“時間-內容-空間”三維度融入式問診教學模式在教學中應用#

姜鮮 章卓 阮玲 朱宏瑋△

（1. 瀘州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學藥學院藥理教研室，四川 瀘州 646000）

培養(yǎng)高素質、高層次人才一直是醫(yī)學教育的重點目標之一，傳統(tǒng)的課堂教學模式已經(jīng)不能滿足培養(yǎng)醫(yī)學人才的要求，不斷探索新的培養(yǎng)模式已經(jīng)成為醫(yī)學教學改革的重要方向。在臨床醫(yī)學教學中，問診是其重要的一個組成部分，是臨床醫(yī)生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。問診水平體現(xiàn)了臨床思維能力，溝通能力，有效信息提煉能力等多種能力[1]。國內對于問診教學很重視，但主要是通過加強考試比如客觀結構化臨床考試（Objective structured clinical examination，OSCE）等手段促進學生掌握相關知識[2]，然而問診能力的培養(yǎng)需要反復的臨床實踐和認知，在目前醫(yī)療教學資源相對不足、醫(yī)患關系環(huán)境不佳、醫(yī)學生本身能力不夠等情況下，醫(yī)學生想通過對患者反復問診提高相應能力存在一定的困難，因此探尋一種合適的問診教學模式以提高學生的醫(yī)患溝通能力與臨床判斷技能顯得尤為重要。本研究通過創(chuàng)新性的設計了“時間-內容-空間”三維度融入式問診模式，以解決以往問診教學中理論不能聯(lián)系實際、基礎與臨床脫節(jié)等問題。

1 方法

1.1 研究對象

隨機選取我校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)三年級下期兩個班學生作為研究對象，每班36 人。將兩個班隨機分為新模式教學組及傳統(tǒng)教學組。兩組學生在三年級上期期末專業(yè)基礎課考試成績無統(tǒng)計學差異；專業(yè)基礎課、生活區(qū)域、學習環(huán)境、管理程度一致。為避免非實驗因素影響，選擇授課教師相同。

1.2 教學方法

新模式教學組采用“時間-內容-空間”三維度融入式模型，時間按照教學時間安排在結束基礎教學后的整個診斷學學習階段。內容選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等十個典型病例講解問診的內容，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等。用具體病情分解現(xiàn)病史七要素：起病情況、病因和誘因、癥狀、病情演變、加重緩解原因、伴隨癥狀、一般情況、診治經(jīng)過等?？臻g是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達到模擬問診環(huán)境，熟悉問診內容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門診環(huán)境相對應，培養(yǎng)標準化病人（Standardized patient，SP）模擬問診，實現(xiàn)全方位實境模擬。經(jīng)過特殊培訓的標準化病人，能夠完全記住所模擬病人的個人資料、病史信息、家庭背景、社會經(jīng)歷等。第二課堂則由學生分為兩組扮演醫(yī)生和患者，在病例中輪換當醫(yī)生和患者，以劇本演出的形式讓學生體會教材中“主訴”、“現(xiàn)病史”等重要內容，初步掌握問診的重要原則和方法，培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通技巧、對患者的人文關懷、倫理意識，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風。

傳統(tǒng)教學組教學模式則以課堂理論學習加臨床見習問診，教學中以教師講授為主，也可通過網(wǎng)上觀看視頻，教學內容和教學時間與新模式教學組一致。

1.3 評價方法

1.3.1 問卷調查

將教學效果制成問卷對學生進行調查，問卷包括課堂氣氛、學生參與度、學生對教學方法認可度、團隊協(xié)作程度、知識掌握程度、問診技能熟練程度、人文關懷體會情況、倫理意識樹立情況、醫(yī)德醫(yī)風認可度、對課程意見建議等十方面進行評價，見表1。

表1 問診教學情況調查表

1.3.2 考試評分

按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標準進行考核，對學生臨床實踐問診技能進行量化評分考核。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行處理，計量資料以均值±標準差（X± SD）表示，兩樣本間比較采用t 檢驗，P＜0.05 代表有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 學生對新模式教學認可度高

共發(fā)放問卷調查表72 張，每組各36 張，收回72 張，有效問卷72 張。問卷調查結果顯示，新模式教學組學生比較認同該教學模式，認為課堂氣氛好占比93.75%，參與問診情況好100%，教學方法非常認可占96.88%，團隊協(xié)作程度好占90.63%，知識掌握程度好占87.50%，問診技能熟練程度好占87.50%，人文關懷體會深刻占90.63%，倫理意識深刻占90.63%，醫(yī)德醫(yī)風非常認可占96.88%。

傳統(tǒng)教學組學生對課程教學認同度相比新模式教學組要低，認為課堂氣氛好占比68.75%，參與問診情況好75.00%，教學方法非常認可占62.50%，團隊協(xié)作程度好占62.50%，知識掌握程度好占62.50%，問診技能熟練程度好占59.38%，人文關懷體會深刻占56.25%，倫理意識深刻占56.25%，醫(yī)德醫(yī)風非常認可占62.50%。兩組同學均全部認同本組教學方法，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組學生對教學的認可度情況

2.2 新模式教學組學生考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組

參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集考核的形式和標準進行考核，同時參考臨床問診過程中學生的問診技能進行量化評分，結果顯示新模式教學組成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P＜0.0001），見表3。

表3 兩組學生考試成績對比（±SD，n=32）

表3 兩組學生考試成績對比（±SD，n=32）

注：與傳統(tǒng)教學組相比，****P＜0.0001。

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3 討論

傳統(tǒng)問診教學主要通過理論授課和臨床問診來培養(yǎng)學生的問診能力，但是較多的學校存在問診理論學時較少、課余時間練習較少、教師對問診的講授比較表淺，缺乏深入講解，紙上談兵的現(xiàn)象，最終導致學生對問診技巧缺乏感性認識、臨床問診技巧薄弱、邏輯條理不清、問診原則掌握不牢、在規(guī)定時間無法獲取真實、全面的臨床資料、與患者溝通不夠順暢等問題[3]。為了讓問診教學在有限的學時下，既能讓學生掌握問診技巧、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)邏輯條理清晰的問診思維，達到高質量的有效問診，我們嘗試建立一較新的種“時間-內容-空間”三維度融入式問診教學方式，將“時間-內容-空間”三維度融入到教學過程中，以解決傳統(tǒng)問診教學中的上述問題。該教學方式涉及問診教學的時間安排、內容設置、空間模擬三個方面，從數(shù)據(jù)可以看出，新模式教學方法得到了普遍認同，同學們學習興趣濃厚，熱情度高，情境模擬環(huán)節(jié)在理論與臨床實踐之間承上啟下的銜接作用，對問診技能掌握較好，獲得了較強的團隊協(xié)作精神和成就感。新模式教學組進行大量模擬訓練后，對患者時能成竹在胸、有的放矢，過程清晰，原則明確。同時對問診技巧掌握良好，對重要知識點掌握較扎實?？偨Y起來，新教學模式具有以下特點：

3.1 豐富了診斷學講授的教學模式

“時間-內容-空間”三維度教學方法在時間、空間以及內容等三個維度上的延伸來豐富課堂教學[4]。時間的安排上兼顧了傳統(tǒng)教學的學時安排，又加入了課堂下的“第二課堂”時間，以第二課堂彌補正課學時的不足，有效拓展了教學外延，保障了充足的教學時間，可充分展開教學內容。內容上以典型病例作為講解問診的內容，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等，對現(xiàn)病史七要素進行了有效地融入，教學方法中采用案例為基礎的教學方法（Case-based learning，CBL）與模擬問診結合，充分發(fā)揮情景模擬教學的優(yōu)勢，通過模擬場景，醫(yī)學生模擬患者、醫(yī)生，在無負擔的情況下進行問診的學習，選擇“消化道潰瘍”、“冠心病” 等典型病例不僅可以通過此次的模擬將患者所患疾病的特征，以及患者患病的病痛進行體驗，讓醫(yī)學生更能了解患者的心理，帶入人文關懷，幫助提高醫(yī)學生今后的醫(yī)患溝通能力，同時通過對醫(yī)生的模擬，更讓我們清楚地知道醫(yī)生問診的關注要點以及自己在學習過程中的不足，通過這樣的模擬不僅可以增加課堂趣味性，調動學生的主觀能動性，更是有助于醫(yī)學生主觀能動性的提高[5-7]?？臻g是采用模擬診室、第二課堂以及網(wǎng)上慕課等手段達到模擬問診環(huán)境，熟悉問診內容的目的。模擬診室做到與醫(yī)院門診環(huán)境相對應，培養(yǎng)SP 模擬問診，實現(xiàn)全方位實境模擬。經(jīng)過特殊培訓的SP 和第二課堂能有效地解決問診中缺乏與真實病人交流、交流時間少的問題，從而提高學生對掌握問診的重要原則和方法的能力，培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通技巧、對患者的人文關懷、倫理意識，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風。

3.2 為診斷學等實踐學科帶來一定變革

傳統(tǒng)的診斷學多數(shù)存在課堂上“單向灌輸式”教學的弊端，雖然有時有模特供教師和醫(yī)學生進行模擬教學，但模擬問診卻很少[8]?！皶r間-內容-空間三維度”融入式問診教學，即教師臨床床旁實踐教學問診輔以案例導向式模擬問診、視頻教學問診、情景模擬式問診、角色扮演式問診等“線上+線下”方式多途徑直觀的使醫(yī)學生了解到問診的全面性以及關鍵之處，從而彌補傳統(tǒng)教學的不足。盡管問診是醫(yī)學生重要的實踐過程，但傳統(tǒng)問診教學存在醫(yī)院進行見習和實習時間有限，病人不愿意配合等情況，這就造成了醫(yī)學生缺乏鍛煉機會，難以在醫(yī)院真實場景下順利進行問診的局面?！皟热?空間維度”融入式問診模式可以實現(xiàn)醫(yī)學生在虛擬環(huán)境中完成和真實環(huán)境一樣的實習，且不受時間、場地和病例的限制，更不會因為意外給病人造成傷害，保護了患者的隱私權，也讓每個學生獲得更多的學習和操作機會。同時還可以準確地為學生做測評，更加真實地完成一個醫(yī)學生從理論走向實踐的過渡，真正為臨床實習打下堅實的基礎。

3.3 有助于踐行建構主義教學觀

“時間-內容-空間三維度”融入式問診教學還原、再現(xiàn)臨床場景，寓教于樂，以實例詮釋概念，使得枯燥抽象的課程變得生動易懂，改善了理論與實踐割裂的現(xiàn)狀，符合建構主義的教學觀[9]。建構主義教學觀認為學生是學習的主體，學習不僅受外界因素的影響，更主要的是受學習者本身的認知方式、行為動機、興趣等影響，利用情境、協(xié)作、交流等學習環(huán)境要素，充分發(fā)揮學生的積極性、主動性以最終完成對知識的意義建構，使得學生的認知行為更深入、高效，豐富了知識的呈現(xiàn)方式和獲取信息的渠道[10]?！皶r間-內容-空間三維度”融入式問診教學讓學生在學習過程中注意力集中，興趣濃厚，發(fā)揮了主觀能動性；教師則有效地引導學生的認知行為進行調節(jié)和控制，提高教學效率，因此有助于踐行“以學生為主體，教師為主導”的建構主義教學觀。

總之，“時間-內容-空間三維度”融入式問診教學有效地改善了傳統(tǒng)問診教學的一些問題，彌補了醫(yī)療資源不足、理論與實踐相割裂的缺陷，踐行建構主義教學觀，讓問診教學符合醫(yī)學實踐教育認知規(guī)律，學生在輕松活潑的過程中掌握了問診技能，收到良好的教學效果，對于保障問診實踐教學質量，培養(yǎng)醫(yī)學生扎實的問診基本功具有重要的現(xiàn)實意義。