經(jīng)不同路徑主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床對(duì)比研究

李曉峰 熊健 臧素華

（1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989 醫(yī)院心胸外科，河南 平頂山 467000；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000）

主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)生在主動(dòng)脈瓣部位，屬于心臟瓣膜疾病，通常由兩種原因造成，第一是先天性，第二則是常年高血壓引起血流對(duì)主動(dòng)脈瓣沖擊，造成老年瓣膜退行性病變，從而造成老年性主動(dòng)脈瓣狹窄。主動(dòng)脈瓣狹窄是僅次于高血壓和冠心病的第三種最常見(jiàn)的心血管疾病，大約有7%的成年人口患有主動(dòng)脈瓣狹窄，在人口迅速老齡化的國(guó)家，這種疾病繼續(xù)增長(zhǎng)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或有禁忌癥而無(wú)法接受傳統(tǒng)的外科開(kāi)胸手術(shù)[2]。臨床對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄目前多采用手術(shù)治療[3]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是新型心血管手術(shù)，其具有多種途徑，主要包括經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖等，因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，在重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者中應(yīng)用廣泛，但術(shù)后存在嚴(yán)重出血、大血管并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，安全性及有效性具有爭(zhēng)議[4]。

基于此，本文旨在分析經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月至2022 年9 月收治的主動(dòng)脈瓣狹窄患者86 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查均符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中有關(guān)主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料無(wú)缺乏；無(wú)手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能異常者；曾做過(guò)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者；有意識(shí)障礙，不能配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（采用經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，42 例）與實(shí)驗(yàn)組（采取經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，44 例）。對(duì)照組男22 例，女20 例；平均年齡74.17±3.23 歲；平均病程10.42±1.37 y。實(shí)驗(yàn)組男23 例，女21 例；平均年齡75.36±3.41 歲；平均病程10.75±1.53 y。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，在左前側(cè)胸部第5 或者第6 肋間隙切開(kāi)微小切口，使用軟組織牽引器使視野充分暴露并使肋骨展開(kāi)最小化。使用穿刺針穿刺心尖，前向插入一根軟導(dǎo)絲，通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣膜，隨后送入尖端柔軟的鞘，并跨越主動(dòng)脈瓣膜放置。在右冠Judkins 導(dǎo)管（德國(guó)諾德泰特，強(qiáng)生公司Cordis）協(xié)助下，將硬指引導(dǎo)絲（馬薩諸塞州內(nèi)蒂克鎮(zhèn)波科公司，Amplatz 加硬導(dǎo)絲）跨越主動(dòng)脈弓，到達(dá)主動(dòng)脈瓣位置，保持固定，輕輕勒緊縫合。

實(shí)驗(yàn)組：采取經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，給予患者全麻，在腹股溝區(qū)的切口處插入導(dǎo)管，引導(dǎo)其通過(guò)股動(dòng)脈一直到心臟。導(dǎo)管就位后，人工心臟瓣膜被插入導(dǎo)管并引導(dǎo)通過(guò)，直到到達(dá)當(dāng)前主動(dòng)脈瓣的位置。將其推過(guò)去并固定在預(yù)定的位置?，F(xiàn)有閥門(mén)仍在原位，但代替閥取代閥門(mén)功能。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及出院時(shí)間等。

1.3.2 心功能指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后2 d 后心功能指標(biāo)：包括左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、B 型腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）。通過(guò)心臟彩超檢查左心室射血分?jǐn)?shù)；分別于兩組患者術(shù)前與術(shù)后2 d 采集靜脈血放置于離心管內(nèi)，使用血型血清學(xué)離心機(jī)HT12MM，以3000 r·min-1的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心10 min 處理，提取血漿放入FIA8000 系列免疫定量分析儀中，自動(dòng)檢測(cè)BNP。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括出血、腦卒中、急性腎損傷等。出血：術(shù)后3 d 內(nèi)，評(píng)估切口位置是否有出血的癥狀，考慮可能為切口愈合不良；腦卒中：采用腦卒中評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，判斷在手術(shù)過(guò)程中是否對(duì)腦血管造成傷害；急性腎損傷：在48 h 內(nèi)患者的肌酐升高的幅度超過(guò)26.5 mmoL·L-1，表示血液灌注不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD），兩兩間使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組患者術(shù)中出血量無(wú)明顯差異（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

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2.2 心功能指標(biāo)

兩組患者術(shù)后2 d LVEF 高于術(shù)前（P＜0.05），BNP 低于術(shù)前（P＜0.05），兩組患者術(shù)后2 d LVEF、BNP 均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、后心功能指標(biāo)水平對(duì)比（±SD）

表2 術(shù)前、后心功能指標(biāo)水平對(duì)比（±SD）

注：同組間術(shù)前術(shù)后比較，#P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)出血現(xiàn)象4 例，腦卒中2 例，急性腎損傷9 例，共發(fā)生15 例并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)出血現(xiàn)象2 例，腦卒中1 例，急性腎損傷3 例，共發(fā)生6 例并發(fā)癥.實(shí)驗(yàn)組（13.63%）并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（35.68%）（P＜0.05）。

3 討論

主動(dòng)脈瓣狹窄是指各種因素致主動(dòng)脈瓣在收縮期不能完全開(kāi)放而造成左心排血受阻的心臟瓣膜病，好發(fā)于65 歲以上的老年人[1]。主動(dòng)脈瓣狹窄可經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，一旦出現(xiàn)則進(jìn)展迅速，典型的癥狀為勞力性呼吸困難、心絞痛和昏厥的三聯(lián)征。

目前多采用手術(shù)治療[6]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)現(xiàn)已發(fā)展成老年主動(dòng)脈瓣狹窄、需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)療法，它不同于傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換方式和途徑，很大程度上降低了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高齡高?；颊呔哂袠O大的優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，兩組術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出院時(shí)間短，其原因在于：經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是從左胸前做小切口，經(jīng)過(guò)心尖處的小孔就可將人工主動(dòng)脈瓣植入人體內(nèi)，所以其手術(shù)入路途徑短，手術(shù)時(shí)間短，出院時(shí)間短。

心功能是指心臟的泵血機(jī)能，心臟即心泵，是推動(dòng)血液循環(huán)的動(dòng)力器官，是處于循環(huán)系統(tǒng)的中心器官，是保證機(jī)體生命活動(dòng)的最主要生理機(jī)能之一，主要包括LVEF、BNP。LVEF 反映心臟的功能狀態(tài)，其與心肌的收縮能力有關(guān)[6]。BNP 是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況，同時(shí)BNP 的水平還可以確定臨床失代償[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)后LVEF 的水平均上升，BNP水平均下降，說(shuō)明兩種手術(shù)均可使心功能得到一定的好轉(zhuǎn)，其原因在于：兩種手術(shù)均擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣狹窄處，使心臟泵血量大大提高，從而改善循壞，使心功能得到好轉(zhuǎn)。筆者還發(fā)現(xiàn)，在本次試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，急性腎損傷率顯著低于對(duì)照組，與金立波[8]學(xué)者的研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為：這兩種手術(shù)均會(huì)給患者腎功能帶來(lái)一定的傷害，但經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)帶來(lái)的傷害更小，更不容易使腎功能發(fā)生損傷。說(shuō)明經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少腎功能損傷，安全性較高。

綜上所述，經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)與經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在主動(dòng)脈狹窄患者中的療效相當(dāng)，但經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高。