4.08±1.08）h，梗塞部位腦葉9 例、腦干1 例、基底節(jié)區(qū)2 例；C 組（CTP 陽(yáng)性，CTA陰性），共22 例，其中男15 例，女7 例，年齡（62.05±8.38）歲，發(fā)病至治療時(shí)間（4.05±1.33）h，梗塞部位腦葉17 例、腦干2 例、基底節(jié)區(qū)3例；D 組（CTP、CTA 全陰性），共4 例，其中男3 例，女1 例，年齡（63.25±9.64）歲，發(fā)病至治療時(shí)間（4.25±1.50）h，1 例基底節(jié)區(qū)、3 例梗塞部位腦葉，各組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

均采用超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用彌散加權(quán)成像序列、液體衰減的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、常規(guī)平掃序列進(jìn)行掃描，所有掃描檢查結(jié)果均有2 名有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和診斷，后使用雙源CT（型號(hào)為SOMATOM Definition，購(gòu)自德國(guó)西門子（中國(guó)）有限公司）對(duì)患者行CTA 和CTP 掃描檢查，且結(jié)果評(píng)估方案同上，若兩人結(jié)果出現(xiàn)矛盾則由兩人共同協(xié)商給出統(tǒng)一意見。

1.2.2 治療方法

均在發(fā)病的 6 h 內(nèi)實(shí)施阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，S20020035）進(jìn)行治療，依照中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[6]中標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行治療，給藥劑量為0.9 mg·kg-1，首針劑量為總劑量的10%，并在10 min 內(nèi)將靜脈推注完成，剩余的劑量在1 h 內(nèi)靜脈泵入完成。

1.2.3 療效評(píng)估方法

治療結(jié)束后24 h 內(nèi)采用NIHSS 量表[7]對(duì)患者治療近期療效進(jìn)行評(píng)估，病情越好，NIHSS 評(píng)分越低。其中患者治療后患者NIHSS 評(píng)分減少4 分及以上則判定為近期療效好，否則記為差。治療結(jié)束3 m 后采用改良Rankin 量表[8]對(duì)患者遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評(píng)估，預(yù)后質(zhì)量越好，mRS 評(píng)分越低，其中患者治療后患者mRS 評(píng)分減少2分及以上則判定為遠(yuǎn)期療效好，否則記為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件包實(shí)施相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用（±SD）表示符合計(jì)量資料，采用%代表計(jì)數(shù)資料，采用方差檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料差異，影響患者遠(yuǎn)期臨床療效的危險(xiǎn)因素采用logistics 回歸模型進(jìn)行分析，以α=0.05 作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各組的臨床療效

A 組NIHSS 評(píng)分減少≥4 分以及mRS 減少≥2 分的比例均明顯高于B 組、C 組、D 組，A組近期療效和遠(yuǎn)期療效均明顯高于其余各組，差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 各組患者臨床療效結(jié)果

2.2 影響患者遠(yuǎn)期臨床療效單因素分析

遠(yuǎn)期臨床療效好組與遠(yuǎn)期臨床療效差組患者伴有糖尿病、伴有高血壓、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、CTA 結(jié)合CTP 分組存明顯差異，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的多因素分析

本組研究結(jié)果顯示，患者伴有糖尿病、伴有高血壓、高齡、發(fā)病至治療時(shí)間間隔長(zhǎng)、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高、CTA 結(jié)合CTP 檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)陰性均為導(dǎo)致患者預(yù)后質(zhì)量差的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見表3。

表3 影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的多因素分析

3 討論

腦梗死作為臨床中常見的腦部組織血液供應(yīng)存在障礙的疾病，會(huì)造成組織缺血、缺氧誘發(fā)腦組織出現(xiàn)缺血性的壞死。腦梗死患者由于腦部血管狹窄，降低血流量，因而在進(jìn)行檢查時(shí)多可見缺血半暗帶，目前臨床中在對(duì)急性期腦梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，早期溶栓是最為有效的方案。CTA 及CTP 陽(yáng)性可自多角度評(píng)估腦缺血狀態(tài)，可更好的為規(guī)范臨床中腦梗死靜脈溶栓治療提供數(shù)據(jù)支撐[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死位置的動(dòng)脈堵塞患者供血區(qū)血流并未被全部阻斷，側(cè)支循環(huán)的存在，可以引起腦缺血中心區(qū)雖供血嚴(yán)重不足并導(dǎo)致腦組織迅速壞死，但病灶區(qū)域的周邊組織血流不足相對(duì)來說比較輕，臨床中常將上述區(qū)域成為缺血半暗帶[10]。本組研究結(jié)果顯示，溶栓前CTA以及CTP 檢查全部是陽(yáng)性患者預(yù)后質(zhì)量明顯高于CTA 及CTP 檢查單陰性或雙陰性患者，與前人研究結(jié)果相似。一般情況下，大多低灌注位置的腦血管出現(xiàn)病變可利用CTA 檢查而發(fā)現(xiàn)。此外有研究顯示，CTP 序列掃描出現(xiàn)灌注成像的差異和腦組織缺血后細(xì)胞的病理性水腫密切相關(guān)。本研究對(duì)影響ACI 患者采用溶栓治療的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，患者伴有糖尿病、伴有高血壓、高齡、發(fā)病至治療時(shí)間間隔長(zhǎng)、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分高、CTA 結(jié)合CTP 檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)陰性均為導(dǎo)致患者預(yù)后質(zhì)量差的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，上述病人因?yàn)闄C(jī)體功能衰退的情況明顯更為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者在發(fā)病后的應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，加劇顱內(nèi)毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的代償性收縮，導(dǎo)致腦代謝和腦功能出現(xiàn)雙重障礙，導(dǎo)致預(yù)后質(zhì)量不佳。溶栓前CTP 及CTA檢查全部是陽(yáng)性可更有效的評(píng)估病變狀態(tài)，評(píng)估患者的腦缺血的嚴(yán)重程度，推測(cè)潛在的水腫的范圍及嚴(yán)重程度，進(jìn)而可為臨床治療提供更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持，可作為預(yù)測(cè)患者的溶栓治療預(yù)后質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果提示，臨床中在對(duì)ACI 患者進(jìn)行溶栓治療前應(yīng)更為密切關(guān)注患者上述指標(biāo)變換情況，及時(shí)高效的調(diào)整治療方案，盡可能降低上述因素給患者治療造成的不良影響，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，雙源CTA 結(jié)合CTP 可更有效的而預(yù)測(cè)ACI 患者溶栓治療的預(yù)后質(zhì)量，且伴有糖尿病或高血壓、高齡、發(fā)病至治療時(shí)間、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分和CTA 結(jié)合CTP 檢測(cè)結(jié)果是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。