宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術治療宮腔粘連對患者月經(jīng)改善及復發(fā)率的影響

劉昌華 謝曉莉 李梅紅

（遂川縣婦幼保健院，江西 吉安 343900）

宮腔粘連（IUA）是指由于妊娠、宮腔感染等因素造成子宮內膜基底層受損，使子宮內膜的膠原纖維過度增生，從而造成宮腔肌壁相互粘連[1]。其多見于育齡期女性，以下腹疼痛、妊娠異常、月經(jīng)量過少或閉經(jīng)等為主要癥狀，對患者的生理健康造成嚴重影響，若不及時診治，甚至會導致不孕[2]。

對宮腔粘連患者進行治療既要幫助其改善腹痛、妊娠異常等癥狀，也要幫助患者恢復子宮的正常形態(tài)，以便促進子宮內膜的再生恢復，從而預防宮腔粘連的復發(fā)。目前臨床上主要通過手術切除粘連組織，而宮腔鏡下行宮腔粘連分離術是最具代表性的治療方式之一，但由于其視野范圍狹小，容易在治療過程中出現(xiàn)分離粘連不徹底，導致術后粘連復發(fā)[3]。而腹腔鏡視野范圍較大，可彌補宮腔鏡視野狹小的缺點，不僅能夠更加全面具體的發(fā)現(xiàn)粘連部位和范圍，還能夠觀察子宮輪廓及子宮漿膜層變化，及時發(fā)現(xiàn)水腫、子宮漿膜下水泡等子宮穿孔先兆表現(xiàn)，若發(fā)生穿孔也可以及時進行處理，在最大程度上降低對子宮的不確定損傷。

本研究基于此，現(xiàn)探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術治療宮腔粘連對患者月經(jīng)改善情況及復發(fā)率的影響，望為臨床治療宮腔粘連提供新的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2020 年1 月~2023 年5 月在我院收治的76 例宮腔粘連患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將76 例患者均分為聯(lián)合組（n=38）和宮腔鏡組（n=38）。

納入標準：（1）符合宮腔粘連的診斷標準[4]；（2）患者為首次患有宮腔粘連；（3）患者性激素水平正常；（4）年齡在20-35 歲之間。排除標準：（1）有腎衰竭、心臟病等其他嚴重疾病者；（2）患有精神分裂癥等精神疾病或具有認知障礙；（3）宮腔鏡或腹腔鏡手術既往史；（4）子宮肌瘤直徑≥3 cm。聯(lián)合組年齡在20-35 歲之間，平均年齡為（25.49±4.21）歲；體重在50-70kg 之間，平均體重為（58.27±3.42）kg；宮腔粘連分級[5]：輕度粘連5 例，中度粘連13 例，重度粘連20例；孕次為0-6次，平均孕次為（3.16±0.78）次。宮腔鏡組年齡在20-35 歲之間，平均年齡為（26.09±4.14）歲；體重在50-70kg 之間，平均體重為（58.31±3.49）kg；宮腔粘連分級：輕度粘連8 例，中度粘連11 例，重度粘連19 例；孕次為0-6 次，平均孕次為（3.09±0.67）次。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，兩組患者及家屬均簽署知情同意書且兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者手術均由同一組醫(yī)師進行，醫(yī)務人員需在術前確認患者月經(jīng)結束3-7 d 內進行手術，術前3 天每天進行1-2 次陰道沖洗?；颊咝g前清潔灌腸，禁飲禁食6 h。兩組患者均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單。

1.2.1 宮腔鏡組行宮腔鏡下宮腔粘連電切術

麻醉后協(xié)助患者取膀胱截石位，使用來自奧林巴斯葦音特和意北公司的宮腔電切鏡附件（注冊證編號：國械注進20153223556），切割電流功率為90w，凝固電流功率為70 W，采用子宮頸擴張器[生產(chǎn)公司：上海醫(yī)療器械（集團）有限公司手術器械廠，注冊證編號：滬食藥監(jiān)械（準）字2013 第1121509 號]將宮頸擴張至10.0號，隨后將宮腔鏡自陰道宮頸置入，觀察宮腔粘連的部位、程度等具體情況，使用90°電切針切開宮腔粘連部位，隨后緩慢分離宮腔粘連，手術中在最大程度上恢復宮腔正常生理狀態(tài)。

1.2.2 聯(lián)合組在腹腔鏡監(jiān)護下進行宮腔鏡下宮腔粘連電切術

全身麻醉后協(xié)助患者取膀胱截石位，在左右下腹分別穿刺2 個5 mm 操作孔，在恥骨上2橫指的部位穿刺1 個5 mm 操作孔，使用氣腹針穿刺臍孔，建立CO2氣腹通道，直至腹內壓達14 mmHg。在通過臍孔置入0°腹腔鏡，隨后行宮腔鏡下宮腔粘連電切術，手術過程同宮腔鏡組。

兩組患者術后均留置泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品（杭州）有限公司提供的一次性球囊導尿管（注冊證編號：浙食藥監(jiān)械（準）字2005 第2660580 號），術后第5 d 取出導尿管。兩組患者在術后的第2 d 開始服用3 mg 戊酸雌二醇（生產(chǎn)公司：華中藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H42021397），2 次·d-1，持續(xù)服用21 d，在服用戊酸雌二醇的第21 d 開始服用地屈孕酮（生產(chǎn)公司：奧銳特藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20233769，規(guī)格：10 mg），10 mg，1 次·d-1。

1.3 觀察指標

1.3.1月經(jīng)改善情況[6]

顯效：治療后月經(jīng)周期及月經(jīng)量恢復正常；有效：治療后月經(jīng)周期及月經(jīng)量有所恢復；無效：治療后月經(jīng)周期仍存在紊亂。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 宮腔粘連情況

使用美國生殖協(xié)會標準[7]進行評分，粘連類型：粘連部位呈薄膜樣（1 分）；粘連部位處于薄膜樣與致密樣之間（2 分）；粘連部位呈致密樣（4 分）。月經(jīng)：正常（0 分）；微量（2 分）；閉經(jīng)（4 分）。粘連范圍：在1/3 以下（1 分）；位于1/3-2/3 之間（2 分）；在2/3 以上（4 分）。

1.3.3 復發(fā)率

統(tǒng)計術后3 m 內再次發(fā)生盆腔粘連的病例數(shù)。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄并統(tǒng)計兩組宮腔粘連患者持續(xù)性下腹痛、子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者月經(jīng)改善情況比較

治療后，聯(lián)合組顯效例數(shù)和總有效率均高于宮腔鏡組，而聯(lián)合組無效例數(shù)則低于宮腔鏡組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者月經(jīng)改善情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者宮腔粘連情況比較

治療前兩組患者AFC 各維度評分相近（P＞0.05），治療后，兩組患者AFC 粘連類型、粘連范圍等維度評分均下降，且聯(lián)合組低于宮腔鏡組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者AFC 評分比較（分，±SD）

表2 2 組患者AFC 評分比較（分，±SD）

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，統(tǒng)計持續(xù)性下腹痛、子宮穿孔、大出血指標，聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率低于宮腔鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者復發(fā)率比較

術后3 m，采用在腹腔鏡監(jiān)護下進行宮腔鏡下宮腔粘連電切術的聯(lián)合組復發(fā)率為5.26%，低于宮腔鏡組的21.05%，χ2=4.156，P=0.042＜0.05。

3 討論

本研究結果顯示，治療后，聯(lián)合組的月經(jīng)改善情況和粘連改善情況均優(yōu)于宮腔鏡組，提示宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術能夠有效治療宮腔粘連，促進月經(jīng)恢復。原因可能為：一方面宮腔鏡下分離宮腔粘連帶，能夠術者直視宮腔粘連的部位，從而有效分離粘連處，而聯(lián)合腹腔鏡后，進一步增加了術者在手術過程的視野清晰度和寬闊度，能夠讓術者在手術全過程中對粘連部位和范圍進行更加全面和細致的觀察，有利于徹底處理宮腔粘連部位和范圍，提高治療效果。另一方面腹腔鏡能夠在宮腔鏡下進行手術時，對手術過程和手術具體步驟進行整體掌控，以便及時發(fā)現(xiàn)和糾正手術錯誤，進而提高手術效果，有效治療宮腔粘連。

同時，由于宮腔粘連會使得患者宮腔變形狹窄，甚至閉鎖，在手術過程中，會導致操作難度較大，視野狹窄，易發(fā)生子宮穿孔。治療后，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于宮腔鏡組，說明宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術治療能夠在一定程度降低盆腔粘連患者發(fā)生子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥可能性，原因為：在腹腔鏡監(jiān)視下進行手術，由于視野較寬闊，能夠清晰可見子宮肌壁透光增強或子宮漿膜起水泡、出血等子宮穿孔先兆，有利于術者及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，進而防止出現(xiàn)子宮穿孔，大出血的并發(fā)癥。

治療后，聯(lián)合組宮腔粘連再次發(fā)生率低于宮腔鏡組，表明宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術能夠降低宮腔粘連復發(fā)率。究其原因為：一方面在腹腔鏡的監(jiān)視下行分離手術，能夠清晰具體的觀察到宮腔粘連部位、范圍，從而使術者在手術過程中將宮腔粘連分離徹底，防止因分離不清造成的再次復發(fā)。另一方面腹腔鏡能夠監(jiān)視宮腔鏡下的分離手術全過程，能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正在手術過程因宮腔鏡視野狹小對子宮內膜造成的二次傷害，進而防止因子宮內膜基底層受損，造成子宮內膜的膠原纖維過度增生，使宮腔肌壁互相粘連，從而最終實現(xiàn)降低宮腔粘連復發(fā)率的目的。

綜上所述，宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術治療能夠有效改善宮腔粘連患者的月經(jīng)情況和粘連情況，降低患者的宮腔粘連復發(fā)率，減少患者發(fā)生子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥的可能性。